Jóindulatú prosztata hiperplázia (BPH) irányelve - Amerikai Urológiai Társaság

Ennek a felülvizsgált irányelvnek az a célja, hogy hasznos referenciát nyújtson a jóindulatú prosztata hiperplázia (LUTS/BPH) miatt a férfi alsó húgyúti tünetek hatékony bizonyítékokon alapuló műtéti kezeléséről.

irányelve

Testület tagjai

J. Kellogg Parsons, MD; Michael J. Barry, MD; Philipp Dahm, orvos; Manhar C. Gandhi, MD; Steven A. Kaplan, MD; Tobias S. Kohler, orvos; Lori B. Lerner, orvos; Claus G. Roehrborn, orvos; John T. Stoffel, orvos; Charles Welliver, orvos; Timothy J. Wilt, MD; Kevin T. McVary, orvos

Útmutató nyilatkozatok

Célja

Módszertan

A bizonyítékcsoport az Ovid MEDLINE, a Cochrane Könyvtár és az Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség (AHRQ) adatbázisában kereste meg a 2007 januárja és 2017 szeptembere között indexelt tanulmányokat. A 2018-as első közzétételt követően ez az útmutató 2019-ben módosítást hajtott végre, amely irodalmat tartalmazott 2019 januárjáig további szakirodalom-keresésre került sor, amely a 2020-as módosítás alapját képezi. Amikor elegendő bizonyíték állt rendelkezésre, a bizonyítékok összességének A (magas), B (közepes) vagy C (alacsony) erősségi besorolást kapott az erős, mérsékelt vagy feltételes ajánlások támogatásához. Elegendő bizonyíték hiányában további információkat közölnek klinikai alapelvek és szakértői vélemények formájában.

Útmutató nyilatkozatok

Értékelés és preoperatív tesztelés

1. A BPH-nek tulajdonítható, zavaró LUTS-sel rendelkező betegek kezdeti értékelésénél a klinikusoknak kórtörténetet kell készíteniük, fizikai vizsgálatot kell végezniük, felhasználniuk kell az AUA tünetindexet (AUA-SI), és vizeletvizsgálatot kell végezniük. (Klinikai alapelv)

2. A klinikusoknak mérlegelniük kell a prosztata méretének és alakjának értékelését hasi vagy transzrektális ultrahangon vagy cisztoszkópián, vagy a már meglévő keresztmetszeti képalkotás (azaz mágneses rezonancia képalkotás [MRI]/számítógépes tomográfia [CT]) segítségével a LUTS-nek tulajdonított műtéti beavatkozás előtt. BPH. (Klinikai alapelv)

3. A klinikusoknak PVR-értékelést kell végezniük a BPH-nak tulajdonított LUTS műtéti beavatkozás előtt. (Klinikai alapelv)

4. A BPH-nek tulajdonított LUTS műtéti beavatkozása előtt a klinikusoknak mérlegelniük kell az uroflowmetriát. (Klinikai alapelv)

5. A diagnózis bizonytalansága esetén a klinikusoknak fontolóra kell venniük a BPH-nek tulajdonított LUTS műtéti beavatkozás előtt a nyomás áramlását. (Szakértői vélemény)

6. A klinikusoknak tájékoztatniuk kell a betegeket a kezelés sikertelenségének lehetőségéről és a további vagy másodlagos kezelések szükségességéről, amikor a BPH miatt másodlagos LUTS műtéti és minimálisan invazív kezeléseket fontolgatnak. (Klinikai alapelv)

Sebészeti terápia

7. Műtét ajánlott olyan betegek számára, akiknél a BPH másodlagos veseelégtelenségben szenved, refrakter vizelet-visszatartás következik be a BPH miatt, visszatérő húgyúti fertőzések (UTI-k), visszatérő húgyhólyagkövek vagy a BPH miatti durva hematuria, és/vagy olyan LUTS-nek tulajdonítják, amely a és/vagy nem hajlandó más terápiákat alkalmazni. (Klinikai alapelv)

8. A klinikusok nem végezhetnek műtétet kizárólag tünetmentes hólyag divertikulum jelenléte miatt; mérlegelni kell azonban a BOO jelenlétének értékelését. (Klinikai alapelv)

A prosztata transzuretrális reszekciója (TURP)

9. A TURP-t kezelési lehetőségként kell felajánlani a BPH-nak tulajdonított LUTS-szel rendelkező férfiak számára. (Mérsékelt ajánlás; Bizonyítási szint: B fokozat)

10. A klinikusok monopoláris vagy bipoláris megközelítést alkalmazhatnak a TURP-ban, attól függően, hogy milyen szakértelemmel rendelkeznek ezekkel a technikákkal. (Szakértői vélemény)

Egyszerű prosztatektómia

11. A klinikusoknak mérlegelniük kell a nyílt, laparoszkópos vagy robot által támogatott prosztatektómiát, a technikával kapcsolatos szakértelmüktől függően, a nagy prosztatában szenvedő betegeknél. (Mérsékelt ajánlás; Bizonyítási szint: C fokozat)

A prosztata transzuretrális metszése (TUIP)

12. A TUIP-t opcióként kell felajánlani prosztatában szenvedő betegek számára 30/1 Az iránymutatás frissítésének előkészítéseként a testület a minnesotai bizonyítékokon alapuló gyakorlati központ számára kulcsfontosságú kérdéseket, beavatkozásokat, összehasonlító elemeket és megoldandó eredményeket biztosított. Az ellenőrző csoport szorosan együttműködött a testülettel a hatókör, a legfontosabb kérdések és a felvételi/kizárási kritériumok finomításában. A kulcsfontosságú kérdéseket három témára osztották: 1. Preoperatív paraméterek, amelyek szükségesek a műtéti beavatkozás megkezdése előtt, 2. A húgyhólyag kimeneti obstrukciójának (BOO) műtéti kezelése a BPH miatt, és 3. Akut vizeletretenció.

Panelformálás. A LUTS/BPH testületet 2016-ban hozta létre az American Urological Association Education and Research, Inc. (AUAER). Az AUA Gyakorlati Útmutató Bizottsága (PGC) kiválasztotta a panelelnököket, akik viszont kinevezték az ezen a területen további szakértelemmel rendelkező további tagokat. Az AUA alapos szakértői értékelési folyamatot végzett. Az iránymutatás tervezetét 130 szakértőhöz eljuttatták. A testület megvizsgálta és megvitatta az összes benyújtott észrevételt, és szükség szerint módosította a tervezetet. Miután elkészült, az iránymutatást jóváhagyásra benyújtották a PGC-nek és a Tudományos és Minőségi Tanácsnak (SQC), majd az AUA Igazgatóságának végleges jóváhagyás céljából. A testület finanszírozását az AUA biztosította; a testület tagjai munkájukért nem kaptak díjazást.

Keresések és cikkek kiválasztása. A bizonyítékokat vizsgáló csoport az Ovid MEDLINE, a Cochrane Könyvtár és az Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség (AHRQ) adatbázisában kereste a randomizált, kontrollált vizsgálatokat (RCT), a klinikai kontrollált vizsgálatokat (CCT), a szisztematikus áttekintéseket/metaanalíziseket és a megfigyelési vizsgálatokat. közzétették és indexelték 2007 januárja és 2017 szeptembere között. A 2018-as kezdeti közzétételt követően ez az iránymutatás 2019-ben módosítást hajtott végre, amely 2019 januárjáig megjelent irodalmat tartalmazott. További szakirodalom-keresést végeztek 2019 szeptemberéig, amely a 2020-as módosítás alapját képezi. Megjegyzés: a dátumtartományon kívül közzétett további tanulmányok is szerepelhetnek a háttérrészek tájékoztatása vagy a történelmi kontextus megadása érdekében. A három téma mindegyikéhez egyedi keresési stratégiát használtak. Szisztematikus áttekintéseket és metaanalíziseket kerestek a további támogatható vizsgálatok azonosítására. Az ellenőrző csoport áttekintette a testület által azonosított cikkeket is. A keresési kifejezések közé tartoztak az Medical Subject Headings (MeSH) és a LUTS-hez vagy a BPH-hoz kapcsolódó eljárások, eszközök és állapotok kulcsszavai. Korlátokat használtak arra, hogy az angol nyelvű kiadványokra korlátozzák a keresést.

Az absztrakt értékelést két nyomozó önállóan töltötte ki annak megállapítása érdekében, hogy az idézetek alkalmasak-e a teljes szöveges felülvizsgálatra. Két nyomozó függetlenül áttekintette a teljes szövegű cikkeket, hogy azonosítsa azokat a tanulmányokat, amelyek megfelelnek a felvételi kritériumoknak. A vizsgálók között a befogadás státuszával kapcsolatos konfliktusokat megbeszélés útján, vagy szükség esetén egy harmadik nyomozó oldotta meg.

Adatok szintézise és elemzése. A bírálók a klinikai és módszertani heterogenitást értékelték az adatok összevonásának megfelelőségének meghatározása érdekében. Az adatokat a RevMan 4-ben elemeztük DerSimonian-Laird véletlenszerű hatások felhasználásával, hogy kiszámítsuk a kockázati arányokat (RR) a bináris kimenetek megfelelő 95 százalékos konfidencia intervallumával (CI) és a folyamatos eredményekhez a súlyozott átlagkülönbségeket (WMD) és a megfelelő 95 százalékos CI-ket. A statisztikai heterogenitást az I 2 statisztikával értékeltük. Ha jelentős heterogenitás volt jelen (azaz I 2 ≥70%), a felülvizsgálók rétegezték az eredményeket a kezelés hatásainak felmérésére a beteg vagy a tanulmány jellemzői és/vagy feltárt érzékenységi elemzések alapján. Az I-PSS és az I-PSS-QoL esetében a felülvizsgálók meghatározták a beavatkozásoknak a kontrollhoz viszonyított hatásának statisztikai szignifikanciáját, de meghatározták a klinikai hatékonyságot annak alapján, hogy az intervenció és a kontroll közötti átlagos vagy medián hatás meghaladta-e a klinikai jelentőség (azaz az MDD) küszöbértékeit. . Az I-PSS esetében ez> 3 pont különbség. A QoL véleményezői ezt 1 pontnál nagyobbnak definiálták.

Az egyes összehasonlítások elsődleges eredményeire vonatkozó bizonyítékok általános minőségét a GRADEpro alkalmazásával értékeltük, a kapott értékelt tartományok alapján. 6,7 A bizonyítékok színvonala a magastól a nagyon alacsonyig terjed. Az öt terület a következőket foglalja magában: 1. Tanulmányi korlátok (ROB), 2. Közvetlenség (egyetlen, közvetlen kapcsolat a beavatkozás és az eredmény között), 3. Konzisztencia (a hatás irányának és méretének hasonlósága a vizsgálatok között), 4. Pontosság (a becslés körüli bizonyosság foka) értékelték az MDD-vel), és 5. Jelentési elfogultság.

Ahol hiányosságok mutatkoztak a bizonyítékokban, a testület útmutatásokat nyújt a következők formájában Klinikai alapelvekvagy Szakértői vélemények módosított Delphi-technika alkalmazásával elért konszenzussal, ha véleménykülönbségek jelennek meg. A klinikai alapelv a klinikai ellátás egyik összetevőjéről szóló nyilatkozat, amelyben az urológusok vagy más klinikusok széles körben egyetértenek, és amelyekre az orvosi szakirodalomban bizonyítékok vannak vagy nem. A szakértői vélemény egy, a testület konszenzusával elért nyilatkozatra utal, amely a tagok klinikai képzettségén, tapasztalatán, tudásán és megítélésén alapul, és amelyre nincs bizonyíték.

Háttér

A BPH egy szövettani diagnózis, amely a mirigy hámszövetének, a simaizomnak és a kötőszövetnek a prosztata átmeneti zónán belüli szaporodására utal, ezért a „sztróma-mirigy hiperplázia” kifejezés. 8,9 Bár számos hipotézis létezik, a BPH valószínűleg egy multifaktoriális folyamat eredménye, amelynek pontos etiológiája nem ismert. Nyilvánvaló, hogy a férfi androgén szteroid hormonok, a tesztoszteron és a dihidrotesztoszteron (DHT) legalább megengedő szerepet játszanak, mivel ezeknek a hormonoknak a pubertás előtti hiánya megakadályozza a BPH kialakulását. A BPH majdnem mindenütt jelen van az öregedő férfiaknál, világszerte boncolással igazolt szövettani prevalenciája 40-45 éves kortól kezdve 60% -ra, 60 évesen 80% -ra és 80% -ra emelkedik. 10

A BPH vagy a szövettani hiperplázia önmagában nem igényel kezelést, és nem a terápiás beavatkozás célpontja. A BPH azonban sok férfiakban a prosztata megnagyobbodásához vezet, amelyet jóindulatú prosztata-megnagyobbodásnak (BPE) neveznek. A megnövekedés kezdete nagymértékben változó, csakúgy, mint a növekedési ütem, bár a placebóval kezelt betegek longitudinális vizsgálataiban 5% -os volumennövekedést mutattak ki. 11 Nyilvánvaló, hogy nem minden BPH-ban szenvedő férfinak lesz bizonyítéka a BPE-re. A prosztata mirigy végül elzáródást okozhat a hólyag nyaka szintjén, amelyet viszont jóindulatú prosztata obstrukciónak (BPO) neveznek, feltételezve, hogy nem rákos anatómia van. Fontos felismerni, hogy nem minden BPE-ben szenvedő férfinak alakul ki obstrukciója vagy BPO-je, ugyanúgy, mint nem minden BPH-s férfinak lesz BPE-je. A helyzet további bonyolítása érdekében az obstrukciót más, BOO-nak nevezett feltételek is okozhatják. Így a BPO a BOO részhalmaza.

Ezekkel az anatómiai és funkcionális folyamatokkal párhuzamosan a LUTS gyakorisága és súlyossága növekszik az életkor előrehaladtával, és feloszlik a vizelet tárolásával, ürítésével vagy ürítésével járó folyamatokra. Ezenkívül vannak más tünetek is a vizelés után (pl. Üreg utáni csöpögés).

A hím LUTS-t számos betegség okozhatja, beleértve a BPE-t és a BPO-t. A megnagyobbodott mirigy javasolt, hogy legalább kétféle módon járuljon hozzá a férfi LUTS-komplexhez: 1. Közvetlen BOO/BPO a megnagyobbodott szövetből (statikus komponens) és 2. A megnövekedett mirigyen belüli megnövekedett simaizom tónusból és ellenállásból (dinamikus komponens) ). Ezt a tárolási tünetek komplexét gyakran hiperaktív hólyagnak (OAB) nevezik. Férfiaknál az OAB lehet a primer detrusor túlműködés/alulműködés eredménye, vagy másodlagosan alakulhat ki a BPE és a BPO által kiváltott obstrukció miatt. 12.

Fontos felismerni, hogy a LUTS nem specifikus, férfiaknál és nőknél hasonló gyakorisággal fordul elő, és számos betegség okozhatja, beleértve a BPE-t és a BPO-t is. A szövettani BPH gyakori, és BPE-hez vezethet. A BPE okozhat BPO-t, de nem minden BPH-ban szenvedő férfinak alakul ki BPE, és nem minden BPE okozza a BPO-t. Mivel a BPH szinte mindenütt jelen van, és mivel a férfiaknál a LUTS általában társul és/vagy okozta a BPE/BPO-t, gyakran használnak kompromisszumos terminológiát, utalva a „valószínűleg a BPE/BPO-val és a BPH-val összefüggő LUTS-re” vagy „a BPH-tól másodlagos LUTS-re”. ” Ebben az iránymutatásban a testület a „BPH-nak tulajdonított LUTS-re” hivatkozik, hogy jelezze a LUTS-t az idősebb férfiak körében, akiknek alternatív oka nem nyilvánvaló az alapértékelés után. A testület elismeri, hogy egy szélesebb körű értékeléssel e férfiak egy részének más olyan állapotai lesznek, amelyek a tüneteiket okozzák vagy hozzájárulnak a tüneteikhez. Amint a kifejezetten a BPO számára fontolóra vett kezelések invazívabbá és kockázatosabbá válnak, a véglegesebb diagnózis jelentősége növekszik.

Alsó húgyúti tünetek (LUTS)

A BPH-nak tulajdonított LUTS kezelése

Ennek az iránymutatásnak a középpontjában a BPH-nak tulajdonított LUTS kezelése áll, általános sebészeti technikák és minimálisan invazív műtéti terápiák (MIST) alkalmazásával, bár néhány további állítás hangzik el a specifikus műtét előtti vizsgálatokról és azok hasznosságáról a megfelelő műtéti jelöltek azonosításában. Az ebben az iránymutatásban tárgyalt eljárások klinikai hatékonyságára és mellékhatásprofiljára való némi utalás érdekében klinikai kijelentéseket tesznek az általánosan elfogadott arany standardhoz képest, amely TURP (monopoláris és/vagy bipoláris).

Index beteg

Ennek az iránymutatásnak az esetében az Index beteg egy 45 éves vagy annál idősebb férfi, aki szakképzett klinikával konzultál LUTS-je miatt. Nincs olyan kórelőzménye, amely a LUTS nem BPH okaira utalna, és LUTS-je társulhat vagy nem társul megnagyobbodott prosztata mirigyhez, BOO-hoz vagy szövettani BPH-hoz.

Szexuális diszfunkció és sebészeti terápia A BPH műtét szexuális mellékhatásaira vonatkozó adatok nehezen állapíthatók meg, mivel sok tanulmány nem elsősorban ennek a kérdésnek a megválaszolására szolgál. Mint ilyen, sok tanulmány a szexuális mellékhatásokat csak a jelentett nemkívánatos események figyelembevételével értékeli, nem pedig kifejezetten a szexuális funkció értékelésével. Ezenkívül egyes, különösen a műtéti kezeléseket értékelő vizsgálatokban előfordulhat, hogy a betegek nemcsak műtéti beavatkozáson mennek keresztül, hanem leállítják a korábbi orvosi terápiát is, ami megzavarhatja a posztoperatív szexuális funkció értelmezését.

Tekintettel az ED és a LUTS/BPH közötti szoros megfigyelt kapcsolatra, a férfiak ezen csoportjának nagy a kockázata a szexuális diszfunkciónak. 17 A betegeknek tanácsot kell adni minden műtéti beavatkozás szexuális mellékhatásairól, és tudatosítani kell bennük, hogy a műtéti kezelés ejakulációs diszfunkciót (EjD) okozhat, és súlyosbíthatja az ED-t. A LUTS/BPH beavatkozásainak egyértelmű szexuális mellékhatásai vannak. Ezeknek a kezeléseknek jelentős az EjD aránya. Úgy tűnik, hogy a libidót nem befolyásolja jelentősen a műtéti terápia, és néhány tanulmány kimutatta az erekciós funkció (EF) javulását a műtéti kezelés után, bár ez a javulás ellentmondásos, mivel más vizsgálatok az EF romlását mutatják. 18 Ami a legfontosabb, hogy a műtéti kezelések szexuális mellékhatásai nagyobb valószínűséggel tartósak, mint az orvosi kezelések, amelyek gyakran megfordíthatók az orvosi kezelés leállításával vagy alternatív kezelésre való áttéréssel.

Közös döntéshozatal

Az a remény, hogy ez a klinikai útmutató hasznos referenciát nyújt a férfi LUTS hatékony, bizonyítékokon alapuló kezelésére, amelyet a BPH-nak tulajdonítanak, standard műtéti technikákat alkalmazva, az MIST-eket újabb technológiákat alkalmazva, és azokat a kezeléseket, amelyeket a vizsgálóbizottság úgy érez, hogy vizsgálódnak. Ez az iránymutatás a LUTS értékelésének számos fontos szempontját is áttekinti, beleértve az elérhető diagnosztikai vizsgálatokat az alapul szolgáló patofiziológia azonosítására és az invazív kezelésekre alkalmas jelöltek azonosításának jobb segítésére. Az iránymutatásban ajánlott bizonyos kezelési módok egyes klinikusok számára elérhetetlenné válhatnak, például a szükséges eszközökhöz/technológiához való hozzáférés hiánya vagy az ilyen módok alkalmazásához szükséges szakértelem hiánya miatt. Ilyen esetekben a klinikusoknak meg kell beszélniük a betegekkel a legfontosabb kezelési osztályokat, és közös döntéshozatali megközelítésben kell részt venniük a kezelés megválasztása érdekében, ami miatt szükség lehet egy másik orvoshoz történő beutalásra a választott kezeléshez. A betegeknek minden esetben meg kell adni az összes kezelési lehetőség kockázat/haszon profilját, figyelembe véve a körülményeiket, hogy megalapozott döntéseket hozzanak kezelési terveikkel kapcsolatban.