Intraabdominális szepszis és tályogok

Dr. Gurvinder Rull, Dr. Hannah Gronow véleménye | Utoljára szerkesztve: 2016. március 11. | Megfelel a beteg szerkesztési irányelveinek

A szakmai referencia cikkeket egészségügyi szakemberek számára tervezték használni. Ezeket az Egyesült Királyság orvosai írják, és kutatási bizonyítékok, az Egyesült Királyság és az Európai irányelvek alapján. Találhatja egyikünket egészségügyi cikkek hasznosabb.

A COVID-19 járvány szinte minden egészségügyi állapotot érintett. Ezek közül a NICE kiadott egy gyors frissítési iránymutatást. Ez az útmutató gyakran változik. Kérlek látogasd https://www.nice.org.uk/covid-19 hogy a NICE adott-e átmeneti útmutatást ennek a feltételnek a kezelésére vonatkozóan, amely eltérhet az alábbiakban megadottaktól.

Intraabdominális szepszis és tályogok

Ebben a cikkben

Bevezetés
A peritonitis hisztopatológiája
Etiológia
Járványtan
Bemutatás
Vizsgálatok
Menedzsment
Prognózis

Bevezetés

Terminológia

Elsődleges peritonitis
Ezt a kifejezést olyan állapotra használják, amelyben a gyulladás nem a másik szervben fellépő patológia eredményeként, hanem magában a hashártyában jelentkezik. Tipikus példa az intraperitoneális dialízisből származó bakteriális fertőzés. A spontán bakteriális peritonitis (SBP) egy olyan speciális állapot, amely krónikus májbetegség miatt másodlagos ascitesben szenved; főleg kórházi betegeknél fordul elő, és tünetmentes járóbetegeknél ritka. [1]

Másodlagos peritonitis
Ez akkor fordul elő, amikor a hashártyával szomszédos kóros folyamat gyulladást okoz. Tipikus példa a viszkusz perforációja.

Lokalizált peritonitis
Ezt a kifejezést akkor használják, ha a gyulladás korlátozott területen van, például a gyulladásos függelék vagy a diverticulum mellett a szakadás előtt.

Generalizált hashártyagyulladás
Mint azt feltételezhetjük, ezt a kifejezést akkor alkalmazzák, amikor a gyulladás széles körben elterjedt - például egy viscus repedése után.

Intraabdominális szepszis
Ez a kifejezés bármely intraabdominális fertőzésre vonatkozik, és magában foglalja mind a lokalizált, mind az generalizált peritonitist.

Tályogok
Ezek a fertőzött folyadék lokalizált gyűjteményei, és lehetnek egyszerűek vagy összetettek (multilokuláltak). A leggyakoribb területek a subhepatikus, a kismedencei és a paracolus ereszcsatornák, de tályogok is kialakulhatnak a kisebb tasakban, a perisplenikus területen, valamint a bél kis hurkai és azok omentuma között.

Felkapott cikkek

A hashártyagyulladás kórszövettana

A hashártyagyulladást alátámasztó kóros folyamat magában foglalja az omentumot (a hasi rendőrt), amely a fertőzés köré fonásával próbálja korlátozni a területet. A szomszédos bél- és fibrinos adhéziók is érintettek. Úgy gondolják, hogy kémiai mechanizmusok, például citokinek és antimikrobiális peptidek felszabadulása is hozzájárulnak a folyamathoz. Ha ez a folyamat kudarcot vall, általános életveszélyes peritonitis lép fel. [2]

Etiológia

Az intraabdominális szepszis és tályogok oka széles. Ilyenek például:

A felső emésztőrendszer (nyelőcső, gyomor és nyombél) - rosszindulatú daganat, trauma, peptikus fekély perforációja, iatrogén (pl. Endoszkópia).
Az alsó gyomor-bél traktus (vastagbél, vakbél, végbél és végbélnyílás) - ischaemiás bél, diverticulitis, sérv, elzáródás, gyulladásos bélbetegség, vakbélgyulladás, trauma.
Máj/epeúti/hasnyálmirigy/lép/vese - kolecisztitisz. rosszindulatú daganat, hasnyálmirigy-gyulladás, endocarditis.
Urogenitális traktus - kismedencei gyulladás, rosszindulatú daganat.

Járványtan

Az előfordulás az októl függ. Kórházban az SBP prevalenciája 10% körüli. [3] A perforált vakbélgyulladásban szenvedő betegek három tanulmányában a posztoperatív tályogképződés előfordulási gyakorisága 20% volt. A vakbélműtéten átesett betegek egy másik tanulmánya a lokalizált és generalizált peritonitis előfordulási gyakoriságát 26,4%, illetve 14,0% volt. [4]

Bemutatás

Tünetek

Tályog
A tünetek nagyon változatosak és a tályog helyétől függenek. A tünetek között szerepelhet láz, fájdalom a has bármely részén, hasmenés vagy ileus. A subphrenikus tályog mellkasi és vállfájdalmat is okozhat. A Psoas izomtályogok szélső fájdalomhoz vezethetnek, amely az ágyékba sugárzik.

Hashártyagyulladás
A fő jellemző a hasi fájdalom. A fertőzés helyétől és a mögöttes patológiától függően ez alattomos, unalmas és eleve rosszul lokalizált lehet, a fertőzés terjedésével fokozatosan rosszabbá és lokalizáltabbá válik. Általánosabb fájdalom alakulhat ki, ha az állapot nem áll fenn. Bizonyos esetekben (pl. Gyomorperforáció) akut generalizált fájdalom a kezdetektől fogva jelen van. Anorexia, hányinger és hányás is előfordulhat.

Jelek

Tályog
A hőmérsékleti diagramot általában „lengőnek” vagy „tüskésnek” (lengő pyrexia) írják le. A rektális vizsgálat során tapintható hasi gyulladásos vagy forró gyengéd tömeg lehet (tipikus a vakbélműtét után). A korai stádiumban a klinikai kép egy olyan betegből állhat, akinek kevés fizikai jele van, különösen, ha a tályog mélyen helyezkedik el.

Hashártyagyulladás
A beteg általában rosszul és szorongva jelenik meg. A kezdeti szakaszban magas láz van jelen, de súlyos hashártyagyulladás esetén hipotermia léphet fel. Tachycardia általában jelen van. A klasszikus hasi jelek a tapintás, az őrzés és a visszapattanás érzékenysége. A gyengédség a patológia területén maximális lesz. A súlyosan beteg betegek merevek lesznek, és térdüket hajlítva fekhetnek a hasfal mozgásának minimalizálása érdekében. A kiszáradás miatt hipotenzívek lehetnek, és szeptikus sokk jeleit mutathatják. A bélhangok hiányozhatnak. A végbélvizsgálat fokozhatja a hasi fájdalmat (tipikusan jobbra, ha a függelék érintett, és elöl, ha kismedencei gyulladás van).

Vizsgálatok

Ezek a feltételezett patológiától függenek, de az alábbiak valószínűleg hozzájárulnak a legtöbb esetben.

FBC - általában leukocytosis van.
U & Es és kreatinin - dehidráció jelen lehet.
LFT-k, amiláz és lipáz - különösen ha hasnyálmirigy-gyulladás gyanúja merül fel.
Vérkultúrák - aerob és anaerob a vérszepszis kizárására.
Peritoneális folyadék - tenyésztéshez és amilázszinthez.
Vizeletvizsgálat - a vese traktus patológiájának kizárására.
Képalkotás - ide tartozhat a hasi röntgen, a függőleges CXR, az ultrahang, a CT szkennelés, az MRI és a kontraszt vizsgálatok.

Menedzsment

Tályog

Kábítószerek
Az antibiotikumokra általában parenterálisan van szükség. A kezelésnek a vér vagy a tályog tenyésztési anyagának eredményein kell alapulnia. Az aerob és az anaerob organizmusokkal egyaránt foglalkozni kell, ezért két szer kombinációjára vagy széles spektrumú antibiotikumra van szükség.

Sebészet
A „lecsepegtetni vagy el nem üríteni” egy olyan kérdés, amely sok éven át tombolt az irodalomban. A kérdésre nagyrészt megválaszolták a perkután elvezetés megjelenését CT vagy ultrahang irányítás alatt. Ez viszonylag alacsony kockázatú és hatékony a betegek többségében. A kudarc általában más bonyolult tényezők miatt következik be, mint például immunhiány (a tályog gyakran tuberkuláris) vagy multilokuláris tályog. [6]

Hashártyagyulladás

Kábítószerek
Az SBP-nek kezdetben egy harmadik generációs cefalosporinra lesz szüksége, a további terápiát a mikrobiológiai tenyésztési eredmények vezérlik. A másodlagos peritonitisben szisztémás antibiotikus terápiát is alkalmaznak, de a betegeknek szintén szükség lehet szervtámogatásra. A legjobb eredmény akkor érhető el, ha az antibiotikumokat korán kezdik el. Valamennyi beteg valószínűleg támogató kezelést igényel intravénás folyadékkal.

Sebészet
Ha lehetséges, a műtét előtt meg kell kísérelni a fertőzés okának azonosítását. A korai szakaszban lehetséges lehet „várni és lássuk” megközelítést alkalmazni (különösen ha hasnyálmirigy-gyulladás gyanúja merül fel); különben a lehetőségek a tályogok lokális perkután elvezetése, nyílt műtét vagy laparoszkópia. A választás a valószínű kórképtől és a beteg klinikai állapotától függ. Sürgősségi feltáró műtétre lesz szükség, ha a beteg gyorsan romlik, még akkor is, ha a kiváltó ok nem található. Nyílt műtét akkor is javallt, ha jelentős bélfeszültség, kiterjedt hasfalfájdalom vagy szervi ödéma jelentkezik. Ilyen körülmények között az elsődleges fasciális zárás feszültség alatt nehéz lehet, és többszervi elégtelenséggel, nekrotizáló hasfal fertőzéssel és megnövekedett mortalitással jár. Első műveletre lehet szükség a vízelvezetéshez és a nekrotikus szövet eltávolításához. Ezután további műveletek következhetnek a tályog teljes eltávolítása érdekében.

A hasnyálmirigy-gyulladással összefüggő peritonitis gyakran intenzív orvosi kezelésre szorul 12-24 órán át, mielőtt bármilyen műtéti eljárást fontolgatnának. Előnyös a műtéti eltávolítás és az ismételt feltárás, és kerülni kell a perkután megközelítést, hacsak a hasnyálmirigy körül meghatározott folyadékgyűjtések nem igényelnek elvezetést stabil betegeknél.

Prognózis

Tályog

A prognózis jelentősen javult a CT-vizsgálat alatti vízelvezetés megjelenésével. A halálok általában az alapbetegség folyamatának vagy a fertőzés gyanútlan gyulladásainak következményei. A kedvezőtlen klinikai eredmények kockázati tényezői közé tartozik az idősebb kor és a többszörös műtéti beavatkozások szükségessége.

Hashártyagyulladás

A cirrhotikus betegeknél az SBP fő prognosztikai tényezője a veseműködési zavar. Egy tanulmány szerint a veseműködési zavarban szenvedő betegek halálozási aránya 67% volt, szemben a normál vesefunkciót fenntartó betegek csupán 11% -ával. [7]

Különböző pontrendszereket használtak a peritonitis prognózisának előrejelzésére, amelyek többsége a beteg szisztémás jeleire és a szervi elégtelenség mértékére támaszkodik, ha van ilyen. Az egyik leggyakrabban használt akut élettani és krónikus egészségértékelés II (APACHE II) pontozási rendszer. [8]

Egy tanulmány megállapította, hogy a másodlagos peritonitis prognózisa inkább a peritonealis folyadékban található organizmusokkal, mint a peritonitis okával függ össze. Így, míg a postoperatív peritonitisben szenvedő betegek és a közösség által szerzett peritonitisben szenvedő betegek között nem volt különbség a sokk és a kimenetel között, az enterococcusok és a peritonealis folyadékban lévő élesztő rosszabb eredménnyel járt. A peritonitis epeúti eredete a halálozás független kockázati tényezője volt. [9]