Osteochondritis Dissecans - Tünetek és kezelés

Az osteochondritis dissecans olyan állapot, amelyben az ízületi porcszegmens és annak mögöttes szubkondrális csontja fokozatosan elválik a környező osteocartilaginos szövetektől.

A fragmens elválasztása lehet részleges vagy teljes.

Az osteochondralis szegmens helyben maradhat, részben leválhat, vagy teljesen leválhat, és laza testként elhelyezkedhet az összefüggő ízületben. Fontos megkülönböztetni a disszekánok szót a deszikkánoktól, amelyek utóbbiak a szárításból származnak, hogy „kiszáradjanak”.

A betegséget először 1870-ben írta le Sir James Paget, az osteochondritis dissecans kifejezést pedig Konig adta meg 1887-ben.

Az osteochondritis dissecans nevet annak a kóros folyamatnak a leírására adták, amely femor eredetű atraumatikus laza testekhez vezetett a térd- és csípőízületekben, mivel Konig úgy vélte, hogy ez gyulladásos folyamat [osteochondritis] dissecans [a latin dissec szóból származik].

A név azonban helytelen elnevezés, mivel a kutatók a szövettani vizsgálat során nem tudták azonosítani a gyulladást. De a név megmaradt.

Az osteochondritis dissecans-t egy oszteokondrális fragmens elválasztása jellemzi a csont ízületi felületétől normál vérellátással. Ez a tulajdonság megkülönbözteti az osteonecrosistól, amelyben a mögöttes csont avaszkuláris.

Az osteochondritis dissecans két formát érint. Fiatalkorú, amely 5-15 év közötti gyermekeket érint, és felnőttkori forma, amely zárt testű serdülőket és felnőtteket érint.

A pontos előfordulás nem ismert, de a femor condylusokban az osteochondritis dissecans körülbelül 6 esetben fordul elő 10 000 férfira és 3 esetben 10 000 nőre.

A betegség az esetek 75% -ában, a könyökét 6% -ban, a bokáját pedig az esetek 4% -ában érinti.

A térd osteochondritis dissecansja az idő 75% -ában érinti a medialis femorális condylust. Bokán az idő 56% -ában, anterolateralisan pedig 44% -ában befolyásolja a talus posteromedialis aspektusát.

Az osteochondritis dissecans férfi-nő aránya 2-3: 1.
Kor
A juvenilis osteochondritis térdének átlagos életkora 11,3-13,4 év. Felnőtteknél ez az életkor 17-36 év, de bármely életkorban előfordulhat. Az OCD átlagos életkora a bokában és a könyökben 15-35 év, illetve 12-21 év.

Az osteochondritis dissecans pontos oka egyelőre nem ismert. Különböző elméletek próbálják megmagyarázni az okozati összefüggéseket. Számos olyan tényező jelenik meg, amelyek döntik ezt az állapotot, többek között trauma, ischaemia és genetikai tényezők.

A kezdeti változás a csontban történik. A csont egy része avaszkuláris nekrózison megy keresztül. A fedő porc változásai másodlagosak.

Kezdetben a disszekánok területét borító porc normálisnak tűnik, de a subchondralis csonttartás elvesztésével degeneratív változásokon megy keresztül, amelyek a porc megpuhulását, fibrillációját, hasadását eredményezik. A porc is elveszíti fényét.

A lokális trauma a subchondralis csontdarab elválását okozhatja.

Az avascularis csont gyógyulása revaszkularizációval és kúszó szubsztitúcióval történő helyreállítással történik. Ha a gyógyulás nem következik be, sűrű rostos szövet tölti ki a hiányt.

A kóros kép mind az iszkémiás nekrózist, mind a traumát idézi, mint tényezőt az osteochondritis dissecans patogenezisében.

A hibát kitöltő szövet forrása szubkondrális.

Ha egy elváltozás jelen van, akkor általában 4 szakaszon keresztül halad, kivéve, ha megfelelően kezelik.

I. szakasz

A subchondralis csont tömörítésének kis területe.

II. Szakasz

Részben levált osteochondralis fragmens. A csont röntgenfelvétele a sclerotikus subchondralis csont jól körülhatárolt területét mutathatja ki, amelyet az epiphysis többi részétől radiolucens vonal választ el.

III. Szakasz

Teljesen leválasztott töredék, amely az alatta lévő kráterágyban marad.

IV. Szakasz

Teljesen levált töredék, amely teljesen kiszorul a kráterágyból. Ezt laza testnek is nevezik.

A szokásos panaszok benyújtása az

Időszakos fájdalom az ízületben megerőltető fizikai aktivitás esetén
Merevség
Duzzanat
Az illesztés kattanása és reteszelése
Sántít

A tünetek az elváltozás stádiumától függően változnak. A térd korai térdelváltozásai homályos fájdalommal és duzzanattal járnak. Az olyan tünetek, mint a megfogás, a reteszelés és a megadás, az elváltozás előrehaladtával jelentkeznek. Gyakran előfordulnak időszakos tünetmentes időszakok és súlyosbodások.

Vizsgálatkor a térd oszteochondritis disszekánjai esetén az érintett lábat járás közben külsőleg el lehet forgatni. A quadriceps gyengesége észlelhető. Fontos megállapítás a lokalizált érzékenység a sérülési területen.

A Wilson-teszt gyengédséget válthat ki [lásd alább]. A teszt csak a medialis femoralis condylus osteochondritis dissecans esetében érvényes.

A kontrolláló izmok atrófiája, a szinoviális megvastagodás, a hydrarthrosis és a korlátozott ízületi mozgás gyakori megállapítás. A laza test tapintható lehet.

Az osteochondritisben szenvedő betegek a boka disszekánjait, duzzanatra és a járás elkapásának tüneteire panaszkodnak. A fájdalom nem vagy előfordulhat.

Időszakos fájdalom jelentkezik a súlyviselésben, amelyet súlyos fizikai tevékenység, például futás és sport súlyosbít. Időnként az állapot tünetmentes. Lokalizált érzékenység, amely a bokaízület markáns plantáris hajlításával és a talus kupola középső és oldalsó sarkának tapintásával észlelhető. A borjú atrófiája gyakori.

A boka vizsgálata kimutatja az effúziót, a krepitust és a diffúz vagy lokalizált érzékenységet. Az elváltozás előrehaladtával a tünetek súlyosabbá és lokalizáltabbá válnak. A sántítás gyakori.

A könyökben a betegek alattomosan jelentkező fájdalomról, duzzanatról és mozgástartományuk időszakos korlátozásáról számolnak be. A sportolók különösen sérülékenyek a könyök osteochondritis disszekánjaival szemben. Ízületi effúzió, crepitus és általános gyengédség figyelhető meg.

Wilson Bejelentkezés Osteochondritis Dissecans térd

A fekvő helyzetben lévő páciensnél az érintett térd derékszögbe hajlik, a láb mediálisan teljesen elfordul, majd a térd fokozatosan kinyúlik. 30 fokos hajlítás esetén a páciens fájdalomra panaszkodik a medialis femorális condylus elülső oldala miatt. A fájdalom a láb oldalirányú elfordulásakor enyhül.

Képalkotás

A röntgenfelvételen látható, hogy a szubkondrális csont jól körülhatárolt töredéke egy radiolucens csészealjjal vagy félhold alakú vonallal határolódik el a környező érintett csonttól. Az érintett csont sűrűbbnek tűnhet, mint a környező szülőcsont.

Amint a töredék elválik, az elválasztás helyén mélyedés látható. Az ízületben leválasztott laza test azonban tovább növekszik, hogy táplálékát az ízületi folyadékból nyerje. Az oszteokondritikus fragmens radiopakkává válik a subchondralis csont ízületi porccal, a degeneráló ízületi porc másodlagos meszesedésével és a revaszkularizációt követő új csontképződéssel.

Különleges nézetekre lehet szükség az elváltozás megjelenítéséhez.

Komputertomográfia

A CT vizsgálat lehetővé teszi a végleges diagnózist, és meghatározza az elváltozás pontos helyét és valódi kiterjedését. Az is kiderül, hogy a töredék teljesen vagy részben leválik-e.

Csontszkennelés

Ez azt mutatja, hogy az elváltozás helyén fokozott aktivitás mutatkozik. Segít megkülönböztetni az elváltozást a fertőzéstől.

Az évszázad kezdetén az osteochondritis dissecans kezelésének különféle módozatait javasolták, mint például egyszerű megfigyelés, a fizikai aktivitás korlátozása, a súlyt nem terhelő védelem, az immobilizáció és az olyan műtétek, mint a fúrás, a tűkkel történő transzfixálás, a csontok oltása és az részben vagy teljesen levált osteochondralis fragmens.

Az artroszkópos műtét megjelenése új távlatokat nyitott az osteochondritis dissecans kezelésében.

Orvosi menedzsment

A térd osteochondritis disszekánjaiban a beteg életkora irányítja a kezelést. Azokat a gyermekeket, akiknek a röntgenfelvételen nincs laza testük, először konzervatív kezeléssel kell kezelni, amely magában foglalja az aktivitás korlátozását és a védett súlyt 3 hónapig, hogy lehetővé tegye a gyógyulást és megakadályozza a további elmozdulást 3 hónapig.

Ha a beteg jól reagál, akkor teljes aktivitás engedélyezhető, ha a fájdalom alábbhagy, a fizikális vizsgálat normális és radiográfiai bizonyítékok vannak a gyógyulásra.

Azok a betegek, akiknek 3 hónap elteltével is vannak tüneteik, vagy nem mutatnak javulást a műtétre szánt soros röntgenfelvételeknél.

A fizikális záródáshoz közeledő gyermekeknél a korai műtét fontolóra vehető.

A felnőttek ritkábban javulhatnak műtéti beavatkozás nélkül.

Ha a beteg tünetmentes, 4-6 havonta kell röntgenfelvételt végezni, amíg a lézió meg nem gyógyul, vagy amíg el nem érik a csontváz érettségét. Ha a páciens tünetmentesen marad a csontváz érettségében, és a radiográfiai eredmények nem fejlődtek elő, további kezelés nem javasolt.

Osteochondritis esetén a boka deszikánjai, normál radiográfiás eredményekkel járó laterális vagy mediális elváltozások vagy részben levált osteochondralis fragmens 6-12 héten át nem súlyozott immobilizációval kezelhetők.

A röntgensugár teljesen levált fragmentumával járó mediális elváltozás, amely az alatta lévő kráterágyban marad, szintén nem operatív módon kezelhető. Hasonló oldalsó elváltozáshoz azonban műtétre lenne szükség.

A könyökben a súlyos elváltozások kezelése műtéti. Enyhe vagy közepesen súlyos betegségben megfontolható az immobilizációval járó konzervatív terápia.

Sebészeti menedzsment

A térdnél műtétet jelölnek azoknál a gyermekeknél, akiknél a tünetek 6-12 hónapig fennállnak, az elváltozások nem megfelelő mértékben gyógyulnak meg konzervatív kezeléssel, a nem megfelelő gyógyulás konzervatív intézkedésekkel, a csontváz érettsége 6 hónapon belül jelentkezik vagy
ha laza testek vannak jelen.

A korábbi operatív beavatkozás megfelelőnek tekinthető térd OCD-ben szenvedő felnőttnél.

Boka esetén a műtétet minden olyan boka OCD-ben szenvedő beteg esetében jelzik, akiknek laterális talar elváltozás-töredékei teljesen leváltak, de az alapul szolgáló kráterágyon belül maradtak, a medialis III stádiumú talar elváltozásokkal járó tüneti betegek műtétet igényelnek. A laza testelváltozások (IV. Stádiumú elváltozások) mind a mediális, mind az oldalsó oldalon sebészeti beavatkozást igényelnek.

A könyökben a progresszív ízületi kontraktúra, a konzervatív kezelés utáni megoldatlan tünetek és a könyökfájdalommal járó fix kontraktúra 10 ° -nál gyakrabban jelzik a műtéti beavatkozást.

Végül minden olyan tüneti elváltozással rendelkező beteget fel kell ajánlani műtétre.

A súlyt viselő ízületek elváltozásával járó tünetmentes betegeket fontolóra kell venni a műtét miatt, mivel ezek a elváltozások korai degeneratív ízületi betegséghez vezethetnek.

A 3 cm-nél kisebb átmérőjű patlézióknak artroszkópos beavatkozást kell nyújtani, míg a 3 cm-nél nagyobb elváltozásokat nyílt eljárással lehet megközelíteni. A betegek számára autológ kondrocita transzplantáció vagy mozaikplasztika is felajánlható.

A 8 cm-es vagy annál nagyobb átmérőjű elváltozásokkal rendelkező betegek számára felajánlhatjuk a szklerotikus csont radikális eltávolítását a csont átültetésével és autológ kondrocita transzplantációval (szendvics technika).

Arthroscopos subchondralis fúrás

A sérülés többszörös perforációját Kirschner huzalok segítségével végezzük.

Arthroscopic Debridement és Stabilization

Bioreszorbeálódó csontrögzítő köröm (pl. SmartNail) hegyet használnak az artroszkópos fogantyún, amelyet a töredék tetejébe illesztenek. töréscsökkentés után. A nagyobb rögzítés érdekében több csap is elhelyezhető. Nem szívódó csavarokat, mint például a Herbert-csavarokat, nagyobb sérüléseknél, szilárd kráterrel lehet használni. Szükség lehet rákos csont oltásra.

Arthroscopic excízió, curettage és fúrás

Az elváltozás artroszkóposan kimetszhető, a krátert megsemmisítik és fúrják. Ez elősegíti az ereket és a gyógyulást.

A kráter alapját megfúrják, a töredéket levágják, kicserélik és biztonságosan rögzítik a később eltávolított Kirschner huzalokkal.

Rögzítés csontszegekkel

A kortikocancellás csontgraft autogén gyufaszál méretű csíkjait használjuk az elváltozás belső rögzítéséhez a hiba helyén. A rákos csontgraftot az ízületi kongruitás helyreállítására használják.

Autológ osteochondral mozaikplasztika

A minimális súlyt viselő perifériából származó hengeres oszteokondrális oltványokat artroszkóposan eltávolítják és átültetik az érintett terület előkészített hibáiba. Különböző oltványméretek kombinációit alkalmazzák a nagyobb töltési arány elérése érdekében.

Autológ kondrocita transzplantáció

A kondrocitákat artroszkóposan gyűjtjük és egy sejttenyésztő laboratóriumban tenyésztjük 2-3 hétig. A tenyésztett sejteket injektáljuk a defektusba, amelyet periosztealis fedél borít. Erre a technikára olyan kiterjedt hibák esetén van szükség, amelyekben más kezelések sikertelenek voltak.

A szklerotikus csont radikális eltávolítása, a csont ojtása és az autológ kondrocita transzplantáció (szendvics technika)

A hibát kivágják a normális környező porcig, és a szklerotikus csontot mélyen eltávolítják a vérző ereklyéig. A csonthiányt szivacsos csont tölti ki, és betakarított periosztealis fedéllel rögzíti. Autológ kondrocita transzplantációt hajtanak végre, és egy másik periostealis fedéllel rögzítik.

Az artroszkópos szubkondrális fúrást követően az érintett ízületet addig mozgásképtelenné teszik, amíg a röntgenvizsgálat során a gyógyulás jelei nyilvánvalóvá nem válnak. Amint a gyógyulás jelei nyilvánvalóak, a betegeknek 20 percig, naponta háromszor kell mozgástartományt gyakorolniuk. Hasonló rehabilitációs protokollt kell alkalmazni csontpofákkal történő rögzítés után.

Minden más műtétet követően immobilizációra nincs szükség. Folyamatos passzív mozgást végeznek 48 órán keresztül. A rehabilitációs gyakorlatokat 48 óra után kezdik, és 8 hétig folytatják. A súlyhordozást fokozatosan bevezetik a teljes súlyviselésbe, és 6-8 héten belül előrehalad.

A térd fiatalkori osteochondritis dissecans, laza testelváltozás nélkül, gyakran konzervatív módszerekkel gyógyul. Hasonlóképpen, úgy tűnik, hogy a gyermekek boka elváltozásai sokkal jobban reagálnak a konzervatív kezelésre, mint felnőttek.

A felnőtt boka osteochondritis dissecans, jobban reagál a műtéti beavatkozás során.

Az artroszkópos subchondralis fúrás juvenilis osteochondritis dissecansos térdben szenvedő betegeknél hozzávetőlegesen 80% -kal, felnőtteknél pedig körülbelül 70% -kal jár sikerrel.

Rögzített artroszkópos fúrás térd OCD-ben szenvedő betegeknél a betegek körülbelül 94% -ánál jó vagy kiváló eredményeket hoz.

A laza testek nyílt eltávolítása, a kráteralap rekonstrukciója és rögzítéssel történő cseréje körülbelül 70% -os sikerarányt eredményez.
Rögzítés csontdugókkal: A csontpofákkal történő rögzítés hatékonysága 85-100%.

Az autológ chondrocyta beültetése és a mozaikplasztika még mindig viszonylag új eljárás. Kezdeti eredményeik ígéretesek, de további vizsgálatokra van szükség.