Kóros elhízás

A kóros elhízás olyan kor- és nemspecifikus testtömeg-index, amely magasabb, mint a 95. percentilis.

Kapcsolódó kifejezések:

Testtömeg-index
Obstruktív alvási apnoe
Bariatrikus sebészet
Diabetes mellitus
Leptin
Mutáció
Elhízottság

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Preoxigenizálás

B Kórosan elhízott betegek

A MO az anesztézia kiváltása után az apnoe során bekövetkező gyorsabb Spo 2 csökkenéssel jár. 10,53,67-70 Ez különösen veszélyes, mert az obstruktív alvási apnoe által bonyolított MO a nehéz intubáció (DI) és a nehéz maszkventiláció (DMV) fokozott kockázatával járhat.

A MO-ban szenvedő betegeknél a gyorsabb hemoglobin deszaturáció a csökkent FRC csökkenésével járó fokozott növekedésnek tulajdonítható (13-15. Ábra). A fekvő helyzet tovább csökkenti az FRC-t a membrán cefaládos elmozdulása miatt a hasi tartalommal. Az anesztetikus indukció az FRC további csökkenését eredményezi. Míg a nem elhízott betegek FRC-je az érzéstelenítés kiváltása után 20% -kal csökken, MO-betegeknél 50% -kal csökken. A MO-val rendelkező betegek árapálytérfogata a záróképességbe eshet, ami atelectasist eredményezhet, és ezután megnő az intrapulmonalis tolatás.

MO-ban szenvedő betegeknél az az idő, amely alatt a Spo 2 90% -ra csökken az apnoe alatt, miután a TVB-vel 3 percig preoxidálták, jelentősen csökken a nem elhízott betegeknél eltöltött időhöz képest (13-16. Ábra). 29,70 Egy vizsgálatban a normál testsúlyú betegek deszaturációjának ideje (Sa o 2 = 90%) az előzetes oxigénellátás után 6 perc volt, de a MO-val rendelkezőknek 2,7 perc volt. 67 Jelentős negatív korrelációt írtak le a testtömeg-index (BMI) és az oxihemoglobin deszaturációig eltelt idő között (lásd 13-15. Ábra). 70 Kimutatták, hogy a MO-ban szenvedő betegek oxigénellátása során a fejtető helyzet (25 fok) körülbelül 50 másodperccel meghosszabbítja a deszaturáció idejét. A folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) alkalmazását javasolták a preoxigenizáció optimalizálására ezeknél a betegeknél, abból a feltételezésből kiindulva, hogy a CPAP növeli az FRC-t. 71 A klinikai megfigyelések azonban azt mutatták, hogy ez nem késleltette a deszaturáció kialakulását, mert az FRC visszatér a CPAP előtti szintre, miután a pácienst érzéstelenítették, és a CPAP maszkot eltávolították. 71.

Kimutatták, hogy a MO-ban szenvedő betegek preoxigenizálása után a nasopharyngealis O2 inszuffláció késlelteti az oxihemoglobin deszaturáció kialakulását a következő apnoe során apneikus diffúziós oxigénnel. 70 Légzési elégtelenségben szenvedő, súlyos betegségben szenvedő, MO-ban szenvedő betegeknél a hagyományos preoxigenizáció nem vagy akár későbbi nasopharyngealis O2 inszufflációval vagy akár azt követően is nem növelheti az FRC O2-készletet és javíthatja a Sao 2-t endotrachealis intubáció előtt, alatt vagy után. Ez az atelectasisnak és a csökkent FRC-nek tulajdonítható, markáns intrapulmonalis tolatással. Ebben a helyzetben a nem invazív kétszintű pozitív légúti nyomás (BiPAP) alkalmazása javíthatja az alveoláris toborzást, és ennek következtében csökken az intrapulmonalis tolatás. A BiPAP preoxigenizálás jelentős Sao 2 növekedést érhet el, amely kevesebb hypercarbiával jár, összehasonlítva a hagyományos preoxigenizációs technikával. 72

Laparoszkópos műtét elhízott nőknél

Christy Burden, Sanjay Vyas, elhízás, 2013

Kóros elhízás

A morbid elhízás valószínűleg a legnagyobb kihívást jelenti a sebészek és az aneszteziológusok számára, ha műtétre van szükség. Egy kisméretű tanulmány beszámolt a kóros elhízásban szenvedő nőknél a laparoszkópia és az endometrium rák elleni nyílt műtét eredményeiről. Kimutatták, hogy az átlagos működési idő hasonló volt (142,5 perc laparoszkópos és 153,8 perc nyitva), nem nőtt a morbiditás [25]. A kórházi tartózkodás hosszabb volt a nyitott műtéti csoportban (4 vs 11 nap) [25]. Noha a vizsgálatban szereplő számok kicsiek voltak, ez azt mutatja, hogy a laparoszkópos műtét még kórosan elhízott embereknél is kivitelezhető, biztonságos és előnyös.

I. kötet

SH2B1 Hiány

A fejlődés elhúzódása nélküli súlyos elhízás a ritka, tipikusan egyedülálló példányszám-változatok (törlések/duplikációk) jelentősen megnövekedett terhelésével jár. A 16p11.2-es 220 kb-os szegmens törlése erősen behatoló familiáris súlyos, korán megjelenő elhízással és súlyos inzulinrezisztencia. 74 Ez a törlés kisszámú gént tartalmaz, amelyek közül az egyik az SH2B1, amelyekről ismert, hogy részt vesznek a leptin és az inzulin szignálozásában. Ezek a betegek az élet első éveiben híznak, hiperfágia és az éhomi plazma inzulinszintje aránytalanul magas az életkorhoz és az elhízáshoz illeszkedő kontrollokhoz képest. Az SH2B1 gén számos mutációjáról beszámoltak a korai kezdetű elhízás, a súlyos inzulinrezisztencia és a viselkedési rendellenességek, beleértve az agressziót is. 75

Endoszkópos technikák a fogyáshoz

Absztrakt

A kóros elhízás továbbra is jelentős egészségügyi probléma a nyugati országokban, amelyek esetében a leghatékonyabb kezelés a bariatrikus műtét. Ennek ellenére továbbra is fennállnak a biztonságosabb, kevésbé invazív és remélhetőleg olcsóbb bánásmód elvárásai. Különböző endoszkópos technikákat dolgoztak ki, hajtottak végre és tanulmányoztak. A bariatrikus műtét néhány jellemzője megismétlődött, sikerekkel és hátrányokkal egyaránt. Ezen eljárások némelyike alkalmazható olyan helyzetekben is, amikor a betegek vagy nem tudnak lefogyni, vagy a bariatriás műtét után visszanyerik a súlyukat. Ebben a fejezetben a bariatrikus endoszkópia területén végbemenő fejleményeket tekintjük át.

A klinikai renoprotekció specifikus farmakológiai megközelítései

Vegyes

A kóros elhízásról már régóta ismert, hogy a fokális glomerulosclerosissal jár. A kevésbé szélsőséges elhízás ma már egyre inkább felismerhető vesekockázati tényezőként a CKD-ben. Az elhízás vesekockázatának hátterében álló mechanizmus nincs jól jellemezve, és összefüggésbe hozható más vesekockázati tényezőkkel, mint például a magas vérnyomás, diabetes mellitus, lipid rendellenességek és esetleg hiperfiltráció.

Fontos, hogy a hipokalorikus étrend bevitele által okozott fogyás elhízott betegeknél a proteinuria jelentős csökkenését eredményezheti. Egyre több bizonyíték jelzi, hogy a cigarettázás a vesefunkció csökkenésének fokozott mértékével jár együtt. A hatás különösen hangsúlyosnak tűnik a diabéteszes nephropathia esetében, de nem cukorbeteg vesebetegség esetén is nyilvánvaló.

Laparoszkópos cholecystectomia és choledocholithotomia

Kóros elhízás

A kóros elhízás kezdetben viszonylagos ellenjavallat volt a laparoszkópos cholecystectomia szempontjából, elsősorban a hasi panniculus vastagsága miatt a korai trocar és hüvely kialakításának hosszához képest, ami a pneumoperitoneum intézményének fenntartását és fenntartását problematikussá tette, ha nem is lehetetlenné. Különböző hangszergyártók azóta hosszabb trocarokat fejlesztettek ki a probléma kiküszöbölésére. A fal extra vastagsága gátolja a trokárok mobilitását; ezért a trokarokat abba a szögbe kell helyezni, amelyet a kolecisztektómia során valószínűleg használnak. Hosszabb trocarokra is szükség van a hasfal áthaladásához, hogy elkerüljük a trocar elmozdulását és az azt követő belefúvást a hasfalon és a szubkután emphysema. Hosszabb műszerekre lehet szükség az epehólyag eléréséhez, és a kezdeti köldöktrokárt szubumbilicalis helyzetbe kell helyezni.

A kóros elhízáshoz kapcsolódó egyéb kihívást jelentő tényezők közé tartozik az epehólyag körül és a Calot háromszög területén megnagyobbodott, törékeny, zsíros máj és megnövekedett zsírszövet jelenléte. A sebész ne habozzon, ha szükséges, további trocarokat helyezzen el (Schirmer és mtsai, 1992). A retrospektív és prospektív vizsgálatok szerényen megnövelt operációs időket mutattak a minimálisan invazív eljárások elvégzésével elhízott betegcsoportokban (Schirmer és mtsai, 1992; Underwood és mtsai, 1998). Manapság a laparoszkópos kolecisztektómiát általában kórosan elhízott betegeknél hajtják végre, és úgy tűnik, hogy ugyanazokat az előnyöket kínálja, mint a nem elhízott betegeknél; az elhízott betegek számára specifikusabb előnyöket is kínálhat, például a sebfertőzések, az incíziós sérvek és a trombotikus szövődmények csökkenését (Miles és mtsai, 1992; Talamini és Gadacz, 1992). Ahelyett, hogy ellenjavallt volna kóros elhízásban szenvedő betegeknél, a laparoszkópos kolecisztektómia válhat a betegek előnyös terápiás módjává.

Milyen különleges szempontok vannak az intenzív osztályon szenvedő, elhízott betegek kezelésében?

Mély vénás trombózis profilaxis

A kóros elhízás mérsékelt-magas kockázati kategóriát hordoz a vénás thromboemboliás betegségben (VTE). A fokozott vénás stasis, a csökkent mobilitás és az esetleges hiperkoagulálható állapot a VTE hajlamosító kockázati tényezői közé tartozik az intenzív osztályon. Sajnos korlátozott adatok állnak rendelkezésre a profilaktikus antikoagulációs kezelések hatásáról kritikusan beteg, kórosan elhízott betegeknél. Ezeket a betegeket tipikusan kizárják a vizsgálatokból a tromboembóliás betegség megerősítésére vagy kizárására használt diagnosztikai tesztek egyértelmű eredményei miatt.

Az elhízott kórházi betegeknél a VTE profilaxisának hatékonyságát értékelő tanulmányokat a 88-1. Táblázat sorolja fel. 25–36 A jól megtervezett, randomizált, kontrollált vizsgálatok hiánya miatt kritikusan beteg, kóros elhízásban szenvedő betegeknél a profilaxis alkalmazása javasolt. Azonban ezeknél a betegeknél nincs egyetemes konszenzus a VTE profilaxisának optimális rendjéről (mechanikus vagy farmakológiai) és időtartamáról.

Műtét utáni fájdalomcsillapítás kóros elhízásban: A multimodális fájdalomcsillapítás és az ingyenes terápiák áttekintése

Az elhízott beteg fájdalma

A kóros elhízásnak és a szisztémás fájdalomnak összetett összefüggése van. A kórosan elhízott egyének nagyobb eséllyel szenvednek a mozgásszervi rendszer krónikus fájdalmi rendellenességeiben, mint a normál BMI-vel (Hitt, McMillen, Thornton-Neaves, Koch és Cosby, 2007; Janke, Collins és Kozak, 2007). Következésképpen ennek a fájdalomnak a nagy része javítja a borbély utáni műtét súlycsökkenését (Hooper, Stellato, Hallowell, Seitz és Moskowitz, 2007), mivel e fájdalom nagy része mechanikus. A kihívás a túlzott krónikus fájdalmat eredményező tényezők és az akut fájdalom küszöbét potenciálisan emelő tényezők egyensúlyának felmérésében rejlik. Az elhízást úgy tekintik, mint egy gyulladáscsökkentő állapotot, amelyben sok immun- és hormonváltozó kölcsönhatásba lép a krónikus fájdalom kialakulásában (McVinnie, 2013). Másrészről azt javasolják, hogy az akut fájdalmat a felesleges endogén opioidok modulálják, és növeljék a fájdalom küszöbét. Megbeszéljük azokat a változókat, amelyek befolyásolják az akut perioperatív fájdalmat.

Hogyan kezelhetem a kórosan elhízott, súlyos betegeket?

Intravénás hozzáférés

A kóros elhízás különös kihívást jelent az intravénás hozzáférés szempontjából. Az elhízott betegeknél a centrális vénás katéter elhelyezésével kapcsolatos szövődmények lehetséges magyarázata az anatómiai tereptárgyak elvesztése, a behelyezés mélységének megnövekedése, a többszörös tűhúzás szükségessége, a kanülálás hosszabb időtartama és a megfelelő szög fenntartásának nehézsége a behelyezés során. Ennek eredményeként a femorális utat gyakrabban alkalmazták, mint a subclavia vagy a belső jugularis hozzáférést. Annak ellenére, hogy ezeknél a betegeknél megkísérelték a combcsont elhelyezkedését, a véráramfertőzés megnövekedett kockázatát javasolták, 108 két tanulmány kimutatta, hogy a fertőzés és a mechanikai szövődmények kockázata hasonló volt a belső nyaki és femorális útvonalak között. 109 Kétdimenziós ultrahang-irányítás használata a belső nyaki vénák kanülálásához egyértelműen csökkenti a katéter sikertelen elhelyezésének kockázatát, javítja az első passz sikerét és elősegíti a gyorsabb elhelyezést a mérföldkőnél alkalmazott módszerhez képest. 110 Klórhexidin-kötszerek 111 és antiszeptikusan impregnált 112 katéterek ajánlottak, különösen, ha a combcsatorna az egyetlen hozzáférhető behelyezési hely.

Ágyéki lemez műtét

Elhízottság

A kóros elhízás (testtömeg-index> 40) abszolút ellenjavallat az ágyéki porckorong pótlására. A protézis szempontjából az elhízás elméletileg fokozott stresszt eredményez a korongtérben, ami implantátum süllyedést vagy megnövekedett kopást eredményez, bár ez még nem bizonyított. Ezenkívül önmagában a műtéti megközelítés szempontjából a lemezterülethez való hozzáférés sokkal nehezebb egy túl nagy páciensnél. Ha bármilyen intraoperatív érrendszeri szövődmény merülne fel, a betegnek csak a mérete miatt nagyobb a morbiditás vagy a halálozás kockázata. A szükséges műtéti eszközök közül sok egyszerűen nem elég hosszú ahhoz, hogy elhízott betegeknél könnyen használható legyen. Kétséges esetekben a páciens nagysága miatt hasznos újra felvenni a megközelítési sebész véleményét annak megállapítására, hogy az eljárás biztonságosan elvégezhető-e a beteg számára. Intézményünkben kórosan elhízott betegeket javasolunk a súlycsökkenés szükségességével kapcsolatban, ideértve a lap-band műtét lehetőségét is, a TDR megfontolása előtt.