Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

Walker HK, Hall WD, Hurst JW, szerkesztők. Klinikai módszerek: A történelem, a fizikai és a laboratóriumi vizsgálatok. 3. kiadás. Boston: Butterworths; 1990.

Klinikai módszerek: A történelem, a fizikai és a laboratóriumi vizsgálatok. 3. kiadás.

Lawrence Dall és James F. Stanford .

Meghatározás

Az egészségügyben a testhőmérsékletet egy beállított 37 ± 1 ° C körül szabályozzák, és létezik egy cirkadián hőmérsékleti ritmus, amelyben minden nap a legmagasabb hőmérséklet 18 óra körül jelentkezik. Az adott nap legmagasabb és legalacsonyabb maghőmérséklete közötti eltérés általában legfeljebb 1–1,5 ° C. Ez a cirkadián ritmus egyedenként eltérhet, de következetesnek kell lennie. A mag (vér) hőmérsékletéhez viszonyítva az orális hőmérséklet általában körülbelül 0,4 ° C-kal alacsonyabb, a hónalj hőmérséklete pedig 1 ° C-kal alacsonyabb, míg a végbél hőmérséklete, valószínűleg a fekális baktériumok anyagcseréje miatt, átlagosan körülbelül 0,5 ° C-kal magasabb.

Láz olyan fiziológiai rendellenesség, amelyben a hőmérséklet a normális hőmérséklet fölé emelkedik. A megemelkedett testhőmérséklet bármely olyan állapotot kísérhet, amelyben az exogén vagy endogén hőnyereség meghaladja a hőelvezetési mechanizmusokat, például erőteljes testmozgás, meleg környezeti hőmérsékletnek való kitettség vagy olyan gyógyszerek alkalmazása esetén, amelyek túlzott hőtermelést okoznak vagy korlátozzák a hőelvezetést. Ezekben a helyzetekben a hipotalamusz "termosztát" a normál tartományban marad "beállítva". Valódi láz esetén aktívan működnek a testhőmérséklet normál alapérték feletti szabályozásának mechanizmusai.

Az 1-2 hétig tartó lázas betegek többségében megtalálható az etiológia, vagy a láz megszűnik. Előfordul, hogy a kórtörténet, a fizikai vizsgálat, a laboratóriumi és radiológiai eljárások ellenére a láz (38,3 ° C feletti hőmérséklet) 2-3 hét után is fennáll diagnózis nélkül. Ezeknek a betegeknek állítólag van meghatározhatatlan eredetű láz (FUO). Bár a klasszikus Petersdorf- és Beeson-definíció még mindig használható, a jövőbeni fizetős gyógyszer ebben a korszakában módosítható, hogy gondos ambuláns értékelés után a láz és a diagnózis hiányának körültekintő dokumentációja szerepeljen benne. A FUO bármely meghatározásának kritikus szempontjai a láz dokumentálása (> 38,3 ° C felügyelt elektronikus hőmérővel) és a megfelelő idő biztosítása az önkorlátozott vírusos megbetegedések túlnyomó többségének lefutásához.

Hidegrázás a borzongás vagy remegés szubjektív jelentései, amelyek a testhőmérséklet gyors változásával társulnak. Olyan akaratlan izomösszehúzódásokból származnak, amelyek a testhőmérséklet hirtelen csökkenésére reagálnak az uralkodó alapérték alá.

Éjjeli izzadás szubjektív jelentések az éjszakai izzadásról, amely a normál cirkadián hőmérsékleti ritmus túlzásából adódik.

Technika

A gondosan megszerzett és részletes előzmények felbecsülhetetlenek a lázas állapotok értékelésében. Az etiológia gyakran pusztán a történelem és a fizikai vizsgálat alapján nyilvánvaló. Míg egyes betegek hőmérővel fogják megmérni a hőmérsékletüket, sokan mégsem. A betegek általában kapcsolatba hozhatják a melegség érzését és a fáradtság, myalgias, hátfájás, fejfájás és izzadás gyakori nem specifikus kísérő tüneteit. Néhány beteg, különösen a tuberkulózisban szenvedők, esetenként gyógyszerlázas betegek és egyéb zavaró kellemetlen tünetekkel rendelkező betegek, nincsenek tudatában a 39,4 ° C-os hőmérsékletnek. Meg kell keresni a kísérő hidegrázás vagy éjszakai izzadás történetét. A hidegség érzése nagyon gyakori bármilyen okból fellépő láz esetén, és kevéssé specifikus, de a hirtelen fellépő láz egy vagy két kemény hidegrázással (szigorúsággal) a fogcsikorgatással, az ágyrázás intenzitásával olyan akut bakteriális fertőzésre utal, mint például a pneumococcusos tüdőgyulladás.

Meg kell kapni a hőmérséklet emelkedésének mintáját és az egyéb kapcsolódó tünetek konkrét részleteit, valamint a betegség kezdeti kezdetének pontos leírását. A betegek történetüket egy közelmúltbeli drámai változással kezdhetik (pl. Magas láz), amikor a betegségük hónapokkal korábban kezdődött, például fogyással, hátfájással vagy más tünetekkel.

A gondos utazási előzmények, az expozíciós előzmények (lázas, ismert fertőző betegségben szenvedő személyek, állatok, kullancsok, friss vagy tengervíz, alul főtt vagy feldolgozatlan ételek, méreganyagok stb.), Szexuális előzmények és családtörténet létfontosságú nyomokat adhatnak. Volt-e nemrég látogatása a fogorvosnál vagy más orvosnál? A beteg egészségügyi szakember, és mi a jelenlegi mentális egészségi állapota? Van-e a betegnek valamilyen mögöttes állapota, vagy olyan gyógyszert szed, amely zavarhatja a hőszabályozást? (211.1. Táblázat).

211.1. Táblázat

A lázat okozó gyógyszerek.

Ha a láz fennáll, és meghatározatlan eredetű lázsá válik, a gondos és részletes előzmények és a fizikai vizsgálat a klinikus legértékesebb eszköze. Ezeket az értékelés során ismételten el kell végezni. Az ismételt kihallgatás olyan információkat tárhat fel, amelyeket a páciens az első értékeléskor nem tartott relevánsnak. A rokon, barát vagy egykori orvos megkérdezése meglehetősen felvilágosító lehet. A fizikai vizsgálat során különös figyelmet kell fordítani a bőrelváltozásokra, a funduscopos elváltozásokra, az organomegaliara, a körmökre, a nyirokcsomókra, a szív auskultációra, a nemi szervekre és a végbél vizsgálatára. A fizikai eredmények drámai módon megváltozhatnak a kórházi kezelés során, és az aprólékos ismétlés felfedheti a szükséges információkat.

Meghatározatlan eredetű lázban szenvedő betegeknél gyakran fontosak a homályos vagy triviális panaszok és a kisebb fizikai leletek. Kerülje el a nyilvánvaló nyom figyelmen kívül hagyásának, figyelmen kívül hagyásának vagy elutasításának általános hibáját.

Alaptudomány

A lázat az ókortól kezdve a klinikai betegségek egyik jellemzőjeként ismerték el. A testhőmérséklet pontos rögzítése a XVIII. Században vált lehetővé, amikor Farenheit holland feltaláló bevezette a hőmérőt. 1868-ban Wunderlich német orvos 25 000 beteg megfigyelései alapján hangsúlyozta a testhőmérséklet rögzítésének klinikai hasznosságát. A láz fertőző és nem fertőző betegségeket kísér, és központi szerepet játszik a hővel összefüggő betegségek, például a hőguta meghatározásában és patogenezisében. A láz patogenezise, kórélettana és célja jól körülhatárolható.

A legtöbb lázat fertőzés okozza, bár sok betegség állapota felelős lehet (például központi idegrendszeri elváltozások, neoplazmák, endokrin rendellenességek, kötőszöveti betegségek). Lázas állapotok, amelyek nem másodlagosak a rendezetlen hőszabályozás miatt, mint a hipotalamusz elváltozásai, az endogén pirogén felszabadulásának köszönhetők.

Az endogén pirogén (EP) a hőszabályozó hipotalamuszban lévő receptorokra hat, és lázat okoz. Ezt a láztermelést a helyi prosztaglandin (PGE2) termelés, a monoaminok, kationok, például nátrium és kalcium, vagy ciklikus adenozin-monofoszfát növekedése közvetítheti. A monocitákban, a májban, a lépben és a tüdőben található makrofágokban, keratinocitákban, polimorfonukleáris sejtekben, vaszkuláris endotheliális és simaizomsejtekben, valamint a vese mesangiális sejtjeiben az EP felszabadulásának exogén ingerei a következők: gram-negatív pálcák lipopoliszacharidja (endotoxin), vírusok, egyéb baktériumtermékek, gombák, etiocholanolone, antigén-antitest komplexek, polinukleotidok és más antigének. A vírusok, daganatok, valamint a gyógyszerekkel és más anyagokkal szembeni túlérzékenységi reakciók stimulálhatják a monociták EP-felszabadulását közvetetten a szenzibilizált limfocitákkal való kölcsönhatás után kiválasztott limfokinek révén.

A közelmúltban kiderült, hogy valójában három endogén pirogén van, amely a lázat közvetíti - interleukin-1 (IL-1), tumor nekrózis faktor (TNF, cachetin) és interferon α. Az IL-1, amely megegyezik a limfocita-aktiváló faktorral (LAF), a láz kiváltása mellett számos gazdaszervezet-védelmi választ modulál, beleértve a T-limfociták mitogén hatását, ami a segítő T-sejtek fokozott generációját, a a plazma vas- és cinkkoncentrációi, neutrofilia és az akut fázisú plazmafehérjék növekedése. Mivel sok organizmushoz vasra van szükség a növekedéshez, a rendelkezésre álló plazma vas csökkenése kárukra válik, és potenciálisan nagy haszonnal jár a gazda számára. A TNF számos tulajdonságában hasonló az IL-1-hez, de nem aktiválja a limfocitákat.

Számos tényező (211.2. Táblázat) megváltoztathatja a normális hőszabályozási választ. Közvetlenül hipertermiához (hővel összefüggő betegség) vezethetnek, vagy EP által közvetített láz esetén felelősek lehetnek a láz elhúzódásáért és az extrém hőmérséklet-emelkedések kialakulásáért. A felesleges hőt sugárzás, vezetés és konvekció juttatja el a hipotalamusz által közvetített bőr értágulásával és a megnövekedett szívteljesítménnyel. A párolgási hőveszteséghez ép izzadási mechanizmusra, valamint hipotalamusz bemenetre van szükség. Amikor a környezeti levegő hőmérséklete 35 ° C vagy magasabb lesz, sem a vezetés, sem a sugárzás nem hatékony. A magas páratartalom gőzöléssel korlátozza a hőveszteséget.

211.2. Táblázat

A lázzal és a hővel összefüggő betegségekkel összefüggő hőszabályozási tényezők.

Klinikai jelentőség

Bár a láz oka gyakran kiderül az előzményekből, a fizikai vizsgálatokból, valamint a kezdeti laboratóriumi és radiológiai vizsgálatokból, a számtalan ok szervezett megközelítés szerinti válogatása a klinikus számára hatalmas feladat. A megközelítésnek irányítottnak és átgondoltnak kell lennie.

A lázminták klinikai hasznossága kétséges, bár van néhány figyelemre méltó kivétel. Ötféle mintázat van: időszakos, remittens, folyamatos vagy tartós, mozgalmas és visszaeső. Időszakos láz esetén a hőmérséklet megemelkedik, de minden nap normálisra csökken (37,2 ° C vagy alacsonyabb), míg remittens lázban a hőmérséklet minden nap csökken, de nem a normális értékre. Ebben a két mintában a hőmérséklet-változás amplitúdója meghaladja a 0,3 ° C-ot és kevesebb, mint 1,4 ° C-ot. A két minta bármelyikét hektikusnak nevezhetjük, ha a csúcs és az alsó hőmérséklet közötti különbség nagy (1,4 ° C vagy több). A tartós láz olyan mintázat, amelyben a megemelkedett hőmérséklet 24 órás periódus alatt alig változik (0,3 ° C vagy ennél alacsonyabb). Visszatérő lázban, az időszakos mintázat egyik változatában, a lázcsúcsokat napok vagy hetek közti normális hőmérséklet.

Bár nem diagnosztikus, időnként a lázgörbék szuggesztívek lehetnek. A hektikus lázak, a hőmérséklet széles ingadozása miatt, gyakran hidegrázással és izzadással járnak. Úgy gondolják, hogy ez a mintázat nagyon tályogra vagy pyogén fertőzésre utal, mint például pyelonephritis és emelkedő cholangitis, de tuberkulózis, hypernephroma, lymphoma és gyógyszerreakciók esetén is megfigyelhető.

A folyamatos vagy tartós láz általában nem jár valódi hidegrázással vagy szigorral. A tífuszra vagy a tífuszra jellemző, bár gyakran megfigyelhető bakteriális endocarditis, tuberkulózis, gombás betegség és bakteriális tüdőgyulladás esetén. A nem fertőző etiológiák közé tartoznak a daganatok, a kötőszöveti megbetegedések és a gyógyszerláz.

Visszatérő lázak patkánycsípéses láz, malária, cholangitis, vagy Borrelia recurrentis, Hodgkin-kór (Pel-Ebstein-láz) és más neoplazmák.

Történelmileg egyes betegségeket jellemző lázmintákkal jellemeznek. A gonococcus endocarditis kettős quotidian lázának 24 órás periódus alatt két tüskéje van. A 48 órás időközönként jelentkező láz arra utal Plasmodium vivax vagy P. ovale; 72 órás intervallumok javasolják P. malariae, míg P. falciparum gyakran szinkronizálatlan időszakos láza van.

A legtöbb láz a szokásos napi mintát követi. A disszeminált tuberkulózis, a tífusz és a polyarteritis nodosa fontos kivételek, amelyekben a szokásos napi mintázat ("typhus inversus" minta) megfordulhat. Megfordított mintázat figyelhető meg idős korban és szalicilát lenyelés esetén is.

A széles körben elterjedt vélekedésekkel ellentétben a hőmérséklet emelkedésének magassága csekély diagnosztikai jelentőségű. Bár a hőszabályozási hibákra mindenképpen gondolni kell, amikor a hőmérséklet meghaladja a 40,5 ° C-ot, a fertőzést, önmagában (39%), vagy együttesen egy hőszabályozási hibával (32%), az extrém (41,1 ° C vagy annál magasabb) betegek 71% -ában találtak ) pirexia.

A gyógyszeres láz is meghaladhatja a 40,5 ° C-ot, és szimulálhatja a vérmérgezést. A lázat okozó gyógyszerek (211.1. Táblázat) a beadással kapcsolatos mechanizmusok (pl. Amfotericin, phlebitis, folyadék szennyeződés), a gyógyszer farmakológiai hatása (pl. Jarish – Herxheimer-reakció, tumorsejtekrózis kemoterápiás szerekkel), a hőszabályozás megváltoztatásával tehetik meg. (lásd a 211.2. táblázatot), az idioszinkratikus érzékenység (pl. rosszindulatú hipertermia) vagy a gyógyszerspecifikus túlérzékenység (pl. penicillin, metildopa, kinidin). A kábítószer-lázas betegek jól vagy eléggé betegnek tűnhetnek, és relatív bradycardia is lehet, vagy nem. Az esetek túlnyomó többségében a gyógyszeres kezelés abbahagyásával a láz gyorsan megszűnik.

Általános szabály, hogy a pulzus kb. 15 ütem/perc-rel emelkedik a láz minden egyes Celsius-foka esetén. Ha ez a várható emelkedés nem látható, relatív bradycardia áll fenn, és béta-adrenerg blokkolók hiányában a 211.3 táblázatban felsorolt betegségek egyikére utal.

211.3. Táblázat

A relatív bradycardia okai.

A meghatározatlan eredetű lázat leggyakrabban a gyakori betegség szokatlan megnyilvánulása okozza, nem pedig egzotikusabb állapot. Bár a meghatározhatatlan eredetű láz okai széles körben átterjednek a 211.4. Táblázatban felsorolt fertőző és nem fertőző betegségek kategóriáira, kétharmadát fertőző és daganatos megbetegedések okozzák (30-40%, illetve 30%), míg további 15% túlérzékenységgel kapcsolatosak, autoimmun vagy granulomás, 10% különféle és 10-15% marad diagnosztizálatlan.

211.4. Táblázat

Ismeretlen eredetű láz okai.

Az etiológia függ az életkortól, a láz időtartamától és az immunológiai állapottól. 6 évesnél fiatalabb gyermekeknél a fertőző etiológia a leggyakoribb ok. 6 és 16 év közötti gyermekeknél a kollagén érrendszeri megbetegedések és a gyulladásos bélbetegségek prevalenciája nő. Az időseknél nagyobb az óriássejtes arteritisben szenvedő betegek és a "rejtélyes" disszeminált tuberkulózisban szenvedők aránya. Kevesebb esetben nem diagnosztizáltak, és az olyan betegségekről, mint a pitvari myxoma, a szisztémás lupus, a tényleges láz és a felnőttkori Still-betegségről, nem számoltak be FUO-t idősekben.

Általánosságban elmondható, hogy minél hosszabb egy FUO időtartama, annál kevésbé valószínű a fertőző és daganatos etiológia, míg a tényszerű betegség, a granulomatózus betegségek, a Still-kór és más, homályosabb betegségek fontos szempontokká válnak.

A FUO-ban szenvedő betegek értékelése (211.5. Táblázat) kihívást jelent, és ezt klinikai megfigyelés, fizikális vizsgálat és a gyakori okok ismerete vezérli. A diagnosztikai eljárások nem helyettesíthetik a napi újraértékelést. Ha a kezdeti „FUO-feldolgozás” negatív, mentálisan „visszafogja” a beteget, gondosan áttekinti az adatokat, megismétli a technikailag nem megfelelő vagy egyértelmű tanulmányokat, megbeszéli az esetet tanácsadókkal és kollégákkal, és figyelembe veszi annak lehetőségét, hogy egy félrevezet hamis-negatív vagy hamis pozitív teszt eredménye segíthet a diagnózis felállításában.

211.5. Táblázat

A FUO-ban végzett munka során alkalmazott eljárások.

A tényszerű lázzal és a csalárd fertőzéssel kapcsolatban megjegyzés szükséges. A FUO-ban szenvedő betegek jelentős hányada önindukált betegségben szenved. Ezek a betegek általában női egészségügyi szakemberek. A diagnózis nyomai a 211.6. Táblázatban találhatók.

211.6. Táblázat

A tényszerű láz diagnózisának nyomai.

Éjszakai izzadás fordulhat elő bármilyen lázat okozó állapotban. Bár tuberkulózisra vagy limfómára utalnak, előfordulnak brucellosisban, tüdőtályogban, bakteriális endocarditisben, diabéteszes autonóm neuropathiában, éjszakai hipoglikémiában, éjszakai anginában és diabetes insipidusban is.

A szívbetegségben szenvedő betegek kivételével a mérsékelt láznak nincs káros hatása a betegre. A lázcsillapítók a probléma elhomályosítása mellett kényelmetlenné teszik a beteget az izzadás időszakai miatt, amikor a lázcsillapítót adják, és a hidegrázás, amikor a szer hatása elhalványul. Lázcsillapítók alkalmazása esetén ezeket a hullámvasút-hatás elkerülése érdekében éjjel-nappal (pl. 3-4 óránként) kell adni, nem pedig szükség szerint a tünetekre adott válaszként.

A magas láz veszélyes lehet a központi idegrendszerre, különösen gyermekeknél. A 42 ° C-nál magasabb hőmérséklet tartós agykárosodást okozhat. Gyermekeknél a lázas görcsök gyakoriak 41 ° C-nál magasabb hőmérsékleten. 43 ° C-nál magasabb hőmérsékleten a túlélés ritka. Ezek a hőmérsékletemelkedések hősies intézkedéseket igényelnek. Lázcsillapítók és hűtőtakarók ritkán megfelelőek. A hatékonynak bizonyított intézkedések magukban foglalják a páciens hideg vízfürdőbe merítését; nedves jégzsákok elhelyezése az ágyék és a hónalj fő artériái felett, miközben hűvös, nedves szivacsokkal masszírozzuk az izmokat; és párologtató hűtési módszerek, amelyek nagy ventilátorokat alkalmaznak, és a testfelület folyamatos permetezését nedves vízzel, például testhűtő egységgel. Bár az elpárolgási hűtési technikákat "fiziológiásabbnak" nevezik, mint más technikákat, számos gyakorlati előnyük van, és ma már széles körben alkalmazzák őket, a hipertermiás vagy szélsőséges pyrexiás betegek morbiditásának és mortalitásának csökkentése terén fennálló felsőbbrendűségük a jégvízbe merítő technikákkal szemben továbbra sem bizonyított.