Orális mukozitisz kezelése rákos betegeknél

Rajesh V. Lalla

Szájsebészeti Osztály, Szájegészségügyi és Diagnosztikai Tudományok Tanszék; Fej és nyak/orális onkológiai program, Neag Átfogó Rákközpont, Connecticuti Egyetem Egészségügyi Központ, Farmington, CT 06030

Stephen T. Sonis

b Harvard Fogorvostudományi Iskola Szóbeli, fertőzés és immunitás tanszék; Szájorvosi és Fogorvosi Osztály, Dana-Farber Rák Intézet; Brigham és Női Kórház, Boston, MA 02115

Douglas E. Peterson

Bevezetés

Az orális mucositis a szájnyálkahártya eritemás és fekélyes elváltozásaira utal, amelyeket kemoterápiával és/vagy szájüreget érintő területek sugárterápiájával kezelt rákos betegeknél figyeltek meg. A szájnyálkahártya-gyulladás elváltozásai gyakran nagyon fájdalmasak, és veszélyeztetik a táplálkozást és a szájhigiéniát, valamint növelik a helyi és szisztémás fertőzés kockázatát. A mukozitisz az emésztőrendszer más területeit is érintheti; például a gyomor-bél (GI) mucositis hasmenésként nyilvánulhat meg. Így a mucositis az 1., 2. rákterápia rendkívül jelentős és néha dózist korlátozó szövődménye .

A mucositis epidemiológiája

A szájüregi mucositis jelentős probléma azoknál a betegeknél, akik kemoterápiás kezelés alatt állnak szilárd daganatok esetén. Egy tanulmányban beszámoltak arról, hogy 599 betegből 303-nak (51%) szolid tumorok vagy limfóma esetén kemoterápiában részesült orális és/vagy GI mucositis 3. Az orális mucositis a kemoterápia 1236 ciklusának 22% -ában, a GI mucositis a ciklusok 7% -ában, az orális és a GI mucositis pedig a ciklusok 8% -ában alakult ki. A vérképző sejtek átültetése előtt nagy dózisú kemoterápiában részesülő betegek még nagyobb százalékában (kb. 75–80%) alakul ki klinikailag jelentős szájnyálkahártya-gyulladás 4 .

A fej- és nyaki rák miatt sugárterápiával kezelt betegek általában napi 200 cGy sugárzást kapnak, heti öt napon át, 5-7 hétig. Szinte minden ilyen betegnél kialakul bizonyos fokú szájnyálkahártya-gyulladás. A legutóbbi vizsgálatok során súlyos szájnyálkahártya-gyulladás fordult elő a fej- és nyakrák 5 és 6 sugárterápiájában részesülő betegek 29–66% -ánál. A szájnyálkahártya-gyulladás előfordulása különösen magas volt 1) a szájüregben, oropharynxben vagy nasopharynxben elsődleges daganatokban szenvedő betegeknél, 2) azoknál, akik egyidejűleg kemoterápiát is kaptak, 3) azoknál, akik összesen 5000 cGy feletti dózist kaptak, és 4) azoknál, akik megváltozott frakcionálási sugárzási sémával kezelték (pl. naponta egynél több sugárkezelés).

Az orális mucositis klinikai jelentősége

A szájnyálkahártya-gyulladás nagyon fájdalmas lehet, és jelentősen befolyásolhatja a táplálékfelvételt, a szájápolást és az életminőséget 1, 7. A vérképző sejtek átültetése előtt nagy dózisú kemoterápiában részesülő betegek esetében a szájnyálkahártya-gyulladásról számoltak be, hogy a transzplantáció egyetlen legnyomorítóbb szövődménye 8. A szájnyálkahártya-gyulladás elváltozásaihoz kapcsolódó fertőzések életveszélyes szisztémás szepszist okozhatnak a mély immunszuppresszió időszakában 9. A közepes vagy súlyos orális mucositis összefüggésben van a szisztémás fertőzéssel és a transzplantációval összefüggő mortalitással 10. Allogén hematopoietikus sejttranszplantációban részesülő, hematológiai malignus betegségben szenvedő betegeknél a szájnyálkahártya-gyulladás megnövekedett súlyossága szignifikánsan összefüggésben áll a teljes parenterális táplálást és parenterális narkotikus terápiát igénylő napok megnövekedett számával, a lázas napok számának növekedésével, a jelentős fertőzés előfordulásával, a megnövekedett a kórházban töltött idő és a megnövekedett fekvőbeteg-díjak 4 .

Szilárd daganatok vagy limfóma esetén kemoterápiában részesülő betegeknél a mucositissel járó ciklusok során a fertőzés aránya több mint kétszerese volt a mucositis nélküli ciklusok során, és egyenesen arányos volt a mucositis súlyosságával 3. A fertőzéssel összefüggő halálozások szintén gyakoribbak voltak mind az orális, mind a GI mucositisben szenvedő ciklusok során. Ezenkívül a hospitalizáció átlagos időtartama lényegesen hosszabb volt a mucositis kemoterápiás ciklusai alatt. Fontos, hogy a kemoterápia következő dózisának csökkenése kétszer olyan gyakoriság volt a mucositis ciklusok után, mint a mucositis nélküli ciklusok után 3. Így a mucositis dóziskorlátozó toxicitása lehet a rák kemoterápiájának, közvetlen hatással van a betegek túlélésére.

A fej- és nyaki rák miatt sugárterápiában részesülő betegek többsége nem képes folytatni a szájon át történő étkezést a nyálkahártya-gyulladásos fájdalom miatt, és gyakran gasztrosztómiás csövön vagy intravénás vonalon keresztül kap táplálékot. Kimutatták, hogy a szájnyálkahártya-gyulladásban szenvedő betegeknél szignifikánsan nagyobb az erős fájdalom és a súlycsökkenés ≥ 5% 6. Egy tanulmányban a fej- és nyaki rák miatt sugárterápiában részesülő betegek körülbelül 16% -a került kórházba mucositis miatt 11. Továbbá a fej- és nyaki rák miatt sugárterápiában részesülő betegek 11% -ánál nem tervezett szünetek következtek be a súlyos nyálkahártyagyulladás miatt 11. Így a szájnyálkahártya-gyulladás a sugárterápia fő dóziskorlátozó toxicitása a fej és a nyak régiójára.

A mukozitisz gazdasági hatása

A mukozitisz patogenezise

A legújabb tanulmányok azt mutatták, hogy a mucositis patogenezisében szerepet játszó alapvető mechanizmusok sokkal összetettebbek, mint a pusztán az epithelium közvetlen károsodása 2. A sugárzás és kemoterápia által kiváltott mukozitisz mechanizmusait vélhetően hasonlónak tartják. A mucositis patogenezisének következő ötlépcsős modellje a mai napig rendelkezésre álló bizonyítékokon alapul (1. ábra):