Későn megjelenő hasi fájdalom gyomor bypass után ritka diagnózis miatt - Jejuno-Jejunostomy Volvulus

2. LT Solomon Tong, MS; LCDR Jesse Bandle, MD; és CDR Gordon G. Wisbach, MD, MBA

SZERZŐI SZÖVETSÉG: A 2. LT Solomon Tong, MS, az Uniformed Services Egészségtudományi Egyetemről származik, Bethesda Maryland. Az LCDR Jesse Bandle, MD, az Egészségtudományi Egyetem Egységes Szolgáltatások Egyetemének sebészeti adjunktusa/F. Edward Hebert Orvostudományi Kar, Bethesda, Maryland. Dr. Bandle szintén az amerikai Okinawa-i haditengerészeti kórházból származik, Japánból. CDR Gordon G. Wisbach, MD, MBA, az Egészségtudományi Egységes Szolgáltatások Egyetem sebészeti adjunktusa/F. Edward Hebert Orvostudományi Kar, Bethesda, Maryland. Dr. Wisbach a Kaliforniai San Diego-i Naval Medical Center San Diegóból is származik.

FINANSZÍROZÁS: Nincs finanszírozás.

KÖZZÉTÉTELEK: A szerzők nem számoltak be a cikk tartalmával kapcsolatos konfliktusokról.

Bariatric Times. 2016; 13 (3): 10–12.

ABSZTRAKT
Az elhízás leghatékonyabb terápiája a bariatrikus műtét, a laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) az egyik leggyakrabban végrehajtott műtét. Míg a RYGB késői szövődményei nem gyakoriak, nehéz őket pontosan diagnosztizálni. Bemutatunk egy késői hasi fájdalmat, amelyet a jejuno-jejunostomy volvulus okozta RYGB követ. Megbeszéljük a diagnózis kihívásait és a kezelésre vonatkozó javaslatokat.

Bevezetés
Az elhízás járvány, amely világszerte növekszik. Az Egyesült Államokban a felnőttek több mint egyharmada elhízott. [1] A bariatrikus műtét bizonyult a leghatékonyabb terápiának a klinikailag jelentős súlycsökkenés elérésére a kóros elhízásban szenvedő lakosság körében. [2] Évente világszerte több mint 460 000 eljárással a gyomor bypass továbbra is az egyik leggyakoribb. [3]

A Roux-en-Y gyomor bypass-t (RYGB) bariatrikus műtétnek tekintik, amelyhez más súlycsökkentő eljárásokat hasonlítanak. A laparoszkópos technika domináns megközelítéssé vált rövidebb kórházi ápolásának, gyorsabb gyógyulásának és a seb szövődményeinek csökkentése miatt. [4] Noha a laparoszkópos RYGB hatékonyan képes leküzdeni az elhízást és az ezzel járó társbetegségeket, nem komplikációk nélküli.
Mivel több fogyókúrás műveletet végeznek, valószínűleg több betegnél jelentkeznek szövődmények, és a megfelelő oktatás ellenére sürgős igényeik vannak, amelyek értékelésre szorulnak a sürgősségi osztályon. A RYGB késői szövődményei nem gyakoriak, de életveszélyesek lehetnek. A RYGB utáni késői szövődmények közé tartozik az obstrukció, a belső és metsző sérv, a marginális fekély, az anastomotikus szűkület, az intussusception és a bél volvulus. [5,6] Ezeket a szövődményeket nehéz lehet nem operatív módon diagnosztizálni, és kihívást jelentenek a gyomor-bélrendszer egyéb rendellenességeitől való megkülönböztetéshez. [7] A bél volvulusának variációja a jejuno-jejunostomiával, mint vezető ponttal valószínűleg alul diagnosztizált. Az alábbiakban bemutatjuk a jejuno-jejunostomy volvulus esetét a gyomor bypass után.

Esetleírás
Az intézményi felülvizsgálati bizottság (IRB) jóváhagyása után a következő esetjelentés készült.

Egy 34 éves nő, aki 2010-ben RYGB-n esett át, 96% -ban súlyfelesleget szenvedett (EWL), testtömeg-indexe (BMI) 44,3 kg/m2-ről 22,15 kg/m2-re változott. Intézményünk sürgősségi osztályának több napos kórelőzményt mutatott be a központi hasi fájdalom akut kialakulásáról. Beszámolt arról, hogy a fájdalom égető jellegű, a hátába és az étkezés után sugárzott. Elismerte, hogy több mint egy éve hasonló időszakos hasi fájdalmai vannak, ugyanakkor azt mondta, hogy a fájdalom kevésbé intenzív és spontán megszűnik. Valószínűleg hasi fájdalmának bizonytalan etiológiája miatt a beteg többszörös eljáráson ment keresztül, beleértve laparoszkópos kolecisztektómiát, egyidejű belső sérvjavítással 2013 decemberében, valamint feltáró laparoszkópiát a tubo-petefészek tályog elvezetésével 2014 januárjában, majd jobb oldali salpingo-oopherectomia bal salpingectomiával . Míg a fájdalom átmenetileg megszűnt ezeket az eljárásokat követve, tünetei állandóan kiújultak. Áttekintettük a tüneteit, és megállapítottuk, hogy hányás nélkül hányingerről és szakaszos intenzív központi hasi fájdalomról számolt be, székrekedés nélkül.

Vita
Az RYGB utáni késői hasi fájdalom oka diagnosztikai kihívást jelenthet. A betegek időszakos, nem specifikus hasi panaszokkal jelentkezhetnek hányinger és hányás mellett. [6] Az obstrukció tünetei emlékeztethetnek a kolelithiasisra, az irritábilis bél szindrómára, vagy úgy értelmezhetők, hogy a betegek nem tartják be az étrendi ajánlásokat. A teljes bélelzáródás hiányában a tünetek ritkán epizodikusak lehetnek, ezért a betegek nem is jelenthetik be orvosuknak. [8] Bár a képalkotási módok hasznosak, gyakran homályosak és nem meggyőzőek. [9] Ezenkívül a hosszú különbség késleltetheti a megfelelő diagnózist és kezelést. Esettanulmányunk késlelteti a diagnózist; a beteg hasi fájdalommal jelentkezett, amely időszakosan ismétlődött többszörös felfedező laparoszkópia után, amely magában foglalja a kolecisztektómiát és a belső sérvhiba lezárását, valamint nőgyógyászati eljárásokat.

A jejuno-jejunostomy volvulus klinikai megjelenése nem egyértelmű, és utánozhatja a belső sérv vagy elzáródás tüneteit. A tünetek, például a hasi fájdalom hányingerrel vagy hányással vagy anélkül, általában homályosak. A kontrasztban fokozott CT kimutathatja az örvény jelét, amely a mesenterium csavarodását jelzi. A műtéti értékelés elengedhetetlen, mivel a volvulus kezelése nélkül vékonybél ischaemiához és későbbi nekrózishoz vezethet. A végleges diagnózist operáción belül kell meghatározni. Fontos megjegyezni, hogy a működéskor nem lehet látható volvulus; megoldódhat és kiújulhat, ez pedig késlelteti a diagnózist. Ezért úgy gondoljuk, hogy a jejuno-jejunostomy volvulus a gyomor megkerülését követően, még a feltárást követően is, alul diagnosztizált hasi fájdalom oka, és bele kell foglalni e betegpopuláció különbségébe. Ha a felfedezés során felfedezik vagy erős gyanúja merül fel, a jejuno-jejunostomia reszekcióját vékonybél rekonstrukcióval kell végleges kezelésnek tekinteni.