Importált Fenproporex alapú fogyókúrás tabletták Brazíliából: Jelentés két esetről

Pieter A. Cohen

1 Belgyógyászati Klinika, Cambridge Health Alliance, Cambridge, MA USA

2 Harvard Medical School, Boston, MA Amerikai Egyesült Államok

Absztrakt

A tiltott amfetamin alapú anorektikumok tiltott módon kerülnek behozatalra az Egyesült Államokba (USA), de keveset tudunk arról, hogy ezek a fogyókúrás tabletták milyen kárt okoznak az amerikai lakosoknak. Az importált fogyókúrás tablettákat használó 26 éves nő két éven át tartó időszakos mellkasi fájdalmakkal, szívdobogásérzéssel, fejfájással és álmatlansággal járt. A vizelet toxikológiai szűrésével amfetaminokat és benzodiazepineket észleltek. Fenproporexet és klordiazepoxidot detektáltak a tablettáiban. Tünetei megszűntek, miután abbahagyta a diétás tabletták alkalmazását. Egy 38 éves férfi importált fogyókúrás tablettákat használt, amelyeket a munkahelyi vizeletvizsgálata után mutattak be, és amfetamin szempontjából szignifikánsan pozitív volt. Fenproporexet és fluoxetint észleltek a tablettáiban. Ezek az esetek szemléltetik az importált vényköteles tabletták lehetséges káros hatásait, amelyek a fenproporexet benzodiazepinekkel, antidepresszánsokkal, diuretikumokkal, hashajtókkal és más anyagokkal kombinálják. Az orvosok tudatosságának növelése az importált fogyókúrás tabletták használatával javíthatja a tabletták számos káros hatásától szenvedő betegek ellátását.

BEVEZETÉS

Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) betiltotta az amfetamin alapú anorektikumok túlnyomó részét. 1 Az FDA által betiltott étvágycsökkentőket azonban általában a világ számos részén, különösen Dél-Amerikában írják fel. 2 A világon a második leggyakrabban fogyasztott amfetamin alapú anorectikum a fenproporex. 2 A hatékonysági és biztonsági adatok hiánya miatt az FDA soha nem hagyta jóvá a fenproporexet. A fenproporex eredetileg az étvágycsökkentés ösztönzésére szolgál stimuláns hatások nélkül, és azóta kiderült, hogy függőséget okoz. 3 A fenproporex in vivo gyorsan átalakul amfetaminná 4, és ez utóbbi a vizeletben akár 60 órán keresztül is kimutatható a lenyelés után. 5 Az Egyesült Nemzetek Szervezete arra figyelmeztetett, hogy az amfetamin alapú anorektikumok túlzott felírása Dél-Amerikában hozzájárulhat azok nemzetközi elterjedéséhez. 2 Valójában a fenproporex nemzetközi hozzáférhetősége, az internetes értékesítéssel és más tiltott piacokkal kombinálva az Egyesült Államokban terjesztette. 6 - 8

Európában és Dél-Amerikában a nem tesztelt amfetaminokat több vényköteles gyógyszerrel kombinálva potenciálisan veszélyes diétás tablettákat hoztak létre. 9., 10. Az orvosok ezeket a diétás tablettákat írják fel, amelyek gyakran kombinálják a fenproporexot benzodiazepinekkel, szelektív szerotonin újrafelvétel gátlókkal, diuretikumokkal, hashajtókkal, pajzsmirigyhormonokkal és más anyagokkal. 9, 10 Egy tanulmány azt dokumentálta, hogy az alapellátást igénybe vevő fiatal bevándorló brazil nők 18% -a használta ezeket a vegyes fogyókúrás tablettákat, amíg az Egyesült Államokban éltek. 7 Tekintettel az USA-ban való elérhetőségükre, az FDA figyelmeztetést adott ki a fenproporex alapú összetett diétás tabletták használatával kapcsolatban. 6.

Az FDA figyelmeztetése ellenére keveset tudunk arról, hogy ezek a fogyókúrás tabletták milyen kárt okoznak az egyéneknek az Egyesült Államokban. Az Egyesült Államokban a legtöbb szolgáltató nincs tudatában ezeknek a tablettáknak a létezéséről, és csak egy korábban közzétett esettanulmány ismerteti a fenproporex alapú anorektikumok orvosi következményeit az Egyesült Államokban. 8 A következő esettanulmányok további bizonyítékokat szolgáltatnak az importált diétás tabletták által az Egyesült Államok lakosainak jelentett kockázatokról.

ESETJELENTÉSEK

1. beteg

Egy 26 éves nőstény kétéves kórelőzménye többszörös orvoslátogatás volt, különféle megmagyarázhatatlan tünetekkel, például mellkasi fájdalommal, palpitációval, fejfájással, álmatlansággal, émelygéssel és fáradtsággal. Kórtörténete nem volt figyelemre méltó, étkezési rendellenességek vagy szabadidős szerekkel való visszaélés nem volt kórtörténetében. Elvált egyedülálló anya volt.

Bemutató tünetei akkor kezdődtek, amikor Brazíliából elkezdett összetett diétás tablettákat kezdeni a terhességet követő fogyás érdekében. Nem szenvedett szülés utáni depressziótól, és akkor kezdte el alkalmazni a diétás tablettákat, amikor 6 hónapos korában abbahagyta csecsemő lányának szoptatását. Miután lefogyott 30 fontját, egy hónapra abbahagyta a tablettákat, ezalatt a diétás tabletta utáni vágyat tapasztalta, de egyéb tünetei megszűntek. Kezdte visszanyerni a súlyát, és újraindította a fogyókúrás tablettákat; amikor a tünetei kiújultak. A tablettákat egy ismerősétől szerezte meg, és 120 dollárt fizetett három különböző típusú tabletta havi ellátásáért. Utasítást kapott, hogy naponta kétszer vegyen be egy-egy tablettát. A pirulát tartalmazó injekciós üvegeket portugálul látták el, és tartalmazták egy másik személy, egy orvos és egy gyógyszerész nevét, valamint egy regionális gyógyszerészi tanács engedélyszámát.

A fizikális vizsgálat 100/70 Hgmm-es ülővérnyomást és 106 ütés/perc, állóvérnyomás 80/60 Hg-s és 120 löket/perc értéket, testtömeg-index (BMI) 24,7. Fáradtnak és gyengének tűnt, a pulzus tachycardikus volt, szabályos ritmusú, és a vizsga többi része normális volt. A laboratóriumi vizsgálatok eredményei magukban foglalták a leukocitaszámot 11 400/µL (normál 4–10 800/µL) és a vérlemezkéket 422 000/µL (normális 150–400 000/µL). A hemoglobin, a teljes metabolikus panel, a pajzsmirigy-stimuláló hormon, a vasvizsgálatok, a folát és a B12-vitamin normális volt. A vizelet toxikológiai szűrése pozitív volt az amfetaminokra (1000 ng/ml d-metamfetamint használtak a „pozitív” határértékére) és a benzodiazepineket (a 200 ng/ml koncentrációjú oxazepamot használták a „pozitív” határértékére). Elektrokardiogramján sinus tachycardiát tártak fel.

Két hónappal később sikeresen felhagyott a fogyókúrás tabletták használatával; ekkor három hétig tartó depressziós tüneteket tapasztalt, de nem fordult orvoshoz. A tünetei ezt követően megszűntek. Az importált diétás tabletta használatának leállítása után két évvel történő nyomon követéskor nem használt anorectikát, és 30 kg-ot hízott (BMI 30,7). Gázkromatográfiával/tömegspektrometriával végzett pirulanalízisének eredményeit az 1. táblázat tartalmazza .

Asztal 1

A betegek importált tablettáinak elemzésének eredményei

A tabletták leírása Az injekciós üvegeken felsorolt gyógyszerek és a felsorolt mennyiség milligrammban * GC/MS elemzések eredményei †

1. beteg
1. számú kis üveg, fehér	Fenproporex 45	Fenproporex
2. injekciós üveg közepesen fehér és piros	Klordiazepoxid 15	Klordiazepoxid
2. injekciós üveg közepesen fehér és piros	Bromazepam 3	Klordiazepoxid
3. üveg nagy zöld	Fluoxetin 30	Nincs észlelve
	Furoszemid 40
	Cascara 250
	Senna 170
	Epesók 50
	Glükomannán 130
2. beteg
1. számú kis üveg, fehér	Metil-etanol-amin 30	Fenproporex
2. injekciós üveg nagy barna	Fluoxetin 10	Fluoxetin
	Furoszemid 10
	Aszkorbinsav 10
	Boldo 12
	Kálium-klorid 16
	Cascara 178
	Senna 120
	Alumínium-hidroxid 80
	5. klordiazepoxid

A betegek importált tablettáinak gázkromatográfia/tömegspektrometria (GC/MS) elemzésének eredményei. * A gyógyszeres neveket portugál nyelvről fordították le. † Számos felsorolt tabletta komponenst nem lehet kimutatni klinikai laboratóriumunk GC/MS technológiájával

2. beteg

Egy 38 éves férfi azután mutatkozott be, hogy az amfetamin pozitív vizeletvizsgálata után felfüggesztették önkormányzati teherautó-sofőrként. Két héttel azelőtt kezdte el alkalmazni a brazíliai fogyókúrás tablettákat, hogy pozitív eredményt adott volna egy amfetamin-képernyőn. A tablettákat egy ismerősétől szerezte be. A tabletták 110 dollárba kerültek egy hónapra, és utasítást kapott, hogy naponta kétszer vegyen be egy tablettát a két injekciós üveg mindegyikéből. A portugál feliratú injekciós üvegek tartalmazzák egy másik beteg, egy orvos és egy gyógyszerész nevét, valamint a regionális gyógyszerészi tanács engedélyszámát. Amíg a fogyókúrás tablettákat szedte, álmatlanságot és szívdobogást tapasztalt. Két hét alatt 12 font fogyásról számolt be.

Jelentős múltbeli kórtörténete nem volt. Feleségével és két gyermekével élt. Serdülőként megpróbálta az intranazális kokaint, de azóta nem használt tiltott kábítószert. Nem volt hivatalos vagy informális társadalmi kapcsolata az 1. beteggel.

Fizikai vizsga, amelyet két héttel azután hajtottak végre, hogy abbahagyta a diétás tablettákat, 29,5-es BMI-t mutatott, és egyébként nem volt figyelemre méltó. Teljes vérképe, glükóz- és pajzsmirigy-stimuláló hormonja normális volt. Gázkromatográfiával/tömegspektrometriával végzett foglalkozási vizelet-kábítószer-analízise (amelyet két héttel az értékelés előtt végeztek) pozitív volt az amfetaminokra 5393 ng/ml-re, negatív pedig a kannabinoidokra, a kokainra, az opiátokra és a fenciklidin-hidrokloridra. A pozitív vizelet toxikológiai szűrés után azonnal abbahagyta a diétás tabletták alkalmazását. Álmatlansága és szívdobogása megoldódott. Gázkromatográfiával/tömegspektrometriával végzett pirulanalízisének eredményeit az 1. táblázat tartalmazza .

VITA

Ezek az esetek azt mutatják, hogy az amerikai lakosok súlyos egészségügyi és társadalmi következményeket szenvedhetnek az importált vényköteles étrend-tabletták használata miatt. Az 1. betegnek két éven keresztül több orvosi látogatása volt megmagyarázhatatlan mellkasi fájdalom, szívdobogás és egyéb tünetek miatt, amelyek valószínűleg az importált összetett diétás tabletták be nem jelentett használata miatt következtek be. A 2. beteget, az önkormányzati teherautó-sofőrt felfüggesztették munkájából amfetaminnal való visszaélés gyanúja miatt, az importált összetett diétás tabletta használat következtében. Az interneten 11 és más tiltott hálózatokon keresztüli hozzáférhetőség 7 miatt az importált fogyókúrás tabletták használatának egészségügyi és gazdasági következményei széles körben elterjedhetnek az Egyesült Államok egyes közösségei között.

A fenproporex amfetamin-származékát mindkét beteg tablettájában kimutatták. Annak ellenére, hogy a biztonsága aggodalomra ad okot, Brazíliában gyakran 6 fenproporexet írnak fel. 2, 12 Solange Nappo és munkatársai dokumentálták, hogy két brazíliai, összesen 450 000 lakosú városban egy év alatt több mint 10 000 receptet írtak fel a fenproporexre. 12 Ennek ellenére nagyon kevés adat támasztja alá felhasználását. Az 1970-es évek óta csak egy, a súlycsökkentés céljából végzett fenproporex-kontrollos vizsgálatot tettek közzé, amelyben 60 résztvevőt hat hónapon keresztül randomizáltak fenproporex vagy placebo kezelésre, és további egy hónapig követték őket. 13 A placebóra randomizált résztvevők súlyuk 5,3% -át, a fenproporex-nek pedig súlyuk 8,8% -át vesztették, de ezeket az eredményeket korlátozza az a tény, hogy a résztvevők több mint egynegyede elveszett a nyomon követés során. Ezenkívül a fenproporex-et kapó résztvevők nagyobb valószínűséggel számoltak be székrekedésről, ízületi fájdalmakról, álmatlanságról, izzadásról, véraláfutásokról, homályos látásról és remegésről. 13.

Kevés adat áll rendelkezésre a fenproporex fogyás előnyeinek alátámasztására, és használata számos potenciális egészségügyi kockázatot jelent. Mivel ez egy amfetamin-származék, hasonló kockázatokat jelenthet, mint a többi amfetamin-eredetű anorektikum. 1 Ezek közül a legjelentősebbek között szerepelt a pulmonalis hipertónia kitörése, amely az 1960-as években Európában az aminorexre vezethető vissza 14, és az 1990-es években az Egyesült Államokban a fenfluramin/fentermin használatával összefüggő mitrális szelep betegség. 15 Bár a fenproporexra vonatkozó adatok korlátozottak, az esettanulmányok összefüggést írtak le öngyilkossági kísérletekkel, 3 függőséggel, 3, 16 subarachnoidalis vérzéssel 17 és morphea-val. 18 Figyelembe véve a fenproporex használatának ellenőrzésének hiányát, minden bizonnyal lehetséges, hogy jelenleg más életveszélyes események fordulnak elő, de ezeket nem ismerik fel.

A fenproporex alkalmazása káros egészségügyi hatásai mellett negatív gazdasági és jogi következményekkel járhat. A vizelet toxikológiai szűrését számos foglalkozási környezetben alkalmazzák az amfetamin-visszaélések felderítésére. 19 Az amfetamin szűrővizsgálatokat általában pozitívnak tekintik, ha a vizelet amfetamin koncentrációja meghaladja az 1000 nanogramm/milliliter értéket. A kezdeti pozitív szűrés után az 500 nanogramm/milliliter koncentráció meghaladja az ismételt teszt elvégzésének küszöbét. 19 Bár a fogyasztás a fenproporex vizeletürítéséhez vezet, a fenproporexet nem szokásosan alkalmazott klinikai vizeletvizsgálatokkal kimutatni. 4 Mivel azonban a fenproporex in vivo gyorsan átalakul amfetaminná, az amfetamin metabolit kereskedelmi vizelet toxikológiai vizsgálatokkal könnyen kimutatható. 4 A fenproporex alacsony napi 10 mg-os dózisának fogyasztása 3 órán belül amfetamin kimutatásához vezetett a vizeletben, amelynek vizelet csúcsszintje meghaladja a 4000 nanogramm/milliliter értéket. 4 A 2. páciens vizelet amfetaminszintje, több mint 5000 nanogramm/milliliter, összhangban van a publikált irodalommal.

Ez a két beteg fenproporexet fogyasztott egy összetett étrend-pirulában. Brazíliában ezekre az összetett diétás tablettákra vonatkozó recepteket általában a magángyógyászok orvosai szerzik be, akik gyakran elhízás szakértőként forgalmazzák magukat. 20 Vényeket hoznak speciális gyógyszertárakba, a farmácias de manipulação-ba, ahol elkészítik a diétás tablettákat. 21 Ezek a tabletták általában 3-6 vényköteles gyógyszert tartalmaznak, és gyakran tartalmaznak amfetaminokat, benzodiazepineket, antidepresszánsokat, diuretikumokat, pajzsmirigyhormonokat, hashajtókat és más anyagokat. 20, 22 A diétás tablettákban szereplő gyógyszerek egyike sem javallt az elhízás kezelésére az általánosan elfogadott gyakorlati irányelvek szerint. 23, 24

Egy tanulmányban a diétás tabletta használók kétharmada mellékhatásokat tapasztalt, leggyakrabban álmatlanságot, szorongást, szívdobogást, fáradtságot és hányingert/hányást. 7 Az egyesült államokbeli súlyos hasi fájdalmakról szóló esettanulmány mellett Spanyolországból 8 esetjelentés ismertette ezeknek az összetett diétás tablettáknak a hyperthyreosis, 25 hypokalemia, 26 és syncope összefüggését. 26.

További gond, hogy az összetett diétás tabletták nem tartalmazhatják azokat a gyógyszereket, amelyeket a jelentések szerint tartalmaznak. Például az 1. beteg tablettáinak elemzése a 3. injekciós üvegben nem fedte fel a fluoxetint, bár fel volt tüntetve a címkén. Továbbá a 2. beteg 1. injekciós üvegében szerepel a „metil-etanol-amin”, de ehelyett a fenproporex szerepel. Lehetséges, hogy a felsorolt gyógyszerek helyett más anyag is szerepelhet az összetett tablettákban, és ezek a szennyezők életveszélyes következményekkel járhatnak. Bár ezekkel a tablettákkal még nem kell dokumentálni, a fogyókúrás tabletták összetételének hibái veseelégtelenséghez és rákhoz vezetnek. 27.

Ezen esettanulmányok korlátozása az, hogy a betegek palackjain felsorolt anyagok közül sokat, például furoszemidet, brómazepámot és különféle hashajtókat a klinikai laboratórium gázkromatográfiával/tömegspektrometriával nem mutatott volna ki. Bár nem volt lehetséges meghatározni e betegek piruláinak pontos összetevőit, ezek az esetek azt mutatják, hogy a klinikai laboratóriumok képesek kimutatni az importált diétás tablettákban általában szereplő amfetamin, benzodiazepin és szelektív szerotonin újrafelvétel gátló komponenseket.

Míg ezek a vényköteles fogyókúrás tabletták továbbra is elérhetőek, az Egyesült Államok lakói továbbra is egészségügyi és gazdasági következményeket szenvednek használatuk miatt. A klinikusoknak tisztában kell lenniük a Dél-Amerikából behozott fenproporex alapú fogyókúrás tabletták összetételével és veszélyeivel. A súlya miatt aggódó betegek gondozása során az orvosoknak felül kell vizsgálniuk az alternatív fogyás technikáinak alkalmazását, ideértve az importált fogyókúrás tablettákat is. Tekintettel az ezen fogyókúrás tablettákban szereplő gyógyszerek lehetséges káros mellékhatásainak sokféleségére, a fogyást megkísérlő és megmagyarázhatatlan tüneteket tapasztaló betegeket külön meg kell kérdezni az importált fogyókúrás tabletták használatával kapcsolatban.

Köszönetnyilvánítás

Hálásan köszönöm Dr. John Bruschnak az éles szerkesztőségi megjegyzéseit, valamint Jenny Lee-Olsent és Patricia Reddot a szakértői kutatási segítségért.

Összeférhetetlenség Egyik sem.