Méh leiomyoma egy 19 éves lánynál: Esettanulmány és irodalmi áttekintés

Egy Ernest

1 Sebészeti és Anyaegészségügyi Tanszék, Egészségtudományi Főiskola, Dodoma Egyetem, Dodoma, Tanzánia

2 Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Iringa Regionális Kórház, Iringa, Tanzánia

Egy Mwakalebela

2 Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Iringa Regionális Kórház, Iringa, Tanzánia

BC Mpondo

3 Belgyógyászati osztály, Egészségtudományi Főiskola, Dodoma Egyetem, Dodoma, Tanzánia

Eset bemutatása

Egy korábban egészséges, 19 éves nőstény nő a nőgyógyászati klinikán fokozatos hasi feszüléssel jelentkezett hat hónapig, progresszív hasi kényelmetlenséggel társítva. Nem volt kórtörténetében hányinger, hányás, fogyás vagy étvágytalanság. Nem számolt be a bélszokások változásáról, és tagadta a genitourináris tüneteket. Menarche 14 éves korában következett be, menstruációs periódusai mindig rendszeresek voltak. Tagadta a közelmúltbeli szexuális tevékenységet, és jelenleg nem szedett orális fogamzásgátlót. A páciens kórelőzményének fennmaradó része, beleértve a fókuszált családtörténetet, nem járulékalapú volt.

A fizikális vizsgálat egy kissé szilárd, szabálytalan, nem medencés és mozgékony tömeg jelenlétét mutatta ki a medencéből, amelynek mérete megfelel a 24 hetes terhességű terhes méhnek.

A laboratóriumi elemzés 12,6 g/dl vér hemoglobin-koncentrációt mutatott. A laboratóriumi eredmények fennmaradó része fiziológiai paramétereken belül volt, és a terhességet kizárták.

A transzabdominális ultrahangvizsgálat során kimutatták a méh globuláris megnagyobbodását és 18 cm × 14 cm nagyságú hipoechoikus tömeget. A petefészkeket és az adnexákat nem tették láthatóvá, mert a kitágult, terjedelmes méh eltakarta őket. Sem ascitust, sem hidronephrosist nem figyeltek meg. A beteget megfelelő tanácsadás és írásos tájékozott beleegyezés után tanácsot kapták a méh mióma diagnózisáról, és feltáró laparotómiát hajtottak végre rajta.

Intraoperatív módon a méh nagymértékben megnagyobbodott egy nagy, 16 cm x 10 cm méretű miómával (1. és 2. ábra). A petefészek és a petevezeték egyaránt normális volt.

Az externizált méh intraoperatív képe, amely a nagy fundomi leiomyoma képét mutatja

Kivágott leiomyoma myomectomia után

A méh kiemelkedett a hasüregből, és a nagy daganat myomectomiáját egy fundamentális bemetszéssel értük el. A kivágás helyét folytonos catgut-varratokkal zártuk, a hasat pedig rétegenként lezártuk. A bruttó mintavágás metszete fehéres csomókat mutatott, kifordult megjelenéssel és fibroelasztikus konzisztenciával, ami jóindulatú leiomyomára utal (3. ábra). A mintát hivatalos szövettani vizsgálatra küldték. A hisztopatológiai vizsgálat eredményei megerősítették a méh jóindulatú miómájának diagnózisát.

A kivágott leiomyoma metszeti nézete, bemutatva a tipikus nodularis, whorled megjelenést és a fibroelastic konzisztenciát

A beteg posztoperatív folyamata eseménytelen volt, a műtétet követő hét napon engedték ki. Hat hónapos utánkövetést végeztek ismételt ultrahangvizsgálattal. A felmentés előtt tanácsot nyújtottak a kiújulás és a jövőbeni termékenység vonatkozásában. Bár ügyfelünk serdülő volt, és tagadta, hogy szexuálisan aktív lenne, családtervezési tanácsadást ajánlott neki, és azt tanácsolta, hogy legalább egy évig ne teherbe essen a sebgyógyulás és a teljes gyógyulás érdekében.

Vita

A méh leiomyoma (más néven mióma) jóindulatú növekedés, amely a méh leggyakoribb neoplazmáit képviseli, és a 30-50 év közötti nők 20-30% -át érinti. 1 - 4 A serdülőkorú (20 év alatti) populációban előfordulásuk ritka, és viszonylag kevés esetet dokumentáltak az irodalomban. 5 - 12

A leiomyomák etiológiája serdülőknél és felnőtteknél általában ismeretlen, de ismert, hogy a leiomyomák mind az ösztrogén, mind a progeszteron stimulációra reagálva nőnek, prevalenciájuk a reproduktív évek során növekszik, és a menopauza után jelentősen csökken. 5 - 8 Az ösztrogén és a progeszteron receptorok, valamint az aromatáz magasabb koncentrációit figyelték meg a miómákban, a normál myometrium szövethez képest. 13 - 15 A korai menarche, az exogén ösztrogénnek való kitettség, az elhízás és a terhesség általában befolyásolja a mióma növekedését. 5 - 8 A terhességet és az elhízást kizártuk pácienseinknél, valamint a hormonális szerek kórelőzményét. Betegünk bevallotta, hogy rendszeresen fogyasztja a vörös húst és a brojlercsirkéket. Egyes szakértők a vörös hús és a brojlercsirkék (az exogén szteroidok lehetséges forrásai) fogyasztását összekapcsolták a mióma növekedésével a fiatalabb nőknél, de nincsenek publikált bizonyítékok e hipotézis alátámasztására.

Javasolták a méh mióma patogenezisének genetikai összetevőjét is. 16, 17 A 6., 7., 12. és 14. kromoszómát érintő nagyfrekvenciás mutációkról számoltak be a méh leiomyomáiban. 16, 17 Nem ismert azonban, hogy ezek a mutációk miként indítják el az események kaszkádját, amely végül mióma kialakulásához vezet. Egyes elméletek szerint a belső myometrium rendellenességek és az endometrium sérülései fontos szerepet játszanak. Ez hihető magyarázat a mióma kialakulására a menstruáló serdülők körében, de nem elég megmagyarázni, hogy egyes elváltozások miért előbb, mint később jelentkeznek a felnőtt életben. 18, 19 Lehetséges, hogy ezek az elváltozások veleszületett módon szereznek be, és már kisgyermekkorban léteznek, csak a menarche utáni nemi szteroid stimuláció eredményeként alakulnak ki. 20 Érdekes módon a leiomyomák nagyobb előfordulási gyakoriságát figyelték meg az afrikai nők körében, akiknél a méh leiomyoma általában fiatalabb korban is előfordul, megnövekedett méretű, és gyakrabban társulnak tünetekkel. 21, 22 Bizonyíték van arra, hogy a kóros gének expressziója a méh leiomyomákkal kapcsolatos tünetek fokozott súlyosságát okozza az afrikai nők körében, összehasonlítva a fehér nőkkel. 22.

A tüneti méh leiomyomák klinikai megjelenése serdülőknél tartalmazhat rendszertelen méhvérzést, kismedencei fájdalmat és nyomási tüneteket, például vizelési gyakoriságot vagy sürgősséget. 19 Betegünk kismedencei tömeget mutatott rendellenes méhvérzés nélkül, ami megmagyarázza a normál hemoglobinszintet a felvételkor. Az orvosoknak tisztában kell lenniük a kismedencei daganatokkal, például a müllerianus adenokarcinómákkal és a szarkóma botryoidákkal, amelyek kismedencei tömegként jelentkeznek serdülőknél.

A kismedencei tömegű nő értékelésének kezdeti lépése a kismedencei vizsgálat. Ha a leiomyoma gyanúja merül fel, a diagnosztikai pontosság, a költséghatékonyság és a széles körű elérhetőség miatt a kezdeti diagnosztikai kiegészítőnek ultrahangvizsgálatot kell végeznie. 4 A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) a kismedencei lágyrész daganatok értékelésének arany standardját jelenti; azonban a technológia alacsony forrásigényű beállításokban nem elérhető széles körben. 4 A számítógépes tomográfia (CT) vizsgálata nem ajánlott a méh leiomyoma értékelésére. 23

A méh leiomiómák kezelési algoritmusa függ a beteg életkorától és a családtervezési céloktól, valamint a daganat méretétől és a tünetektől. A tünetmentes leiomyomákat megfigyelés alatt lehet tartani, rendszeres értékeléssel, a malignus transzformáció lehetőségének kiküszöbölése érdekében. 24.

Nincsenek kezelési irányelvek a tüneti miómák számára serdülőknél. Szükség esetén sebészeti kezelések, például myomectomia, myolysis és hysterectomia alkalmazhatók. A myomectomia egy gyakori eljárás, amelyet tüneti leiomyomában szenvedő fiatal nőknél végeznek; megőrzi a termékenységet, nem zavarja a fejlődő serdülő hormonális közegét, és alacsony megismétlődéssel jár. 19 A myomectomia elvégezhető laparotomiával, laparoszkópiával vagy hiszteroszkópiával, a mióma számától, méretétől és helyétől függően. A méheltávolítást gyakran olyan tüneti lejiómában szenvedő nőknél végzik, akik nem vágynak a termékenység megőrzésére. 25

A gyorsabb gyógyulás érdekében egyes esetekben orvosi kezelések és minimálisan invazív eljárások hajthatók végre. 26 Az ilyen kezelések serdülőknél történő alkalmazásának azonban nincsenek alátámasztó bizonyítékai, és kevéssé ismert azok alkalmazhatósága e csoportra. 19.

A méhartér embolizáció (UAE) további lehetőség. Ebben az eljárásban a leiomyomákat ellátó méhartéria felemelkedő ágaihoz jutunk és embolizáljuk a mióma perfúziójának teljes elvesztése érdekében. Ez nekrózist és a tumor zsugorodását okozza. Azonban az Egyesült Arab Emírségekkel járó lehetséges szövődmények (a petefészek és a petevezeték károsodása a véráramlás zavara miatt) korlátozhatják annak alkalmazhatóságát serdülőknél, akik meg akarják őrizni a termékenységet. 28.

Az orvosi menedzsmentet csak rövid távú terápiára használják, a hosszú távú kezeléssel járó jelentős kockázatok miatt. Gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH) agonistákat, szelektív ösztrogénreceptor-modulátorokat (SERM), antiprogesztineket (RU486) és aromatáz inhibitorokat használtak. 29 Korlátozott bizonyíték áll rendelkezésre ezen orvosi beavatkozások hatékonyságára a méh leiomyoma kezelésében serdülő populációban.

A tüneti mióma kezelése serdülőknél kihívást jelenthet, a termékenység megőrzése a beteg biztonsága és testi épsége mellett szinte mindig kiemelt prioritás. Az orvosoknak fel kell ajánlaniuk a beavatkozás előtti és utáni tanácsokat a jövőbeni termékenységgel, a kezelés utáni kiújulással, a családtervezési lehetőségekkel, valamint a korai és gyakori várandós terhesgondozások fontosságával, valamint a család korai befejezésével kapcsolatban. A magas szintű gyanakvás fontos, ha találkozunk egy kismedencei nővel. A medence vizsgálata és az ultrahangvizsgálat kulcsfontosságú a diagnózis felállításához. A myomectomia a legjobb eljárás a serdülőknél, tekintettel a termékenység megőrzésére.

Következtetések

Kismedencei tömeggel és hasi fájdalommal jelentkező serdülő nőknél figyelembe kell venni a méh leiomyomákat. A leiomyomák kezelésének ebben a korcsoportban konzervatívnak kell lennie, a termékenység megőrzésének céljával. Ezen daganatok etiológiájának pontos értékelése fontos a jövőbeni tanácsadás szempontjából.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet szeretnének mondani az Iringai Regionális Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztályának minden munkatársának a cikk elkészítésében nyújtott támogatásért.