Máj- és epebetegségek terhesség alatt és kezelésük: Frissítés

Indu Lata

Anyai és reproduktív egészségtan tanszék, Sanjay Gandhi Orvostudományi Doktori Intézet, Lucknow, Uttar Pradesh, India

Absztrakt

BEVEZETÉS

Áttekintettük a közzétett, Cochrane adatbázist olyan kulcsszavakkal, mint a máj- és epebetegségek, a májbetegségek, a terhesség, a kezelés, a szövődmények és az eredmény. A jelenlegi áttekintés a legfrissebb rendelkezésre álló információ a diagnózisról és a kezelésről a fenti témákban 2000 és 2012 között. A terhesség alatti májbetegség ugyan ritka, de az összes terhesség akár 3% -át is bonyolíthatja. [1] Normális terhesség alatt a májfunkciós tesztben az alkalikus foszfatáz aktivitása megnő a placenta szekréciójának köszönhetően. Az aminotranszferáz-koncentrációk (alanin és aszpartát), a bilirubin, a gamma-glutamil-transzpeptidáz (GGT) és a protrombin idő mind normálisak maradnak a terhesség alatt. Terhességük növekedése mindig kóros, ezért tovább kell vizsgálni. A terhesség alatt előforduló májbetegségek az előfordulás trimesztere szerint vagy az egyszerű leírás érdekében kategorizálhatók. a májbetegségeket a terhesség alatt a jelenlegi áttekintésben a következők szerint osztályoztuk.

Asztal 1

Májbetegségek osztályozása terhességgel (trimeszteres satu előfordulás)

Terhességgel kapcsolatos májbetegségek

Hyperemesis gravidarum

Az újabb kezeléseknél a piridoxin hatékonyabbnak tűnik az émelygés súlyosságának csökkentésében. A P6 akupresszúra kísérleteinek eredményei egyértelműek. [5] Súlyos esetekben tiamin és teljes parenterális táplálás szükséges. Az aminotranszferázok értéke enyhe sárgaság esetén akár 200U/l-re is emelkedhet.

A terhesség intrahepatikus kolesztázisa

Az ICP kezelése a szintetikus epesav-ursodeoxicholsavak (UDCA), amelyek enyhítik a viszketést és javítják a májpróba rendellenességeit. [9] Az UDCA növeli a placenta epesav transzportereinek expresszióját és javítja az epesav transzfert. Egyéb gyógyszerek a kolesztiramin, az S-adenozil-L-metionin és a dexametazon, de az UCDA jobb. Antihisztaminokat adnak a viszketés és a K-vitamin, valamint más zsírban oldódó vitamin-kiegészítők enyhítésére, ha a zsír felszívódásának gyanúja merül fel. Az ICP rendesen megszűnik a szülés után, de ritka esetekben a családi formák esetén az állapot a szülés után is fennmaradhat, ami fibrózishoz és akár cirrhosishoz is vezethet [10].

A magas vérnyomáshoz kapcsolódó májbetegségek és terhesség

Pre-eclampsia és eclampsia

A pre-eclampsia egy multisystem rendellenesség, amely az összes terhesség körülbelül 2-8% -át bonyolítja. [11] Ez magában foglalhatja a vesét, a központi idegrendszert, a hematológiai rendszert és a májat. Ennek az állapotnak az etiológiája nem ismert, de úgy tűnik, hogy az uteroplacentális ischaemia az endothelium aktiválódását okozza. A pre-eklampsia összes klinikai jellemzője azzal magyarázható, hogy az anya általános generalizált endotheliális diszfunkcióra adott válasza a máj endothelium károsodására vezet, ami hozzájárul a HELLP-szindróma kialakulásához. Az érrendszeri tónus zavart endotheliális kontrollja magas vérnyomást okoz, a megnövekedett permeabilitás ödémát és proteinuriát, valamint rendellenes endotheliális szerveket, például agyat, májat, vesét és placentát eredményez. [12] A klinikai jellemzők közé tartozik a jobb felső hasi fájdalom, fejfájás, hányinger és hányás, látászavarok. A szövődmények közé tartoznak az anyai hipertóniás krízisek, veseműködési zavarok, májrepedés vagy infarktus, görcsrohamok, valamint a megnövekedett perinatális morbiditás és mortalitás. A magzaton a hipertóniás rendellenesség káros hatása különösen a méhen belüli növekedés retardációja, oligohidramnion vagy a magzati méhen belüli halál.

Az eclampsia a pre-eclampsia fő neurológiai szövődménye. A normálistól eltérő laboratóriumi értékek közé tartozik az aminotranszferázok 10-20-szoros, az alkalikus foszfatázszintek emelése, amely meghaladja a terhesség alatt általában megfigyelt szintet, és a bilirubinszint emelkedése kevesebb, mint 5 mg/dl. A májszövettan általában a fibrin máj szinuszos lerakódását mutatja, a periportalis vérzéssel, a májsejtekrózissal és súlyos esetekben infarktussal együtt. [13] Az anyák és az újszülöttek morbiditása magában foglalhatja a placenta megszakadását, koraszülést, magzati növekedés korlátozását vagy anyai veseelégtelenséget, tüdőödémát vagy cerebrovaszkuláris balesetet.

Az pre-eklampsia egyetlen hatékony kezelési módja a magzat és a placenta leadása. [14] A magnézium-szulfátot az eklamptikus görcsök kezelésében, valamint súlyos pre-eclampsia esetén az eklampsia másodlagos megelőzésében javallják. [15]

HELLP szindróma

A terhes betegeknél az incidencia 0,5-0,9%, súlyos pre-eclampsia és eclampsia esetén pedig 10-20%. A HELLP-szindrómát három diagnosztikai laboratóriumi kritérium jellemzi: hemolízis (H), emelkedett májvizsgálatok (EL) és alacsony vérlemezkeszám (LP). [16] Bár a HELLP a pre-eklampsia súlyos formája, amelynek ugyanazok a tünetei vannak. Olyan nőknél alakulhat ki, akiknél esetleg nem alakult ki magas vérnyomás vagy proteinuria, és a diagnózist angiogén markerek igazolják, beleértve a csökkent placenta növekedési faktort, a megnövekedett szérumban oldódó endoglint és a megnövekedett oldható fms-szerű tirozin-kináz-1 (VEGF) receptort. [17]

Etiológia: A HELLP-szindróma egy mikroangiopátiás hemolitikus vérszegénység, amely vaszkuláris endotheliális sérüléssel, fibrin-lerakódással az erekben és a vérlemezke-aktivációval jár együtt vérlemezke-fogyasztással, ami vérzés és nekrózis kis vagy diffúz területeihez vezet, ami nagy hematómákhoz, kapszulaképekhöz és intraperitoneális vérzéshez vezet.

Klinikai jellemzők és diagnózis: Nincsenek olyan diagnosztikai klinikai jellemzők, amelyek megkülönböztetnék a HELLP-t a pre-eclampsia-tól. A legtöbb beteg 27 és 36 hetes terhesség között van, de körülbelül 25% a szülés utáni időszakban. A HELLP diagnózisát gyorsan fel kell állítani, mivel az anya és a magzat kockázata szükséges az azonnali szállításhoz. Esetenként disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) lehet jelen. Az aminotranszferáz szint emelkedése enyhe és 10-20-szoros, és a bilirubin általában 7,8 mg/dl a megnövekedett anyai és magzati morbiditással és mortalitással jár. [18] A mikroszkópos leletek lehetnek nem specifikusak vagy hasonlóak a pre-eclampsia eredményéhez. A HELLP elismert osztályozási rendszerei közé tartozik a 2. táblázatban bemutatott Tennessee és Mississippi rendszer .

2. táblázat

A HELLP elismert osztályozási rendszerei közé tartozik a tennessee és a mississippi rendszer

A HELLP kezelése

Ha lehetséges, a HELLP-ben szenvedő beteget tercier terápiára kell irányítani, és a májban számítógépes tomográfiát kell készíteni. A beteget kórházba kell helyezni a magas vérnyomás (DIC) szülés előtti stabilizálása, a rohamok megelőzése és a magzat monitorozása céljából. A szülés az egyetlen végleges terápia. Profilaktikus antibiotikumok és vér vagy vérkészítmények a hipervolémia, vérszegénység és koagulopátia korrekciójára ajánlottak. Az anyai vérlemezkeszám közvetlenül a szülés után csökken, majd a szülés utáni 3. naptól kezdve emelkedik, és a szülés utáni 6. nap után eléri a> 100 000/mm 3 értéket. Ha a vérlemezkék a szülés után 96 óra elteltével nem növekednek, ez súlyos állapotra utal, és többszörös szervi elégtelenség kialakulásával járhat. [19] A HELLP-szindrómában alkalmazott kortikoszteroidok nem mutatnak hatást a klinikai eredményekre. [20]

A HELLP szindróma szövődményei

Gyakori a súlyos anyai szövődmények, mint a DIC, abruptio placentae, akut veseelégtelenség, eclampsia, tüdőödéma, akut respirációs distressz szindróma, súlyos ascites, sub capularis haematoma, májelégtelenség és seb haematoma. A következő terhességekben nagy a pre-eclampsia, a visszatérő HELLP, a koraszülöttség, az intrauterin növekedési retardáció, az abruptio placentae és a perinatális mortalitás kockázata.

A terhesség akut zsírmája

A laboratóriumi eredmények között szerepel az aminotranszferáz szint emelkedése az enyhe szintről az 1000 NE/L megközelítésére, az emelt PT és bilirubin koncentráció. Az esetek 98% -ában neutrofil leukocytosis szerepel. A betegség előrehaladtával thrombocytopenia (DIC-vel vagy anélkül) és hypoalbuminemia fordulhat elő. A húgysavszint emelkedése és a vesefunkció károsodása is megfigyelhető. Az ultrahangvizsgálat és a számítógépes tomográfia következetlen lehet. Ezért; az AFLP diagnózisát általában klinikai és laboratóriumi eredmények alapján állapítják meg. A legdöntősebb teszt a májbiopszia, de ellenjavallt koagulopathia esetén. A hisztopatológiai eredmények a központi zónák duzzadt, sápadt hepatocitáit mutatják be mikrovezikuláris zsírszűréssel, percenként citoplazmatikus vakuolákként vagy diffúz citoplazmatikus léggömbként. A Swansea diagnosztikai kritériumok a májbiopszia alternatívája [3. táblázat].

3. táblázat

Swansea diagnosztikai kritériumok a terhesség akut zsírmájának diagnosztizálásához #

A terhesség akut zsírmájának kezelése

A legtöbb terhességgel összefüggő májbetegséghez hasonlóan a terhesség akut zsírmájának (AFLP) kezelése magzat szállítását is magában foglalja. Ritka esetekben a betegek fulmináns májelégtelenséggé válnak, amely májtranszplantációt igényel. A gyorsabb diagnosztikai eszközök fejlesztése és a terhesség korai felmondása miatt az anyák halálozási aránya e betegség miatt 80-85% -ról 7-18% -ra, a magzati halálozási arány pedig 50% -ról 9-23% -ra csökkent. [23 ] A homozigóta csecsemő boldogulása sikertelen, májelégtelenség, kardiomiopátia, neuropátia, myopathia, nem ketotikus hipoglikémia és halál. Ezért az AFLP-ben szenvedő anyát és gyermekeit át kell szűrni a zsírsav-oxidáció hibáinak szempontjából. AFLP előfordulhat anyák és gyermekek későbbi terhességében (25%), ha mindkét nő hordozza ezeket a mutációkat. A csecsemő kezelése közepes láncú trigliceridek beadása.

Meglévő májbetegségek és terhesség

Cirrhosis portális hipertóniával

A terhesség alatt a cirrhosis etiológiája hasonló a nem terhes állapothoz, és általában magában foglalja az alkoholt és a vírusos hepatitis C-t és B-t. A cirrhotikus nőknél a terhesség ritka a hipotalamusz-agyalapi mirigy diszfunkciója miatt, ami zavart ösztrogén- és endokrin anyagcseréhez vezet. A cirrhosis nem ellenjavallt a terhesség számára, ha a cirrhosis jól kompenzált és a portális hipertónia jellemzői nélkül. Cirrhotikus terhes nőknél megnő a spontán abortusz, a koraszülés és a perinatális halálozás aránya. A nem cirrhotikus portális hipertónia a terhesség alatt súlyosbodik a megnövekedett vérmennyiség és az érrendszeri ellenállás megnövekedése miatt, amelyet a gravid méh alsó vena cava kompressziója okoz. A nem cirrhotikus portális hipertónia varicealis vérzéshez, májelégtelenséghez, encephalopathiához, sárgasághoz, lépartéria aneurysmához és korai szüléshez vezethet. A cirrhosisban szenvedő terhes nők 20-25% -ának varicealis vérzése lehet, különösen a második trimeszterben, amikor a portális nyomás tetőzik, és a szülés során a magzat kiűzésére irányuló erőlködés miatt. [24]

Menedzsment

A varicealis vérzés kezelése endoszkópos és farmakológiai kezelésből is áll. Az ismert nyelőcső-varikációban szenvedő betegeket fontolóra kell venni az endoszkópos terápiában, a söntműtétben vagy akár a májtranszplantációban a terhesség előtt. Minden cirrhosisban szenvedő terhes betegnek át kell esnie a varikózis endoszkópos értékelésén a második trimeszterben. Még akkor is, ha a terhesség előtt endoszkópiával nem találtak visszéreket, és ha a varikumok nagyok, akkor a béta-blokkoló terápia javallt. A propanololt terhesség alatt biztonságosan alkalmazták, annak esetleges magzati hatásai ellenére, mint a magzati növekedés retardációja, az újszülött bradycardia és a hipoglikémia. Az akut varicealis vérzést endoszkóposan kezelik. A vazopresszin és az oktreotid terhesség alatt ellenjavallt. A varicealis vérzés szélsőséges eseteiben figyelembe vehető a transzjugularis intrahepatikus porto-szisztémás sönt, de fennáll a veszélye a magzat sugárterhelésének. Aszcites, hepatikus encephalopathia, bakteriális fertőzések és koagulopathia standard módon kezelve. A hüvelyi szülés segített, rövid második szakaszban előnyösebb, mivel a hasi műtét elkerülhető. De ismert, nagy varikózisú betegeknél császármetszés ajánlott a portális nyomás növekedésének és a varicealis vérzés kockázatának elkerülése érdekében.

Hepatitis B és hepatitis C fertőzések

Számos fejlett országban minden terhes nőt rendszeresen átvizsgálnak a hepatitis B vírus (HBV) szempontjából az első foglalási látogatás alkalmával. A HBV vakcina terhesség alatt biztonságosan adható, a magzatot veszélyeztetve, ha szükséges. [25] Az átvitel két mechanizmussal történhet: méhen belüli fertőzés (transzplacentáris) és közvetlen beoltás a szülés során (perinatális). A perinatális fertőzés az átvitel domináns módja. A hepatitis B felszíni antigénnel (HBsAg) született újszülöttek, a pozitív anyák és a HBsAg és a hepatitis B e antigén (HBeAg), valamint a pozitív anyák 90% -a fertőzött HBV-vel. Az élet korai szakaszában a HBV-fertőzés általában krónikus fertőzést eredményez, és e fertőzöttek 25% -a idő előtt meghal cirrhosisban és májrákban. A krónikus HBV-fertőzés nagyobb valószínűséggel fordul elő az újszülöttnél, amikor az anya pozitív mind a HBsAg plusz HBeAg, mind a HBV DNS pozitív és magas vírusterhelés mellett, ami 80-90% -os átvitel kockázatával jár, szemben a HBsAg-ban szenvedő betegek 10-30% -os átviteli sebességével pozitív, de HBeAg negatív és nem kimutatható vírusterhelés. [26]

A hepatitis B immunglobulinnal (HBIG) és a születéskori oltással végzett immunizálás kevesebb, mint 10% -ra csökkentheti a HBV átvitelét azoknál az anyáknál, akiknél a HBsAg és a HBeAg egyaránt pozitív, vagy ha az anya HBeAg negatív. Minden HBsAg-pozitív anyától született csecsemőnek a születést követő 12 órán belül meg kell kapnia az első dózisú hepatitis B vakcinát és az egyszeri dózisú HBIG (0,5 ml) oltást. A második adagot 1-2 hónapos korban oltották be, a harmadik adagot pedig 6 hónapos korban. A teljes oltások után a HBsAg és a hepatitis B felületi antitestek (anti-HB) vizsgálatát 9-18 hónapos korban kell elvégezni csecsemőknél. A hepatitis B vakcina önmagában 70-95% -ban hatékonyan megakadályozza a HBV átvitelét. A hepatitis B immunglobulin és a vakcina beadása a születést követő 12 órán belül egyaránt 85-95% -ban hatékony.

Általában a felnőttek 95% -a spontán gyógyul, és antivirális kezelés nem javasolt. De a fulmináns hepatitissé és súlyos akut HBV-fertőzéssé váló betegek 0,5-1,5% -a nukleozid analóg ajánlott. A terhesség utolsó trimeszterében a lamivudin biztonságos HBsAg-pozitív nőknél a HBV-átvitel sebességének csökkenéséhez vezethet, annak ellenére, hogy FDA C kategóriás gyógyszerként jelölte meg. [27] Az átvitel kockázata hasonló a normális hüvelyi szülésnél és a császármetszésnél. A szoptatás nem ellenjavallt.

A hepatitis C vírussal (HCV) rendelkező terhes betegek prezentációja hasonló a nem terhes betegekéhez. A HCV vertikális átvitelének kockázata alacsony, körülbelül 5-10%, mint a perinatális, ahol a magzat a szülés során nagy mennyiségű anya vérének és hüvelyi folyadéknak van kitéve, ezért tanácsos rövidíteni a vajúdás második szakaszát, vagy ha az anya egyidejűleg HIV-fertőzött. A szállítás módjára vonatkozóan nincsenek ajánlások. A szoptatás nem ellenjavallt, de repedt vagy vérző mellbimbókkal rendelkező, HCV-fertőzött nőknek tartózkodniuk kell a szoptatástól. A HCV-fertőzés vírusellenes kezelése terhesség alatt ellenjavallt.

Autoimmun májbetegség

Az autoimmun hepatitist (AIH) progresszív májparenchymás pusztulás jellemzi, amely cirrózishoz vezethet. A terhes nőknél az AIH természetes története nem teljesen ismert. A terhesség nem ellenjavallt autoimmun hepatitisben szenvedő nőknél, ha a betegség jól kontrollálható és stabil immunszuppressziót igényel a terhesség alatt. Néhány tanulmány kimutatta, hogy a betegség aktivitásának fellángolása nagyobb valószínűséggel fordul elő a szülés utáni első 3 hónapban, bár az autoimmun hepatitis a terhesség alatt először jelentkezhet. [28] Az AIH romlása terhességben valószínűleg a terhességgel kapcsolatos különféle hormonok változásainak és specifikus autoantitestek jelenlétének tudható be. Ide tartoznak az oldható máj antigén (SLA)/máj hasnyálmirigy antitest (LP) és a Ro/SSA antitestek, mint a terhesség káros hatásainak kockázati tényezői. [29] A terhesség nem ellenjavallt immunszuppresszív terápiát. A kezelés prednizon és azatioprin (FDA D kategória Ch'ng CL, Morgan M, Hainsworth I, Kingham JG dózisokban. Prospektív tanulmány a májműködési zavarokról a terhesség alatt Délnyugat-Walesben. Gut. 2002; 51: 876–80. [PMC ingyenes cikk ] [PubMed] [Google Tudós]