Hogyan kezelem röviden: Antikoaguláció elhízott betegeknél

Ebben a hónapban, Tzu-Fei Wang, orvos, és Marc Carrier, MD, MSc, felülvizsgált antikoagulációs stratégiák elhízott, ezért vénás tromboembólia, pitvarfibrilláció és kardiovaszkuláris betegségek kockázatának kitett betegek számára. Az alábbiakban összefoglaljuk megközelítésüket.

Ez az anyag a „Hogyan kezelek elhízott betegeket orális antikoagulánsokkal” című cikkből származik, amelyet a Blood 2020 március 19-i kiadásában publikáltak.

Gyors tények

Az elhízás a VTE, az AF és a szív- és érrendszeri betegségek ismert rizikófaktora.
A bariatrikus műtétet követően kerülni kell a DOAC-k alkalmazását,
további klinikai vizsgálatokig.
A DOAC-k standard VTE-megelőzési dózisa betegesen elhízott és műtét után tromboprofilaxist igénylő betegeknél alkalmazható.
A klinikai vizsgálatokon kívül a DOAC szintet a kórosan elhízott populációban nem szokták ellenőrizni.
A DOAC-k szokásos kezelési dózisai alkalmazhatók VTE-ben vagy AF-ben szenvedő betegeknél, akiknek testtömege meghaladja a 120 kg-ot, vagy a testtömegük meghaladja a 40 kg/m 2 -et, mindaddig, amíg a rendelkezésre álló bizonyítékok tájékozott megbeszélése után közös döntéshozatal folyik

Az elhízás világszerte gyorsan növekszik, 2015 és 2016 között az amerikai, illetve a kanadai felnőttek körében 39,8% -os, illetve 30% -os elterjedéssel számolnak. 2016-ban becslések szerint világszerte több mint 1,9 milliárd felnőtt volt túlsúlyos és több mint 650 millió elhízottak voltak. Az elhízás ismert kockázati tényező az új és visszatérő vénás tromboembólia (VTE), pitvarfibrilláció (AF) és szív- és érrendszeri betegségek szempontjából. Az elhízás és a VTE összekapcsolódásának mechanizmusai közé tartozik a prokoaguláns faktorok megemelkedett plazmaszintje, a vérlemezkék és az endothel diszfunkciója, a hipofibrinolízis, a vénás stasis és a fokozott gyulladás. Ezenkívül a zsírszövet kiválasztja azokat a hormonokat, mint a leptin, rezisztin és különféle citokinek, amelyek szabályozzák a szöveti faktor expresszióját, ami protrombotikus állapotot eredményez. Az elhízás szorosan összefügg az alkoholmentes zsírmáj betegséggel, amely számos protrombotikus faktor megnövekedett szintjéhez, valamint a szív- és érrendszeri betegségek és a VTE megnövekedett gyakoriságához kapcsolódik.

Az elhízás és az AF kapcsolatának magyarázata magában foglalhatja a megnövekedett bal pitvari térfogatot és méretet, valamint a megnövekedett bal kamrai diasztolés diszfunkciót.

Az elhízás az eloszlás térfogatának növelésével és megváltoztatásával befolyásolhatja a gyógyszer farmakokinetikáját
gyógyszer-clearance, valamint egyéb farmakodinamikai hatások. A hagyományos antikoagulánsokat vagy laboratóriumi vizsgálatok alapján adagolják (mint a K-vitamin antagonisták [VKA-k esetében]), vagy tömeg szerint (mint például a heparin vagy az alacsony molekulatömegű heparin [LMWH] esetében). Így amikor a fix dózisú közvetlen orális antikoagulánsok (DOAC-k) az antikoaguláció fő támaszává váltak, sok klinikus aggódott hatékonyságukért és biztonságosságukért elhízott betegeknél, mivel az adagolás nem súlyalapú, és a laboratóriumi monitorozást nem szokták elvégezni.

1. eset: Akut VTE antikoaguláció betegesen elhízott páciensnél

Egy 48 éves férfi új, jobb alsó végtagi fájdalommal és duzzanattal jelentkezett. A Doppler ultrahang akut mélyvénás trombózist (DVT) mutatott a jobb közös comb-, femorális, poplitealis és posterior tibialis vénákban. A beteg nem tapasztalt nemrégiben műtétet, hosszú utazást, immobilizációt vagy traumát. A kórtörténete magában foglalta a kóros elhízást (súly = 140 kg, testtömeg-index [BMI] = 48 kg/m 2), magas vérnyomást, hiperlipidémiát és 2-es típusú cukorbetegséget. A vese működése normális volt, a becsült kreatinin-clearance 90 ml/perc volt a Cockcroft-Gault képlet alapján. Milyen típusú antikoagulánsokat kell ajánlani ennek az egyénnek?

2. eset: Antikoaguláció AF esetén betegesen elhízott páciensnél

Egy magas vérnyomásban és cukorbetegségben szenvedő, 76 éves nőt szívdobogással, kétoldali alsó végtagi duzzanattal és légszomjjal vittek be az ügyeletre. Értékelés után kiderült, hogy az AF új kezdete gyors kamrai sebességgel, valamint pangásos szívelégtelenségben szenved, 35% -os ejekciós frakcióval. Becsült kreatinin-clearance 50 ml/perc volt Cockcroft-Gault képlet alapján. Több orvosi beavatkozást kezdeményeztek, és antikoagulációt javasoltak, mivel a magas CHADS-VASc pontszám 6 volt. Súlya 125 kg, a BMI pedig 41 kg/m 2. Melyik antikoagulánst javasoljuk ennek a betegnek?

2. eset magyarázata: A beteget a stroke megelőzésére naponta kétszer 5 mg apixabannal bocsátották ki, és 6 hónapos nyomon követéskor jól ment trombembóliás események vagy vérzés nélkül. A prospektív AF vizsgálatok utólagos elemzése több mint 2000 AF-ben szenvedő betegnél, akiknek a BMI-je meghaladta a 40 kg/m 2 -et, nem mutatott bizonyítékot a DOKA-k alacsonyabb hatékonyságára vagy biztonságosságára a VKA-khoz képest. Az ARISTOTLE vizsgálatban 982, 120 kg vagy annál nagyobb súlyú beteg között a stroke, a szisztémás embólia és a súlyos vérzés kockázata hasonló volt az apixabant és a VKA-t kapó betegek körében. A 258 140 kg-nál nagyobb súlyú beteg között a kockázat számszerűen magasabb volt, de statisztikailag nem szignifikáns.

3. eset: Antikoaguláció bariatrikus műtét után

Egy 49 éves nőnek 10 nappal a gerincfúziós műtét után mellkasi fájdalom és légszomj jelentkezett, és akut tüdőembólia (PE) volt rá a számítógépes tomográfiás (CT) felvételen. A páciens kórelőzményében kórelőzmény volt, és 5 évvel ezelőtt hüvelyes gasztrektómián esett át. A műtét óta 50 kg-ot fogyott. Jelenlegi súlya 121 kg, BMI-je 39 kg/m 2. Milyen antikoaguláns lehetőséget ajánlana neki?

3. eset megjegyzés: Kevés bizonyíték van a DOAC-k hatékonyságára és biztonságosságára olyan betegeknél, akiket bariatériás műtéten átesett. A különféle bariatrikus műtétek különféle hatásokhoz vezetnek a gyógyszer felszívódásában, a gyomor-bélrendszer megkerülésének helyétől és a DOAC felszívódásának fő helyeitől függően. Mivel a bariatrikus műtétet követően megváltozott a DOAC felszívódása a betegeknél, korlátozott bizonyítékok támasztják alá, hogy ez igaz lehet, valamint a klinikai eredményeket jelentő tanulmányok hiánya ebben a populációban, elkerüljük a DOAC alkalmazását a bariatrikus cukrok után. A VKA használata, ahol a nemzetközi normalizált arány figyelhető, vagy az LMWH, amely elkerüli a gyomor-bélrendszert, továbbra is a mi választott választásunk ebben a populációban. A páciens ebben az esetben megállapodott a warfarin-kezelésben, 3 hónapos antikoagulációt végzett vérzéses események nélkül provokált PE-jére, abbahagyta az antikoagulációt, és 1 év múlva nem volt bizonyítéka a VTE kiújulására.

4. eset: Antikoaguláció, mint VTE profilaxis kórosan elhízott betegeknél

Egy 60 éves férfi teljes csípőprotézist mutat be a jobb térd krónikus osteoarthritisében. A kórtörténete magában foglalja az elhízást 130 kg súlyú és 45 kg/m 2 BMI-vel, magas vérnyomást, hiperlipidémiát és a bal térdprotézis után 3 évvel ezelőtti posztoperatív DVT-t. Ortopéd sebésze ajánlásokat kér a perioperatív tromboprofilaxisra. Milyen rendszert kell alkalmazni?

Jövőbeli irányok

Elhízott, 120 kg alatti testtömegű vagy 40 kg/m 2 alatti BMI-vel rendelkező betegeknél a nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatok adatai megnyugtatóak voltak a DOAC-ok hatékonyságára és biztonságosságára vonatkozóan, és ezeket használjuk, mint nem elhízott felnőtteknél. Mégis, a DOAC alkalmazásának bizonyítékai a kórosan elhízott populációban továbbra is korlátozottak (de halmozódnak), különösen a VTE populációban, és a mai napig nincsenek randomizált, kontrollált vizsgálatok. A jövőbeni vizsgálatoknak a DOAC-k hatékonyságának és biztonságosságának értékelésére kell összpontosítaniuk a betegesen elhízott populációban, különösen a VTE-vel. Különböző DOAC szerek eltérő farmakokinetikai profillal rendelkezhetnek, és egyedileg kell őket megvizsgálni. Elhízott és kórosan elhízott betegeken dedikált vizsgálatokra van szükség ennek a tudásbeli hiányosságnak a felszámolásához és e betegek optimális ellátásának meghatározásához. Addig megalapozott megbeszélést kell folytatni a betegekkel az egyénre szabott döntéshozatal érdekében.