Oxalát nephropathia, amely bonyolítja a Roux-en-Y gyomor bypass-ot: A visszafordíthatatlan veseelégtelenség fel nem ismert oka

Absztrakt

Háttér és célkitűzések: A leggyakoribb bariatrikus műtét a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB), amelyet hyperoxaluria és nephrolithiasis társított. Beszámolunk a RYGB új összefüggéséről a veseelégtelenséggel az oxalát nephropathia következtében.

Tervezés, beállítás, résztvevők és mérések: A RYGB után tizenegy oxalát nephropathia esetet azonosítottak a Columbia Egyetem vese-patológiai laboratóriumában. Leírják a klinikai jellemzőket, a kóros eredményeket és az eredményeket.

Eredmények: A betegek túlnyomórészt fehérek voltak (72,7%), átlagéletkoruk 61,3 év volt. A RYGB indikációi között szerepelt a morbid elhízás (nyolc beteg) és a gyomorrák teljes gasztrektómia utáni rekonstrukció (három beteg). Mind a 11 beteg kórtörténetében volt magas vérnyomás, 9 beteg cukorbeteg volt. A betegek akut veseelégtelenségben szenvedtek, gyakran enyhe krónikus veseelégtelenségben (n = 7), az RYGB után 12 hónap mediánnal. Az átlagos kreatinin a kiinduláskor, az akut veseelégtelenség felfedezésekor és a biopsziánál 1,5, 5,0 és 6,5 mg/dl volt. A vesebiopsziák diffúz tubuláris degeneratív változásokat, bőséges tubuláris kalcium-oxalát-lerakódásokat és különböző mértékű tubulointerstitialis hegesedést tártak fel. Ezenkívül hét biopsziában volt diabéteszes glomerulosclerosis, kettőben pedig elhízásnak és magas vérnyomásnak tulajdonítható glomerulosclerosis. 11 beteg közül nyolc gyorsan előrehaladt ESRD-ben, és vesebiopszia után átlagosan 3,2 hét hemodialízist igényelt. A fennmaradó három betegnél jelentős krónikus vesebetegség maradt.

Következtetések: Az oxalát nephropathia a RYGB nem ismert szövődménye, és tipikusan az ESRD-hez való gyors progressziót eredményezi. A már meglévő vesebetegségben szenvedő betegeknél nagyobb a kockázata ennek a szövődménynek.

Az oxalát nephropathiát (oxalózist) a kalcium-oxalát tubuláris kristályos lerakódása jellemzi, ami akut és krónikus tubuláris sérüléshez, interstitialis fibrózishoz és progresszív veseelégtelenséghez vezet. Az oxalát nephropathia megállapított okai között szerepel az elsődleges (örökletes) hiperoxaluria; etilén-glikol (fagyálló) mérgezés; enterális hiperoxaluria; a metoxi-flurán érzéstelenítő hatásának kitettség; piridoxin (B6-vitamin) hiánya; valamint a C-vitamin vagy az oxálsavban gazdag étrendi anyagok, például rebarbara, kakaó, petrezselyem és diófélék túlzott fogyasztása.

Az enterális hiperoxaluria, a mérsékelt hiperoxaluria leggyakoribb oka, olyan állapotokban fordul elő, amelyek zsír- vagy epesav felszívódási zavarokkal társulnak, például gyulladásos bélbetegség, hasnyálmirigy-elégtelenség, bélrezekció, vak hurok szindróma és jejunoileális (JI) bypass. A steatorrhoához vezető zsír felszívódási rendszer központi szerepet játszik az enterális hiperoxaluria minden formájában (1,2). Normál állapotban a bél lumenében lévő kalcium és oxalát oldhatatlan kalcium-oxalát-komplexeket képez, amelyek ürülékkel ürülnek. A zsír felszívódásának és az enterális hiperoxaluria hátterében a túlzott intraluminális szabad zsírsavak a bélben lévő kalciumhoz kötődnek és elszappanosodnak, ezáltal gátolják a kalcium-oxalát képződését. Ennek eredményeként nagyobb mennyiségű oldható szabad oxalátot szív fel a vastagbél nyálkahártyája (1). Ezenkívül a szabad zsírsavak és az epesók növelik a vastagbél nyálkahártyájának oxalátáteresztő képességét (3).

A nephrolithiasis és az oxalát nephropathia széles körben elismert szövődményei a JI bypassnak, amely a morbid elhízás egyik első sebészeti megközelítése (4–6). Mole és mtsai. (4) nyolc veseelégtelenséget ismertetett a JI bypass után, és áttekintett 18 korábban jelentett esetet. A 26 páciens közül 17-nél rendelkezésre állt szövettani értékelés, amely tubuláris kalcium-oxalát kristályokat fedezett fel, gyakran „krónikus interstitialis nephritis” kíséretében. A 11 beteg számára rendelkezésre álló vizelet oxalátszintje megemelkedett (4). Ezek az eredmények nem meglepőek, tekintettel arra, hogy a diétás oxalát hiperabszorpciója (amelyet szájon át adott 14 C oxalát fokozott vizeletürítésével értékeltek) és markáns hyperoxaluria fordult elő a JI bypass után (7). A súlyos szövődmények, köztük a májelégtelenség, az elektrolit-egyensúlyhiány, a hasmenés, a nephrolithiasis, az oxalát-nephropathia és a halál magas aránya miatt a JI bypass 1979-ben nagyrészt felhagyott (6). Számos újabb bariatrikus műtétet vezettek be az évek során, köztük a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) műtétet, biliopancreaticus átirányítást duodenális kapcsolóval, vertikális sávos gasztroplasztikát és laparoszkóposan állítható gyomorszalagot.

Az alábbiakban 11 oxalát nephropathia esetet írunk le RYGB után. Az RYGB-t nyolc beteg morbid elhízásának kezelésére és rekonstrukcióra (Roux-en-Y esophagojejunostomy) végeztük a gyomorrák teljes gasztrektómiája után a maradék három betegnél. A demográfiai, klinikai, kóros és kimeneti adatok részletesek.

Anyagok és metódusok

A RYGB műtétet követően 11 oxalát nephropathia esetet azonosítottunk a Columbia Egyetem Vese Patológiai Laboratóriumának archívumából. Mind a 11 biopsziát egy 6 éves periódus alatt kaptuk 2002-től 2007-ig, és akut és krónikus tubulointerstitialis sérülést mutattak, bőséges tubuláris oxalátkristályokkal együtt.

Mind a 11 vese biopsziát a fénymikroszkópia (LM), az immunfluoreszcencia (IF) és az elektronmikroszkópia (EM) standard technikáinak megfelelően dolgoztuk fel. Mindegyik esethez 11 üveglemezt készítettünk és festettünk hematoxilinnal és eozinnal, perjódsav-Schiff, trichrom és Jones methenamin ezüsttel. Az IF-t 3 μm-es kriosztát-metszeteken végeztük IgG, IgM, IgA, C3, C1q, κ, λ, fibrinogén és albumin elleni poliklonális FITC-konjugált antitestekkel (Dako Corp., Carpinteria, CA). Az ultraszerkezeti kiértékelést JEOL 100S vagy 1010 elektronmikroszkóppal végeztük (Tokió, Japán).

A betegek orvosi táblázatait áttekintették a demográfiai adatok, a kórelőzmények, az RYGB műtét indikációi, az RYGB és a vesekárosodás közötti intervallum, a vesefunkció paraméterei, a kezelés és az eredmény szempontjából. A következő klinikai meghatározásokat alkalmaztuk: elhízás, BMI> 30 kg/m 2; kóros elhízás, BMI> 40 kg/m 2; akut veseelégtelenség (ARF), a szérum kreatininszintjének megduplázódása; veseelégtelenség, szérum kreatinin> 1,2 mg/dl; leukocyturia,> 5 fehérvérsejt/nagy teljesítményű mező a vizelet üledékének mikroszkópos vizsgálatánál; és hematuria,> 5 vörösvérsejt nagy teljesítményű mezőnként a vizelet üledékének mikroszkópos vizsgálatakor. A magas vérnyomást szisztolés BP> 140 Hgmm, diasztolés BP> 90 Hgmm vagy antihipertenzív gyógyszerek alkalmazásaként határozták meg. Egyik páciensnél sem volt túlzott C-vitamin-fogyasztás, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, gyulladásos bélbetegség vagy családi vesebetegség. Az étrendi oxaláttartalom értékeléséhez nem álltak rendelkezésre egyedi étrendi előzmények.

Minden biopszián rögzítettük az intraluminális vagy intracelluláris kalcium-oxalát lerakódásokat tartalmazó tubulusok számát. A tubuláris atrófiát, az intersticiális fibrózist és az intersticiális gyulladást szemikvantitatív skálán osztályoztuk az érintett vesekéreg százalékos becslése alapján, és 1-25% (enyhe), 26-50% (közepes) vagy> 50% értéket regisztráltunk. (szigorú). A diabéteszes glomerulosclerosis (DGS) mértékét enyhe, mérsékelt vagy súlyos fokozatúnak minősítették a mesangiális szklerózis mértéke alapján. A tanulmányt a Columbia University Medical Center intézményi felülvizsgálati testülete hagyta jóvá.

Eredmények

Klinikai szolgáltatások

A biopszia utáni klinikai nyomon követés mind a 11 beteg számára rendelkezésre állt (2. táblázat), az átlagos és a medián követés 19,4, illetve 11,0 hónap (2,5-58,0 hónap). Hét (63,6%) beteget utasítottak alacsony zsírtartalmú, alacsony oxaláttartalmú étrend betartására, köztük négy beteget, akiket arra is utasítottak, hogy étkezés közben vegyenek be kalcium-kiegészítőket az étrendi oxalát megkötésére a bélrendszerben. A fennmaradó négy beteg nem kapott enterális hiperoxaluria-kezelést, és egyik betegen sem esett át az RYGB felülvizsgálata. A nyomon követés periódusán belül nyolc (72,7%) beteg, köztük az egyetlen olyan beteg, aki a biopszia idején dialízis alatt állt (11. beteg), gyorsan 3,2 hét (0,0 és 12,0 hét közötti) átlagban gyorsan ESRD-be fejlődött. A nyolc betegből négy később meghalt, egy szeptikémiában, három pedig meghatározatlan okokban. A fennmaradó három beteg közül az egyiknél a kreatininszint 3,5-ről 2,0 mg/dl-re csökkent 22 hónap alatt (5. beteg), egynél a kreatininszint 3,4-ről 3,0 mg/dl-re csökkent 11 hónap alatt (7. beteg), és egy minimálisan emelkedett a kreatinin, 4,2-ről 4,4 mg/dl-re 2,5 hónap alatt (8. beteg).

Kezelés és eredmény a

Kóros megállapítások

A RYGB után oxalát nephropathiában szenvedő betegek vese biopsziájának megállapításait a 3. táblázat foglalja össze. Az LM mintavétele 13,8 glomerulus átlagát (4,0-31,0 glomerulus tartományban) tartalmazta, és a glomerulusok 33,7% -ának átlaga globálisan szklerotikus volt. A kilenc, cukorbetegségben szenvedő beteg közül hétnél bizonyult DGS, ideértve a mesangiális szklerózist, valamint a glomeruláris és tubuláris alapmembrán megvastagodását. A DGS mintázata öt betegnél noduláris volt, kettőnél diffúz. A betétbiztosítási rendszer mértéke az enyhe (két eset) a mérsékelt (három eset) és a súlyos (két eset) között mozgott. A két, elhízott, DGS nélkül szenvedő beteg biopsziás eredményei voltak a glomerulosclerosis, a glomerulomegaly és az arteriosclerosis, amelyeket az elhízás és a magas vérnyomás együttes hatásainak másodlagos változásaként értelmeztek.

Valamennyi biopsziában az oxalát kristályos lerakódások diffúz akut tubuláris sérüléssel jártak nem atrófiás tubulusokban, amelyeket luminalis ectasia, epitheliális leegyszerűsítés, proximális tubularis kefeszegély elvesztése, megnagyobbodott reparatív magok kiemelkedő magokkal és durva citoplazmatikus vakuolizáció jellemzett (1D ábra). . A tubuláris degeneratív változások mellett az összes biopsziában irreverzibilis tubuláris atrófia és interstitialis fibrózis mutatkozott, amelyek az enyhe (két eset) és a mérsékelt (három eset) és a súlyos (hat eset) között változtak. A mérsékelt vagy súlyos tubuláris atrófiában és intersticiális fibrózisban szenvedő kilenc betegnél az elhízásnak és a magas vérnyomásnak tulajdonítható DGS vagy glomerulosclerosis volt együtt. Az interstitialis fibrózis területein enyhe (hat esetben) vagy közepesen súlyos (öt esetben) interstitialis gyulladás volt megfigyelhető, amely mononukleáris leukocitákból, ritka neutrofilekből, eozinofilekből és plazmasejtekből állt; szignifikáns tubulitist azonban semmiképpen nem tapasztaltak. Arteriosclerosis és arteriolar hyalinosis egy kivételével mindegyiknél jelen volt, és két esetben enyhe és kilencen mérsékelt.

Az EM-t 11 esetből 10-ben hajtották végre, és tubuláris degeneratív változásokat tárt fel, ideértve az ecset határának elvesztését, a citoplazmatikus egyszerűsítést, az endoplazmatikus retikulum kitágulását, a megnagyobbodott reparatív magokat és a sejttörmeléknek a tubuláris lámpatestbe való hullását. Az intraluminális és intracitoplazmatikus oxalát lerakódások tiszta vagy tű alakú kristályok egyetlen vagy radiális irányú csoportjaként jelentek meg, amelyek behúzták a tubuláris hámot. Nem azonosítottak glomeruláris vagy tubulointerstitialis immun típusú elektronsűrű lerakódásokat. A DGS minden esete mezangiális mátrix terjeszkedést és glomeruláris és tubuláris alapmembránok vastagodását mutatta. A lábfejfolyamat átlagos mértéke 35,5% volt (0 és 90% között). Az immunfluoreszcenciát minden esetben elvégeztük, amely megerősítette az immun típusú lerakódások hiányát.

Vita

Az elhízás előfordulása az Egyesült Államokban és az egész világon elérte a járvány mértékét. Az Egyesült Államokban az elhízott felnőttek aránya (BMI ≥30 kg/m 2) az 1995-ös 15,3% -ról 2005-re 23,9% -ra nőtt (14), és a betegek körülbelül 5% -a kórosan elhízott (BMI ≥ 40 kg/m 2) (15). Az elhízás többszörös egészségügyi kockázattal jár, beleértve a 2-es típusú cukorbetegséget, a magas vérnyomást, a szívbetegségeket, a másodlagos FSGS-t, a hiperlipidémiát, a zsírmájat és az alvási apnoét, valamint a megnövekedett halálozással és a várható élettartam csökkenésével (16–18). A bariatrikus műtét a leghatékonyabb kezelés a kóros elhízás ellen, míg az életmód megváltoztatása és a farmakoterápia önmagában nem mutatott hosszú távú hatékonyságot a betegek többségében. A bariatrikus műtét nemcsak jelentős, hosszú távú testsúlycsökkenéshez vezet, hanem csökkent mortalitáshoz és számos társbetegség, például cukorbetegség, hiperlipidémia, magas vérnyomás és obstruktív alvási apnoe csökkenéséhez vagy akár javulásához is vezet (19, 20). Következésképpen az Egyesült Államokban drámaian megnőtt a bariatriás műtétek száma (21).

A RYGB jelenleg a leggyakoribb bariátriai eljárás az Egyesült Államokban. 1144 bariatrikus műtétet tartalmazó, több intézményt követő, kohorszos vizsgálatban 1049 (91,7%) esetben végeztek RYGB-t (8). A RYGB egyidejűleg gyomorszűkítő és felszívódási zavar. A gyomorszűkítő eljárás magában foglalja a gyomor tűzését egy kicsi (15-30 ml kapacitású) proximális gyomortáska létrehozásához. Ezután a vékonybelet 15–100 cm távolságra osztják el a Treitz-szalagtól disztálisan, és a disztális részt (táplálék- vagy Roux-végtag) anasztomózisba hozzák a gyomortáskához. A gyomor, a duodenum és a jejunum proximális részének (biliopancreaticus végtag) disztális szegmense végig oldalról a jejunum felé anasztomizált, a gasztrojejunostomiától disztális 75–150 cm-es pontban (22). A Roux végtagon áthaladó ételek elválasztása a biliopancreatikus végtag biliopancreatikus váladékától malabszorpciót eredményez.

A RYGB szintén a gyomor karcinóma teljes gasztrektómiája után a rekonstrukció előnyös módja, egyszerűsége és azon képessége miatt, hogy megakadályozza az epe és a hasnyálmirigy váladékának elérését a nyelőcső nyálkahártyájába (23). A vékonybél általában 25 cm távolságra van felosztva Treitz szalagjától (23). Műtét után egyes betegeknél steatorrhoea, fogyás és hasmenés alakul ki (24). A zsír felszívódásának oka ezeknél a betegeknél a gyors béltranszport, a baktériumok túlnövekedése és a hasnyálmirigy alulmérgezése (25). Sajnos a sorozatunkban RYGB-vel teljes gyomoreltávolításon átesett három beteget nem vizsgálták hyperoxaluria szempontjából, és az irodalomban egyetlen tanulmány sem foglalkozott a teljes gastrectomia és a Roux-en-Y rekonstrukció utáni hyperoxaluria prevalenciájával. Az ilyen vizsgálatokat nehéz elvégezni e betegek rövid élettartama miatt. Megjegyzendő, hogy hyperoxaluriáról számoltak be a Crohn-kórban alkalmazott Roux-en-Y gastrojejunostomia után (26).

Az itt leírt sorozatban a RYGB után oxalát nephropathiában szenvedő betegek ARF-fel jelentkeztek, gyakran krónikus veseelégtelenségre helyezkedve, átlagosan 33 hónapos és 12 hónapos mediánnal (4 és 96 hónap közötti tartományban) a műtét után. Összehasonlításképpen: a JI bypass utáni oxalát nephropathiában szenvedő betegeknél a műtéttől a veseelégtelenségig eltelt idő átlagosan 44,5 hónap volt (6,0 hónap és 25 év közötti tartomány) (4). A kiindulási szérum kreatininszint a vizsgálatunkban 10 beteg közül hétben emelkedett, közülük ötnél DGS bizonyíték volt.

A RYGB után az oxalát nephropathia és a nephrolithiasis fő kockázati tényezője a hyperoxaluria, amely valószínűleg a zsír felszívódási zavarának tudható be (10,13). A RYGB-s betegek vizeletprofilja hasonlít a JI bypass betegségben szenvedőkhöz, és valójában a modern bariatrikus műtéten átesett betegek 23% -ának vizelet-oxalátszintje> 100 mg/nap (olyan szint, amelynél vesekárosodást írtak le) (10). ). A kohorszunkban szenvedő betegek több mint felének krónikus hasmenése volt kórelőzményben, és mindhárom betegnél hyperoxaluria és/vagy hyperoxalemia volt. A krónikus hasmenéssel járó térfogatcsökkenés szerepet játszhat az oxalát és a kalcium intratubuláris koncentrációjának növekedésében. Fontos, hogy a jelentésben szereplő betegek többségénél elhízás, cukorbetegség, magas vérnyomás és bizonyos esetekben krónikus vesebetegség volt. Ezek a megállapítások arra utalnak, hogy a már meglévő vesebetegség érett környezetet teremthet a kalcium-oxalát kristályok képződéséhez, valamint az ezt követő akut és krónikus tubulointerstitialis károsodáshoz.

Vizsgálatunknak több korlátja van annak retrospektív jellegével és a kontrollcsoport nyilvánvaló hiányával kapcsolatban. Ezenkívül hiányos adatok állnak rendelkezésre a szérum és a vizelet oxalát szintjéről, és nem tudtunk részletes étrendi információkat szerezni. Például tudunk egyetlen páciensről, akit arra utasítottak, hogy korlátozza vagy hagyja abba a csillaggyümölcs (karambola) fogyasztását, de nem tudjuk értékelni, hogy a beteg betartja-e ezeket az utasításokat. Sajnos nem tudtuk felmérni az oxalát nephropathia előfordulását a RYGB után, mert az összes műtétet külső intézményekben végezték.

Az oxalát nephropathia prognózisa a RYGB után elkeserítőnek tűnik, ebben a vizsgálatban a betegek 72,7% -ánál 3 hónapon belül az ESRD-re való előrehaladás következik be. A betegek 81,8% -ánál előforduló egyidejű DGS vagy az elhízás és a magas vérnyomás másodlagos változásai valószínűleg hozzájárultak a gyenge eredményekhez. Az elhízáshoz és a magas vérnyomáshoz kapcsolódó DGS vagy glomerulosclerosis nélküli két beteg közül az egyik a biopszia után 1 hónappal állandó dialízissel indult, a másik részleges veseműködési javulást mutatott. A betegek többségét alacsony zsírtartalmú, alacsony oxaláttartalmú étrendbe helyezték, és négyen kalcium-kiegészítőket kaptak, ami nem tűnt előnyösnek, ha a folyamat ilyen késői szakaszában, jelentős visszafordíthatatlan sérülés bekövetkezése után kezdték el. Ezen étrendi beavatkozások korábbi intézményesítése sikeresebb lehet. Hasonló gyenge eredményeket jelentettek azoknál a betegeknél, akik oxigén nephropathiában szenvedtek a JI bypass után (4), kivéve néhány beteget, akiknél a bypass műtéti visszafordítását végezték, és a vesefunkció javulását eredményezték (5,27). Vizsgálatunkban egyik beteg sem fordult meg műtéti RYGB-vel, és hogy ez vesefunkció-javuláshoz vezetett-e, nem tudni.

Következtetések

Az oxalát nephropathia a RYGB látszólag ritka, de alul felismert szövődménye. Figyelembe véve az Egyesült Államokban évente végzett RYGB-műtétek számának jelentős növekedését (az 1998-as 14 000-ről 2002-ben 108 000-re) (21), az oxalát nephropathia előfordulása valószínűleg növekedni fog. Adataink alapján az RYGB-n átesett betegeknek hosszú távon nyomon kell követniük a vesefunkciót és az anyagcsere-paramétereket azzal a reménnyel, hogy étrendi módosításokat vagy akár műtéti megfordítást vezetnek be egy olyan korai időpontban, amikor ezek a beavatkozások hasznosak lehetnek. Akut vesefunkció-romlásban és RYGB-kórtörténetben szenvedő betegeknél a differenciáldiagnózisnak tartalmaznia kell az oxalát-nephropathiát, és a vesebiopsziát fontolóra kell venni a diagnózis felállításához.