Anesztézia kulcs

A leggyorsabb érzéstelenítés, intenzív kezelés és sürgősségi orvosi betekintő motor

  • itthon
  • Belépés
  • Regisztráció
  • Kategóriák
    • ÉRZÉSTELENÍTÉS
    • KRITIKUS ÁPOLÁS
    • Sürgősségi gyógyszer
    • TÁBORNOK
    • Fájdalmas gyógyszer
  • További hivatkozások
    • Hasi kulcs
    • Anesztézia kulcs
    • Alapvető orvosi kulcs
    • Fül-orr-gégészet és szemészet
    • Mozgásszervi kulcs
    • Neupsy Key
    • Key nővér
    • Szülészet, nőgyógyászat és gyermekgyógyászat
    • Onkológia és hematológia
    • Plasztikai sebészet és bőrgyógyászat
    • Klinikai fogászat
    • Radiológiai kulcs
    • Mellkasi kulcs
    • Állatorvoslás
  • Ról ről
  • Arany tagság
  • Kapcsolatba lépni
Menü

html xmlns = ”http://www.w3.org/1999/xhtml” xmlns: mml = ”http://www.w3.org/1998/Math/MathML” xmlns: epub = ”http: // www. idpf.org/2007/ops ”>

lehetséges

Egy 47 éves férfi a jobb oldali ulnaris nyílt redukcióját mutatja be. Orvosi története magában foglalja a kóros elhízást (BMI 58), az obstruktív alvási apnoét (OSA), a magas vérnyomást és a cukorbetegséget. Este 10 cmH 2 O nazális folyamatos pozitív légúti nyomást (CPAP) használ.

1. Fedezze fel az elhízás alkategóriáit.

2. Beszélje meg a kórosan elhízott páciens fiziológiai változásait.

3. Tekintse át a szuper kórosan elhízott beteggel kapcsolatos aggályokat.

4. Ismertesse a morbid elhízott betegek lehetséges érzéstelenítési lehetőségeit!.

5. Jelenítse meg a kóros elhízással járó lehetséges érzéstelenítési eljárási nehézségeket.

6. Fogalmazza meg a beteg OSA-kórtörténetével kapcsolatos aggályokat.

7. Beszélje meg a posztoperatív opioid-fogyasztás minimalizálásának módjait.

A felnőttek tömegének leggyakoribb számszerűsítése a testtömeg-index (BMI), amelyet úgy határoznak meg, hogy a kilogrammban kifejezett súlyt elosztjuk a négyzetméterben kifejezett magassággal. Az elhízást a BMI> 30 kg/m 2, a kórosan elhízott pedig a> 40 kg/m 2 BMI határozza meg [1] (13.1. Táblázat).

Az Egészségügyi Világszervezet felnőttkori túlsúly és elhízás nemzetközi osztályozása a BMI szerint [1].








Osztályozás
BMI (kg/m 2)





















Normál tartomány 18,5–24,99
Túlsúly > 25
Elhízás 25–29,99
Elhízott > 30
Elhízott I. osztály 30–34,99
Elhízott osztály II 35–39,99
Elhízott III. Osztály (kórosan elhízott) > 40

Az orvosi szakirodalom további alkategóriákat ad meg [2]:

Szuper elhízott: 50–59,9 kg/m 2

Szuper-szuper elhízott: 60–69,9 kg/m 2

Hyper-elhízott:> 70 kg/m 2

Az elhízás a zsíreloszlás szerint is osztályozható, amely információt nyújt a perioperatív kockázatról. A betegeket a perifériás vagy a központi elhízás kategóriájába sorolják, derék-csípő arányuk alapján. A férfiaknál 1,0-nél nagyobb, a nőknél 0,85-nél nagyobb arány központi elhízásra és fokozott kockázatra utal [2].

Légzőszervi

A betegesen elhízott alanyok gyakran korlátozó tüdőbetegségben szenvednek. Ezt a csökkent tüdőmennyiség jellemzi, beleértve a csökkent funkcionális maradvány kapacitást (FRC), az expirális tartalék térfogatot (ERV), a létfontosságú kapacitást, a teljes tüdő kapacitást és a maradék térfogatot. Különösen az FRC és az ERV exponenciálisan csökken a BMI növekedésével [3]. A további alveoláris összeomlás a tüdőbázisok csökkent szellőzéséhez, a ventiláció és a perfúzió közötti nagyobb eltéréshez és a jobb-bal oldali tolatáshoz vezet [4]. Ezek csökkent artériás oxigénellátást és megnövekedett alveoláris-artériás oxigén parciális nyomáskülönbségeket eredményeznek.

A csökkent légzési megfelelés és a megnövekedett légzési ellenállás kombinációja növeli a légzés munkáját. A teljes légzési ellenállás megnő a légúti kaliber csökkenése és a megnövekedett légúti ellenállás miatt. Ez inkább a tüdőmennyiség csökkenésének tudható be, mintsem a légutak elzáródásának [5]. A megnövekedett pulmonális vérmennyiség és a függő légutak bezáródása tovább csökkenti a légzési megfelelést [6]. Következésképpen a kórosan elhízott betegek a test teljes oxigénjének jelentős százalékát használják fel légzésre, fokozott metabolikus aktivitásuk és fokozott szén-dioxid-termelésük [4].

Kardiovaszkuláris

Az elhízás olyan kardiovaszkuláris változásokkal jár, amelyek hajlamosak a magas vérnyomásra, az iszkémiás szívműködésre és a szívelégtelenségre. A szisztémás véráramlás és a szívteljesítmény a teljes zsírtömeg mellett növekszik, hogy a zsírfelesleg perfúziója fennmaradjon [7]. A teljes perifériás vaszkuláris ellenállás csökken, hogy kompenzálja a vér térfogatának, a stroke mennyiségének és a szívteljesítmény növekedését. A hiperinsulinémia, a szimpatikus rendszer aktiválása és a nátrium-visszatartás azonban tovább hozzájárulhat a vérnyomás emelkedéséhez [4].

Idővel a bal kamra megnövekedett nyomása és térfogata a bal kamra dilatációját okozza. Ez bal kamrai excentrikus hipertrófiát és diasztolés diszfunkciót eredményez [8]. A jobb kamra hasonló változásokon mehet át, különösen OSA vagy pulmonalis hipertónia jelenlétében [7]. A kamrai hipertrófia és a diszfunkció krónikus elhízás esetén súlyosbodik, de súlycsökkenéssel megfordítható [4].

Egyéb változások

Az elhízás, a diszlipidémia, a magas vérnyomás és az inzulinrezisztencia a metabolikus szindróma alkotóeleme, amely a kardiovaszkuláris és cerebrovaszkuláris betegségek fokozott kockázatával jár együtt [9]. A központi zsíreloszlás emellett összefüggésbe hozható inzulinrezisztenciával, csökkent glükóz toleranciával, krónikus gyulladással, alacsony HDL plazma trigliceridszint megnövekedésével, megnövekedett rákos megbetegedésekkel, endothel diszfunkcióval és hiperkoagulálhatósággal.

A túlzott elhízás (50–59,9 kg/m 2) további kísérő betegségekhez, hosszabb működési időkhöz és több intraoperatív műtéti szövődményhez társul a kóros elhízáshoz képest; a légzési és a hemodinamikai változások azonban hasonlóak, és a bariatrikus műtét során nem figyeltek meg eredménykülönbségeket [10–11].

Halálozás

Az összes okozta halálozás magasabb BMI-vel növekszik [12].

Légút

Közvetlen laryngoscopiával végzett sikeres trachealis intubáció hasonló arányait mutatták ki a morbid és a túlzottan elhízott populációk ramped helyzetében [10]. Mindazonáltal mindig számolni kell a nehéz légutak lehetőségével. Az aspiráció kockázata megnő a megnövekedett gyomortérfogat, a gyomor savassága és a hiatus hernia előfordulása miatt.

Légzőszervi

A tüdőmennyiség és a gázcsere romlik a BMI növekedésével a hanyatt fekvő helyzetben [3]. Az általános érzéstelenítés növeli ezt a hatást, ami gyors deszaturációhoz vezet az indukció után. A pozitív végső kilégzési nyomás (PEEP), a fej magassága (> 25 fok) és a toborzási manőverek segítenek ellensúlyozni az atelectasist és csökkenteni a deszaturációs időket [13]. A műtét után az akut légzési diszfunkció gyakori, és a CPAP-t azonnal meg kell fontolni az extubálás után. A diszfunkciót fokozhatják az opiátok, a nyugtató gyógyszerek és az OSA jelenléte, amely a szupermorbid csoport legfeljebb 77% -ában fordul elő [14].

Kardiovaszkuláris

A szív- és érrendszeri problémák gyakoriak, amint azt korábban megbeszéltük, elengedhetetlenné téve a pontos vérnyomásmérést. A nem invazív ellenőrzés még a megfelelő méretű mandzsettával is kihívást jelenthet; artériás vonal behelyezésére lehet szükség.

Diabetes mellitus

A BMI> 35 kg/m 2 az inzulinrezisztencia és a csökkent inzulintermelés miatt fokozott cukorbetegség kialakulásának kockázatával jár [15]. A gyógyszer optimális titrálása és a perioperatív glükóz monitorozása elengedhetetlen.

Gyógyszeres adagolás

A túlsúlyos betegek gyógyszeres titrálása kihívást jelent, és alapos mérlegelésre van szükség a túladagolás vagy a szubterápiás dózisok elkerülése érdekében. A sovány testtömeg az optimális testsúly az intravénás opioidok és érzéstelenítők adagolásához [16].

Helymeghatározás

A pozicionálás kritikus, mivel ennek a populációnak fokozott a perioperatív ideg-, ízület- és lágyrész-sérülés kockázata [12]. Az áthelyezés és a beteg elhelyezése szintén kockázatot jelenthet a legkülső személyzet számára. Speciális ágyakat kell biztosítani a rendkívüli súly érdekében.

Tromboembóliás betegség

A hiperkoagulálhatóság és a vénás embólia kockázata szuper elhízással nő a morbid elhízáshoz képest [17]. Rendkívül fontos a korai posztoperatív mobilizáció és a trombózis profilaxis.

Fertőzés

Az elhízott betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki posztoperatív fertőző szövődmény. Ez kapcsolódhat az immunműködési zavar és a megváltozott szöveti perfúzió együttes hatásához, valamint a társbetegségek, például a cukorbetegség hatásához [13].

Habár nem találtak olyan érzéstelenítési technikát, amely jobb lenne, mint egy másik, az általános érzéstelenítést gyakran kerülik a légutakkal és a gyógyszerekkel kapcsolatos légzési problémák minimalizálása érdekében. Óvatosan kell adni az opioidokat a légzési depresszió kockázatának csökkentése érdekében, különösen OSA-ban szenvedő betegeknél, és olyan multimodális fájdalomcsillapító megközelítést kell alkalmazni, amely elkerüli a nyugtató fájdalomcsillapítókat.

Ha lehetséges, regionális érzéstelenítést kell alkalmazni. Az intraoperatív, regionális technikák minimalizálják a légúti beavatkozásokat és csökkentik a kardiopulmonáris depressziót. Még akkor is, ha általános érzéstelenítésre van szükség, a posztoperatív fájdalomcsillapításhoz szükséges regionális érzéstelenítés kiváló fájdalomcsillapítást biztosít, miközben csökkenti a szisztémás opioidigényt és az opioidok okozta mellékhatások előfordulását [18–19].

A bemutatott esethez brachialis plexus blokk megfelelő. Hasonló sikerességi arányt mutattak ki a disztális kar érzéstelenítésében az ultrahangvezérelt supraclavicularis (SCB), az infraclavicularis (ICB) és az axilláris (AXB) brachialis plexus blokkok között [20]. A választott megközelítés gyakran a szakember preferenciáin, a lehetséges szövődményeken és a beteg jellemzőin alapul. Óvatosan kell eljárni a választott blokkolási technikával kapcsolatban, és mérlegelni kell a phrenic ideg blokádjának kockázatát elhízott páciensnél. A supraclavicularis blokk továbbra is viszonylag ellenjavallt súlyos légúti betegségben vagy már meglévő kontralaterális hemidiaphragmatikus paresisben szenvedő betegeknél. Perlas és mtsai. [21] 510 ultrahang-vezérelt SCB sorozatban 1% -os előfordulást talált a tüneti hemidiaphragmatikus paresisben, de a tünetmentes paresis előfordulása valószínűleg nagyobb. Az infraclavicularis blokk sokkal mélyebb megközelítés, és nehéz lehet túlsúlyos betegeknél. Következésképpen az AXB biztonságos és viszonylag felszínes megközelítést jelentene ennek a betegnek.

A cukorbetegségben szenvedő betegeknél megnőhet a regionális érzéstelenítés okozta idegkárosodás kockázata. A lehető legkisebb helyi érzéstelenítő dózis ajánlott [22]. Az ultrahang által irányított technikák segíthetnek ennek a célnak az elérésében.

Légutak kezelése

A kóros elhízásban szenvedő betegek intubációja nem feltétlenül nehéz; az arcmaszk szellőztetése és a megfelelő oxigénellátás fenntartása azonban valószínűbb kérdés [2, 23].

Az elhízott beteg légútjának optimális kezelése a nehézségek előrejelzése. Cook és mtsai retrospektív elemzése. 2,9 millió beteg bevonásával az elhízás a légutakkal kapcsolatos nemkívánatos események 40% -ához kapcsolódott [24]. A légúti mentés ideje korlátozott az alacsonyabb tüdőtartalékok és a megnövekedett bazális oxigénfogyasztás miatt. Előzetes oxigénellátás és emelkedett vagy fejjel megemelkedett laryngoscopy helyzet kötelező [23].

A légúti változások a testzsír megoszlásától függenek. A perifériás elhízás megkíméli a légutakat. Ezzel szemben a központi elhízás növeli a parapharyngealis és a felszíni nyaki zsírlerakódást, beszűkíti a légutakat, hajlamos az összeomlásra és növeli az OSA előfordulását [23]. Következésképpen a központi elhízás szorosan összefügg a nehéz légutakkal. A rövid nyak, a korlátozott nyaki meghosszabbítás, a nyak kerülete> 40 cm, valamint a közepes és magas fokú OSA jelenléte nehéz vagy lehetetlen maszk szellőzéssel és nehéz intubációval jár [23, 25].