Krónikus csalánkiütés: indiai kontextus - kihívások és kezelési lehetőségek
1 szaktanácsadó allergológus és immunológus, Allergia és immunológiai osztály, Apollo Gleneagles Kórház, 58 Canal Circular Road, Kolkata, Nyugat-Bengál 700 054, India
2 Gyermek Pulmonológiai Osztály, Vision Care Hospital, Mukundapur, Kolkata West Bengal 700099, India
3 Allergia, immunológia és ízületi gyulladás osztály, Apollo Hospitals International Ltd., Bhat GIDC, Gandhinagar, Ahmedábád, Gujarat 382428, India
4 Dr. Niphadkar's Asthma and Allergy Health Clinic, Hindu Colony Lane No. 1, Dadar (Kelet), Mumbai 400 014, India
5 Tüdőgyógyászati Tanszék, JSS Orvosi Főiskola, JSS Egyetem, Mysore, Karnataka 570 004, India
6 Orvostudományi Intézet, Indraprastha Apollo Kórház, Mathura Road, Jasola Vihar, Újdelhi 110076, India
7 klinikai marketing menedzser, Phadia/IDD, Thermo Fisher Scientific, 7., 10. és 11. egység, Splendor Forum, 3. telek, Disttrict Center, Jasola, Újdelhi 110025, India
Absztrakt
A csalánkiütés gyakori betegség, amely gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt előfordul. A legtöbb esetben nincs specifikus allergiás kiváltó ok, és az urticaria etiológiája idiopátiás és alkalmanként spontán jellegű. Az olyan helytelen tanácsok, mint az ételek (tej, tojás, garnélarák és brinjal) kerülése India egyes részein, általában nem szakosodott szakemberek általánosan elterjedt, és ezeket nem szabad rutinszerűen ajánlani. Fontos, hogy krónikus esetekben olyan fizikai csalánkiütéseket keressenek, mint a nyomásos csalánkiütés, amelyek akár önmagukban, akár más okokkal kombinálva lehetnek. Megállapították, hogy a krónikus urticaria autoimmun okai a betegek jelentős részénél fontos szerepet játszanak. A hosszú hatású, nem szedő antihisztaminok a szokásos dózisoknál nagyobb mértékben biztonságosak és hatékonyak. Az életminőséget ez hátrányosan befolyásolja krónikus tüneti urticariában szenvedő betegeknél, és néhányuk multidiszciplináris kezelést igényelhet.
1.Háttér
A csalánkiütés gyakori állapot, és a krónikus formának általában nincs allergiás kiváltója. A normál dózisnál magasabb, nem nyugtató antihisztaminok hosszan tartó alkalmazása biztonságos és hatékony.
A csalánkiütést viszkető, vörös, emelkedett (wheal) és fellángolt bőrreakciók jellemzik, amelyek általában néhány órán át tartanak (jellemzően 3 mm, mint a negatív kontroll (sóoldat).
A nem paraméteres statisztikai adatokat a GraphPad Prism szoftver 5.04-es verziójával (GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA, USA) használtuk. Fisher pontos tesztjét alkalmazták a CIU, az atka reaktivitási állapota és a légzőszervi tünetekkel (allergiás nátha, asztma) fennálló kapcsolat megismerésére.
Az átlagos (± SD) életkor 33,28 (± 14,97) év volt, amely 23 férfit és 20 nőt tartalmazott. A CIU tüneteinek időtartama 6 hónap és 13 év között volt. Az SPT 24 betegnél (55,8%), a csótány 6-nál (14%), a pollen 8-nál (18,5%), az 5-ös penésznél (11,6%) és a 0-as korpánál (0%) azonnali reakcióképességet mutatott a poratka ellen). Öt beteget poliszenzibilizáltak (poratka, csótány, pollen vagy penész). A CIU-val és atkaallergiával küzdő betegek átlagos (± SD) kora 31,1 (± 14,7) év volt, szemben az atkaallergiával nem rendelkező CIU-betegek 36,1 (± 15,2) évével (nem szignifikáns, 2-farkú)
-teszt 0,2849). A CIU-val rendelkező atka-pozitív betegek között enyhe női túlsúly volt tapasztalható (13 nő, 11 férfi), amely statisztikailag nem volt jelentékeny (
). Ugyanakkor 16 légúti tünetekkel rendelkező CIU-beteg reaktivitása volt poratka, szemben 3 légúti tünetekkel rendelkező, de atka-reaktivitással nem rendelkező CIU-beteggel (nagyon szignifikáns,
Ebből a tanulmányból arra a következtetésre jutunk, hogy a házi poratka reaktivitása a CIU-ban összefügg a légúti allergiával. Ezen allergének elkerülése tehát csekély hatással lesz az urticaria-ra, kivéve néhány olyan esetet, amikor a kontaktusos urticaria a pornak való kitettség alapján állandóan fennáll, de az antihisztamin és az orrspray hatással lesz a náthára, és ösztönözni fogja a beteg folytassa az antihisztaminok alkalmazását, amelyek ellenőrzik a csalánkiütést. Nem ajánlható rutinszerű bőrszúrás vagy specifikus IgE allergia teszt, ha a kórelőzmény felvételénél nem ismertek kiváltó okot. Ismételten néhány nagyon atópiás egyénnél az allergének, mint például a fűpor, penész, állati szőr, házi atkák és a latex súlyosbíthatják a krónikus csalánkiütést, de ez általában nem az urticaria elsődleges oka.
4. mítosz. A betegek nem kaphatnak nagy adag antihisztamin-gyógyszert, és terhesség alatt sem.
Valóság. Szinte minden CIU-beteggel foglalkozó orvos felismeri, hogy az antihisztaminok szokásos vagy ajánlott adagjai hatástalanok ennek a betegségnek a kezelésében. A konszenzusra vonatkozó irányelvek ezt komolyan veszik, és kifejezetten megjegyzik, hogy a nagyobb, akár négyszer nagyobb dózisok is biztonságosak, és tanulmányokban igazolták őket [1–6]. Ez igaz az antihisztaminok minden osztályára, például a dezloratidinre, a levocetirizinre, a fexofenadinra és még a vérlemezke-gátló aktiváló faktor blokkoló rupatadinra is. Az első generációs antihisztaminokat lehetőleg kerülni kell csecsemőknél és gyermekeknél, valamint felnőtteknél, különösen azoknál, akik nehéz gépekkel foglalkoznak, vagy olyan gyakorlott feladatokkal foglalkoznak, mint a vezetés. Legalább két hosszú távú vizsgálat egészséges önkénteseken kimutatta, hogy a fexofenadin napi egyszeri 240 mg-os adagolása évente egy év alatt biztonságos, jól tolerálható, és nem vezet szedációhoz ezen szupraterápiás dózisok mellett [32, 33]. A cetirizinnek és a levocetirizinnek nyugtató hatása van terápiás és szuperterápiás dózisokban, ezért a legjobb, ha a páciensnél ellenőrizzük, hogy a szedáció problémát jelentett-e korábban.
Az EAACI/GA²LEN/EDF/WAO konszenzus irányelvei megemlítik, hogy a loratidin és esetleg a dezloratidin terhesség alatt biztonságos, de a szuperaterápiás adagokat gondosan mérlegelni kell. A fexofenadin HCl termékirodalma (Sanofi, Aventis Pharma Ltd., CDS 5. verzió, 2006. november) nem említi a terhességet mint ellenjavallatot alkalmazásánál, azon kívül, hogy használja, ha az előny meghaladja a lehetséges kockázatokat. A cetirizin, a loratidin és a hidroxi-zin biztonságosnak bizonyult terhesség alatt, nincs különbség a spontán vagy terápiás terhességmegszakításokban, a születési súlyban, a szülés módjában, a terhességi korban és az élveszületések arányában, az újszülött distresszében és a magzat súlyos főbb rendellenességeiben [34, 35].
4. Életminőség
Ma már jól felismerték, hogy a CU-val rendelkező betegek életminősége rossz (QoL) (lásd 1. táblázat, [36–42]). Noha egyes tanulmányok nem foglalkoznak kifejezetten ezzel, a bőrelváltozások megjelenésének „bizonytalansági” tényezője, különösen a társas összejöveteleken vagy a munkahelyen, fontos szerepet játszik a minőségminőség befolyásolásában. A rossz QoL-hez kapcsolódó számos egyéb kérdés magában foglalhatja a terápia költségeit, az antihisztaminok alkalmazásával járó fáradtságot és a társadalmi elszigeteltséget esetlegesen okozó bőrelváltozások elmagyarázásának képtelenségét, beleértve a krónikus állapot kezelésében tapasztalható frusztrációt.
Számos eszköz áll rendelkezésre a QoL károsodásának értékelésére krónikus betegségekben szenvedő betegeknél. A pikkelysömörben szenvedő betegeken végzett QoL-vizsgálatok lehetővé tették az egészségügyi szolgáltatók számára annak megértését, hogy számos olyan területre van szükség, amely figyelmet igényel, azon kívül, hogy egyszerűen több betegséggel kezelik a betegséget. Staubach és munkatársai egy interdiszciplináris interjúban/kérdőíves vizsgálatban 100 CU betegen azt találták, hogy a jelentősen alacsony életminőség (működés és érzelmek) és a pszichiátriai komorbiditás (depresszió, szorongás, szomatoform rendellenességek) ezt még a hivatalos pszichiátriai diagnózis nélküli betegeknél is rontották. [39]. Egy másik, ugyanezen csoport és 100 CU-ban szenvedő beteg hivatalos vizsgálatában, akiket formálisan vizsgáltak pszichiátriai betegségek miatt, a betegek közel felének (48%) volt egy vagy több pszichoszomatikus rendellenessége, amelyek közül a szorongásos rendellenességek voltak túlsúlyban, majd depressziós és szomatoform rendellenességek következtek 42]. Amint a szerzők helyesen megállapították, a CSU-ban szenvedő betegek gyakran szenvednek szorongást, depressziót és szomatoform rendellenességeket, amelyek idővel elválaszthatatlanul összekapcsolódnak a fokozott érzelmi distresszel. A fexofenadinnal kezelt betegeken (180 mg) végzett vizsgálatok szignifikánsan nagyobb javulást mutattak az átlagos bőrgyógyászati életminőségi index (DLQI) összes pontszámában, mint a placebóval kezelt betegeknél. Ezeket nem csak olyan területeken tapasztalták, mint a tünetek és érzések, a mindennapi élet tevékenységei, beleértve a munkakörülmények csökkenését, a szabadidő és a személyes kapcsolatok csökkentését, hanem az Urticaria Activity Score (wheals és pruritis) nagyobb javulása is a placebóval összehasonlítva. Valóban érdekes, hogy bár ez a betegség maga is szorongást okoz, a krónikus csalánkiütést stressz-sérülékeny betegségnek is elismerik, amelyben a pszichés stresszorok kiválthatják vagy fokozhatják a viszketést. Javasoljuk, hogy a hatékony kezelési folyamatoknak figyelembe kell venniük a betegek egy részének pszichológiai tényezõit, és a kezelési rendet az adott beteg igényeihez és körülményeihez kell igazítani [36, 38, 39, 42]. 5. Kezelési lehetőségekA konszenzusos iránymutatások az urticaria kezelését (1) elkerülési intézkedésekbe és (2) nem specifikus és specifikus farmakoterápiába fogadták el. Az elkerülés megközelítés felvázolja az inger vagy ok kiváltását vagy kezelését (például nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer által kiváltott urticaria/angioödéma, fizikai okok, fertőző kiváltó ok kezelése stb.), Amely nem minden esetben lehetséges (pl. CIU) [1–6]. Ennek a „fertőző kiváltó tényezőnek” megfelelően az egyre fontosabb megközelítést figyelembe kell venni Helicobacter pylori indukált gyomorhurut és csalánkiütés, valamint számos jelentés az urticaria hosszan tartó remissziójáról észlelhető a felszámolási terápia után a betegeknél [43–47]. A második megközelítés a hízósejt-mediátor felszabadulásának csökkentése vagy gátlása, és a hízósejt-felszabadulást gátló leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek (nem specifikus megközelítés) a kortikoszteroidok. A kortikoszteroidok folyamatos vagy hosszantartó alkalmazása csalánkiütés kezelésére nem ajánlott, mivel a kockázatok és a hosszú távú mellékhatások felülmúlják az előnyöket. A specifikus kezelési megközelítések nem szétválasztó, hosszú hatású antihisztamin (anti-H1) gyógyszerek, például cetirizin, levocetirizin, loratadin, dezloratadin és fexofenadin alkalmazását jelentik, amelyek antiallergiás és gyulladáscsökkentő hatásokat is nyújtanak, például gátolják a bazofilekből és az árbocból felszabaduló citokineket valamint az eozinofilek kemotaktikus aktivitásának csökkentése. A doxepin, egy triciklikus antidepresszáns, az egyetlen olyan szer, amely blokkolja a H1- és a H2-receptorokat, és hasznos lehet a kiválasztott betegeknél, akiknél a csalánkiütés miatt a depresszió és a szorongás jelentős pszichoszomatikus tüneteket tapasztal. A 2. táblázat tartalmazza az Indiában kapható antihisztamin gyógyszerek listáját (nem átfogó), beleértve azokat a kombinációs készítményeket is, amelyek nem minden beteg számára alkalmasak, bár költséghatékonynak bizonyulhatnak. A bazofil mediátor felszabadulását jelentősen befolyásoló egyéb kezelési lehetőségek közé tartozik a kalcineurin inhibitor ciklosporin A [55–60] és esetenként az ultraibolya terápia [59–62]. Ami a ciklosporin immunszuppresszív terápiáját illeti, egy nemrégiben készült tanulmány azt sugallja, hogy a csalánkiütés története, az urticaria rövidebb időtartama (átlagosan 55,2 hét, szemben a 259,6 hét), és a CU index> 10 () jósolják a ciklosporinra adott kedvező választ [60]. A jövőre nézve a legspecifikusabb és legígéretesebb terápia az anti-IgE terápia, az Omalizumab (Xolair, Novartis) [63–66]. Egy tipikus 150 mg-os adag minden második/negyedik héten vagy 300 mg/hó 4–6 adag esetén akár 15 hónapig is tartós hatékonyságú lehet, a QoL jelentős javulásával [65–67]. Jelentős hátránya a kezeléssel járó magas költség (1-2 szubkután injekció/havi 10 000 USD/év) és annak még ismeretlen mellékhatásai a parazita fertőző betegségek terhe tekintetében Indiában vagy Ázsiában [68–70]. 6. Következtetések1. A krónikus urticaria viszonylag gyakori állapot Indiában, és a legtöbb esetben nincs specifikus allergiás kiváltó oka, és idiopátiás marad. 2. Az autoimmun okok akár 30-40% -kal is összefüggenek. 3. Fontos, hogy krónikus esetekben fizikális csalánkiütéseket keressenek, például nyomási csalánkiütést. 4. Nem szabad rutinszerűen ajánlani az élelmiszerek kerülését az élelmiszerallergia megfelelő vizsgálata nélkül. 5. A hosszú hatású, nem szedő antihisztaminok szükség esetén még a szokásosnál is magasabb dózisok mellett biztonságosak és hatékonyak. 6. Az életminőséget sok krónikus urticariában szenvedő beteg hátrányosan befolyásolja. 7. A pszichológiai stresszorok fontos szerepet játszhatnak ebben a betegségben, és különös figyelmet igényelnek. ÉrdekkonfliktusSujoy Khan, Anirban Maitra, Pravin Hissaria, Sitesh Roy, Mahesh PA, Nalin Nag kijelentették, hogy nincs releváns összeférhetetlenségük. Harpal Singh a Phadia India/IDD Thermo Fisher Scientific orvosi tanácsadója és klinikai marketing menedzsere, az in vitro allergia-diagnosztika ImmunoCAP technológiájának úttörője. KöszönetnyilvánításA cikkben szereplő összes szerző a GGAPI (Group for Guidelines for Allergy Practice in India) része, és hálásak vagyunk a GGAPI többi tanácsadójának a cikkhez nyújtott segítségükért. A GGAPI az indiai társaságok 1860. évi XXI. Törvényének nyilvántartásba vételének utolsó szakaszában van. Hivatkozások
|