Irányelv betartása a tünetekkel járó urolithiasis kezelésében gyermekek és serdülők számára Németország délnyugati részén

Absztrakt

Háttér

A németországi urolithiasis esetek körülbelül 1% -a gyermekeket érint. Az interdiszciplináris csoportok nemzeti és nemzetközi irányelvekben állapodtak meg a gyermekek számára a megfelelő kezelési utak ajánlására. Ezen retrospektív és előzetes tanulmány célja annak elemzése, hogy megvalósítható-e a délnyugat-németországi gyermekkori kőbetegségre vonatkozó jelenlegi irányelvek betartása.

Mód

2014 és 2017 között 24 gyermeket és serdülőt (kilenc nő, 15 férfi, medián életkor 9,7 év) kezeltek tüneti urolithiasis miatt intézményeinkben. Visszamenőlegesen gyűjtöttük a klinikai és operatív tanfolyamokat. A klinikai útvonalakat összehasonlították az EAU 2014 korábbi iránymutatási ajánlásaival és a német S2k 2015 útmutatóval.

Eredmények

A 24 betegből 17-et irányadó ajánlások szerint kezeltek (71%). A be nem tartás két esetben a szülői döntéseken, öt esetben pedig technikai/orvosi szempontokon alapult. 11 gyermeknél (45,8%) másodlagos vagy kiegészítő kezelésre volt szükség, a hét nem adherensen kezelt hárman (43%) és a 17 ragaszkodóan kezelt gyermek közül nyolcban (47%).

Következtetés

Úgy tűnik, hogy a napi kezelési módszerünk jól megfelel a gyermekgyógyászati kőre vonatkozó jelenlegi irányelveknek. Mindazonáltal az irányelvek be nem tartása mellett történő döntéshozatal hangsúlyozza erősségüket és korlátaikat, mivel a gyermekek speciális klinikai helyzetei egyedi kezelési tervet igényelhetnek, mivel előre nem látható állapotok fordulhatnak elő.

Háttér

Mód

Ez a tanulmány visszamenőlegesen vizsgálta 24 egymást követő, 2014 és 2017 között az Ulmi Egyetemi Kórházban és a Stuttgarti Katharinen Kórházban diagnosztizált és klinikailag felmért gyermek és klinikai feljegyzéseket. Mivel vizsgálatunk középpontjában a megvalósított kezelési terv és a lehetséges másodlagos iránymutatások betartása állt. beavatkozások és szövődmények, egyetlen beteget sem zártak ki. Az anonimizált betegfájlokat standardizált módon elemeztük, és epidemiológiai adatokat gyűjtöttünk össze, mint például életkor, nem, társbetegségek és a következő klinikai lefolyás. Az összes érintett beteget legalább kőmentes állapotig követték az eljárásaink eredményeként. A kis betegpopuláció miatt a statisztikai elemzés főként leíró módszereket alkalmazott, ideértve a számlálást, az átlagokat és a tartományokat. Fisher pontos tesztjét és a t-próbát alkalmazták a másodlagos eljárások arányának különbségeinek kiszámításához az iránymutatáshoz ragaszkodó és az iránymutatás nélküli adherens esetek különböző csoportjaiban. A statisztikai szignifikanciát a o

Eredmények

A betegcsoport 15 férfi és 9 nőbetegből állt, akiknek medián életkora 9,7 év volt, 3 hónaptól 18 évig terjedt (1. táblázat). A Gyermek Urológiai és Nefrológiai Osztályon végzett nyomon követés középértéke 1,6 év volt, 3 hónaptól 3 évig terjedt. Az utánkövetési időszak alatt öt gyermek betöltötte a 18. életévét. Közülük kettőt felnőttként elveszítettek a nyomon követés során; a másik hármat rendszeresen látták felnőtt urológusaik. Összesen 24 gyermekből négy volt metabolikus betegségben. Két gyermeknél cystinuriát diagnosztizáltak, egy másiknál II-es típusú primer hiperoxaluriát, egyet pedig húgysavkövekkel azonosítottak.

Diagnosztikai eljárások

Mind a 24 gyermek ultrahang képalkotást kapott az első bemutatón és minden egymást követő utánkövetési helyzetben. 24 gyermek közül öt, minden esetben 14 évnél idősebb gyermekek (medián 16,4 év), első előadásukkor alacsony dózisú CT-vizsgálatot kaptak a kő lokalizációjának további tisztázása érdekében. A kő méretét, helyét és sűrűségét (1. táblázat), valamint a hidronephrosis mértékét gyűjtöttük össze.

Konzervatív vezetés

Nyolc gyermeket (öt férfi, három nő, medián életkor 14,75 év) konzervatív módon kezeltek. Közülük öten különálló orvosi kiutasítási terápiát (MET) kaptak az alfa-blokkoló tamsulozinnal, ibuprofennel vagy metamizollal kombinálva. Két betegben csak ibuprofent vagy metamizolt alkalmaztak. A nem műtéttel kezelt betegek közül ötnél distalis ureter kövek voltak (medián méret 4 mm, min. 2 mm, max. 7 mm). Két férfi gyermeknél proximális ureterkövek voltak (4 és 5 mm nagyságú). Hat esetben a kövek spontán átjutottak, anélkül, hogy kiegészítő vagy másodlagos kezelésre lett volna szükség. Egy 5 mm-es proximális ureterakővel rendelkező fiúnak primer ureterorenoszkópiára (URS) volt szüksége a kő teljes kivonásához, miután nem sikerült spontán átadni. Egy 10 éves, korábban diagnosztizált húgysavköves férfibeteg kemolitolízissel kezelhető 11 mm-es alsó kálix kőjére. Ennek ellenére később szüksége volt egy dupla-J ureteral stent (DJ) behelyezésre, hogy az összes kőtöredéket sikeresen át tudja adni 4 hónap alatt.

Lökéshullám-litotripszia (SWL)

A leggyakoribb invazív kezelési módszer a lökéshullám-litotripszia (SWL) volt, ultrahang beállítással. Az SWL-t a teljes csoport egyharmadára alkalmazták (n = 10) (1. táblázat). Ezen esetek közül hatban (három férfi, három nő) egyetlen, 8-18 mm méretű (medián 14,3 mm) vesemedencei követ kezeltünk. Mind a hat gyermeknek másodlagos operatív beavatkozásra volt szüksége. Közülük négynek (medián kőméret 13,25 mm) volt egy további SWL-munkamenetük, és további kettőnek nagyobb kövekkel (középső kőmérete 16,5 mm) volt egy másodlagos SWL-je és egy további URS-je ezután. Az egyik cystinuriás lány három 4-5 mm-es vesemedencével és alsó kálix kövekkel jelentkezett. Két SWL-foglalkozásra volt szüksége a kőmentes állapot eléréséhez. Egy hétéves nőstényt, 10 mm-es alsó kálix kővel, és két ureterás kövekkel rendelkező férfit (17 éves, 3 mm-es proximális és 15 éves, 6 mm-es disztális kővel) sikeresen kezeltek egy SWL-kezeléssel.

Endourológiai kezelés

Az endourológiai kezelést elsődleges megközelítésként öt gyermek számára tervezték (négy férfit 6, 2, 0,25 és 6 éves korban, és egy nőt 14 éves korban). Egyikük, egy 6 éves fiú, 8 mm-es disztális ureterakővel, sikeres primer URS-vel rendelkezett, előzetes stentelés nélkül. A másik négy gyermeknek ureteres stentre volt szüksége az URS kezelés előtt. Egy 5 mm-es disztális ureterakővel rendelkező nősténynél ureteres stentet illesztettek be a vese fornix szakadása után, később félig merev ureteroszkópiát végeztek. A rugalmas intrarenalis URS-re való felkészülésként három másik gyermeket, minden férfit előzetesen stenteltek: egy beteget két kövével, az alsó és a középső kálixban helyeztek el, mindegyik 6 mm nagyságú, egy másik pedig egy 8 mm-es alsó kálix kővel. duplikált rendszer és egy páciens 9 mm-es jobb alsó kálix kővel. Az utolsó páciensnél 20 mm vastag szájkő volt a kontralaterális rosszul működő bal vesében (kezdetben 11% -os részfunkció), amelyet nyílt műtéti pyelolithotomiával kezeltek a szülői kívánság szerint. Szüksége volt SWL-re a jobb vese maradékkövein, míg a bal veséje nem mutatott semmilyen funkciót a sikeres kőterápia után.

Nyílt kőterápia

A 24 gyermek közül kettőt primer nyitott műtéti technikával kezeltek. A fent említett fiú mellett egy 3 éves férfi sikeres nyitott-műtéti pyelolithotomián és UPJ-rekonstrukción esett át egy 20 mm-es struvit staghorn calculuson a bal vesében, egyidejű ureteropelvicus csatlakozási obstrukció miatt.

Irányelv betartása

Összefoglalva, 11 gyermeknek másodlagos vagy kiegészítő kezelésre volt szüksége (1. táblázat). A kiegészítő eljárások aránya majdnem hasonló volt a megfelelően kezelt iránymutatásban (17-ből nyolc) és a nem-megfelelően kezelt gyermekben (hétből három). Az SWL, mint elsődleges kezelési módszer, 8 egymást követő beavatkozást eredményezett (hét iránymutatást megfelelően és egy irányelvet nem megfelelően tapasztaltak). Ezek közül 4-nek egyetlen további SWL-munkamenetre volt szüksége ahhoz, hogy kőmentessé váljon. A csoport további négy gyermekének még két SWL-foglalkozásra vagy további URS-re volt szüksége. Az elsődleges és a másodlagos kezelés során csak egy szövődményt dokumentáltak. Ez I. fokú szövődmény volt a Clavien és a Dindo osztályozás szerint; egy három hónapos fiú műtét után lázas volt, és URS-kezelés után lázcsillapító kezelésre szorult; húgyúti fertőzést vagy a vese dilatációját nem észlelték.

Vita

24 betegünk közül öten végeztek alacsony dózisú CT-vizsgálatot, ezáltal létrehozva a megfelelő köveik HU értékeit. Ezen betegek közül négyet iránymutatások szerint kezeltek. Ebben az előzetes tanulmányban úgy tűnt, hogy a kőfigurák és különösen azok összetétele nem befolyásolja a választott kezelési utakat. Meg kell említeni, hogy a kőelemzés csak a betegek bevonásának kis hányadában volt lehetséges. Tehát e tekintetben további vizsgálatok szükségesek egy nagyobb kohorszban.

A sebészek tapasztalatait illetően mindkét intézmény rendszeresen kezel nagy mennyiségű felnőtt kőbeteget. 2017-ben Stuttgartban 171 ureterorenoszkópiát (URS), 40 perkután kezelést (PCNL) és 101 sokkhullámú litotripsziát (SWL) végeztek, Ulmban 283 URS, 48 PCNL és 143 SWL. Az irodalomban [8] kimutatható volt, hogy a retrográd intrarenalis műtét, amelyet egy felnőtt felnőtt sebész végzett gyermekpopulációban, biztonságos megoldás. Mivel a gyermekkori kőesetek ritkák, de szakértőink évente nagy mennyiségű felnőtt beteget kezelnek, mindkét központban megfelelő szakértelemmel minden lehetséges kezelési lehetőséget fel lehetne ajánlani. Mindazonáltal ragaszkodunk a gyermekgyógyászati betegek interdiszciplináris kezeléséhez egy gyermekosztályon, ha szükséges, és a gyermek nephrológusaival együtt.

A rendelkezésre álló szakirodalom áttekintése kevés dokumentumot mutatott ki, amelyek az iránymutatásnak megfelelő klinikai megközelítések mértékét vizsgálták kőbetegekben, különös tekintettel a gyermekgyógyászati betegekre.

Következtetés

A ritka szisztematikus szakirodalom miatt a kőbetegségre vonatkozó gyermekgyógyászati irányelvek főként szerkesztői szisztematikus szakirodalmi áttekintésen alapulnak, az útmutató szerzőinek személyes tapasztalataival összefoglalva. Ezért ezek a klinikailag levezetett irányelvek nem feltétlenül fedik le kellően a napi gyermeki urológiai rutinmunka minden szempontját. Ennek ellenére a jelenlegi 2015. évi német s2k-irányelvek és a gyermekgyógyászati urolithiasisra vonatkozó 2014. évi EAU-irányelvek a délnyugat-németországi két intézményben a kiválasztatlan gyermekgyógyászati esetek több mint 70% -ában megegyeztek. Az irányelvek be nem tartásának esetei általában mutatják az orvosi irányelvek erősségét, de gyengeségét és korlátait is. Sem az irányelv szerint, sem a nem megfelelően kezelt gyermekeknél nem volt szükség másodlagos vagy kiegészítő kezelésre. A 30% -os eltérési arány azonban azt mutatja, hogy az egyes klinikai állapotokhoz szükség lehet egyénre szabott terápiás megközelítésre is, különösen gyermekgyógyászati betegek esetében.

Az adatok és anyagok rendelkezésre állása

A jelenlegi vizsgálat során felhasznált és/vagy elemzett adatkészletek ésszerű kérésre a megfelelő szerzőtől elérhetőek.