Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

NCBI könyvespolc

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Ashwin A. Pillai; Salman Fazal; Hani M. Babiker .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. november 19 .

Bevezetés

A policitémia vagy az eritrocitózis az abszolút vörösvértest (RBC) tömeg növekedésére utal a testben. A gyakorlatban ezt tükrözi a hemoglobinszint vagy a hematokrit szint növekedése az adott kor és nem esetében fiziológiának tekintettnél.

A standard vörösvértest-tömeg általában nem haladja meg a 36 ml/kg-ot hímeknél és 32 ml/kg-ot nőknél. A normál hemoglobinszint és a hematokrit referencia tartományai a magasságtól függően, etnikumtól etnikumonként és országonként változnak. [1] Referenciakeretként azonban egy egészséges felnőtt férfi hemoglobinja és hematokritja 16% plusz vagy mínusz 2 gm/dl, illetve 47% plusz vagy mínusz 6%. A menstruáló felnőtt nő hemoglobinja és hematokritja általában 13% plusz vagy mínusz 2 gm/dl, illetve 40 plusz vagy mínusz 6%, ill.

A polycythemia vera a policitémia egyik altípusa. Gyakran köznyelven egyszerűen „policitémia” -ként emlegetik, ez egy megszerzett, Philadelphia-kromoszóma-negatív [2] mieloproliferatív rendellenesség. Ez az állapot mind a 3 sejtvonal túltermelésével jár, de a vörösvérsejtek figyelemre méltó kiemelkedésével.

Az eritrocitózis bármely okból eredő klinikai jelentősége a vér hiperviszkozitása miatti trombotikus események kockázatában rejlik. Emellett a leukémiára való progresszió lehetősége policitémia vera esetén is figyelmet érdemel.

Etiológia

Osztályozás

Hamis polycytemia

Ez a térfogat összehúzódása, nem pedig a valódi vörösvértest tömegének növekedése miatt következik be.

Igaz polyciémia

További rétegzés a szérum eritropoietin (EPO) szintje alapján, az alábbiak szerint:

Alacsony szérum EPO-szint (primer policitémia)

Magas szérum EPO-szint (másodlagos policitémia)

Járványtan

Becslések szerint a polycythaemia vera prevalenciája megközelítőleg 22 eset/100 000 lakos [4]. Úgy gondolják, hogy a kelet-európai származású zsidóknál gyakrabban fordul elő, mint más európaiaknál és ázsiaiaknál. A polycythemia vera a férfiak túlsúlyát mutatja minden fajban és etnikumban, a férfi és a nő aránya körülbelül 2: 1. A PV megjelenésének medián kora 60 év, a betegeket ritkán látják 40 éves kor előtt. A hemoglobinopátiák és a veleszületett cianotikus szívbetegségek miatti policitémia valószínűleg lényegesen fiatalabb betegeknél mutatható ki.

Kórélettan

A patofiziológia változhat, a megfontolt októl függően.

Magas EPO-szintek

A celluláris hipoxia bármely ok miatt bekövetkezhet, ami kiváltja az eritropoietin felszabadulását a vese peritubuláris béléses kapilláris sejtjeiből. Kis mennyiségű EPO-t termel a máj is. Az EPO viszont az erythroid progenitor sejtekre hat és stimulálja az erythropoiesist.

Alacsony EPO-szintek

A polycythemia vera esetek közel 95% -ában az elsődleges hiba a tirozin-kináz 14. exonjában szerzett mutáció JAK2 (V617F). A mutációkat a 12. exonban is leírták JAK2. Ezek a mutációk az auto-gátló pszeudo-kináz domén elvesztését eredményezik JAK2, konstitutív aktiválódását eredményezi. Ez a konstitutív aktiváció mind az EPO iránti túlérzékenységet, mind az EPO-független erythroid kolónia kialakulását eredményezi.

Hisztopatológia

A csontvelő vizsgálatot rutinszerűen nem alkalmazzák. Hasznossága nagyrészt csak azokra az esetekre korlátozódik, amikor a polycythemia vera klinikai gyanúja magas, annak ellenére, hogy nincs JAK2 (V617F) mutáció, vagy ha a mutáció tesztelésére nincs lehetőség. A klasszikus leletek, ha más szuggesztív hematológiai paraméterekkel párhuzamosan léteznek, támogatják a policitémia vera diagnózisát. [5]

Erősen szuggesztív eredmények: hipercelluláris velő eritroid hiperpláziával és finom megakaryocytás atypia. [6] A háromvonalas hiperproliferáció szintén várható tulajdonság.

Történelem és fizikai

Történelem

Gyakran jelentkező, általában nem specifikus tünetek a fáradtság, fejfájás, szédülés, a látás átmeneti homályosodása, amaurosis fugax és egyéb, átmeneti ischaemiás rohamokra (TIA) utaló tünetek.

A betegek ritkán panaszkodhatnak viszketésre meleg vizes zuhany után, különösen a háton.

Előfordulhat, hogy az orrvérzés, az emésztőrendszeri (GI) vérzés vagy a könnyed véraláfutás előfordulhat.

A peptikus fekélybetegség gyakran együtt jár, és a betegek nem specifikus hasi fájdalommal járhatnak. A bal, hipochondriális fájdalomnak és a korai jóllakottságnak fel kell váltania a splenomegalia gyanúját.

Ritkán a betegek anamnézisében megmagyarázhatatlan trombózisos szövődmények fordulhatnak elő, például Budd-Chiari szindróma vagy digitális infarktusok.

Alapvető fontosságú kipróbálni az etiológiára jellemző kórtörténetet, például a dohányzást, a hosszabb tartózkodást nagy magasságban, veleszületett szívbetegségeket. Jelentős családi kórelőzmény váltható ki hemoglobinopátiában szenvedő betegeknél.

Fizikális vizsgálat

A rendellenes arcpír lehet hangsúlyos.

A cianózis és a klubozás, valamint az auszkultúrán megjelenő moraj jelenléte erős bizonyítékot szolgáltat a veleszületett cianotikus szívbetegség elősegítésére.

A körmök és a fogak nikotinnal történő festése feltételezhető bizonyítékot nyújt a dohányzásra, még egy nem érkező beteg esetében is.

A kóros elhízás jelenléte felvetheti a Pickwick-szindróma lehetőségét; mivel egy hordó mellkas obstruktív tüdőbetegségre utalhat.

A has vizsgálata tapintható lép megállapításához vezethet, vagy kiválthatja a vese artériás szűkület csíkját.

Értékelés

Az értékelést egymás után kell folytatni. A lehetséges okok széles skálája miatt elengedhetetlen a megfelelő vizsgálat megfontolása az adott klinikai kontextusban. Az alábbiak azonban referenciakeretet nyújthatnak:

A WHO 2017 kritériumai alapján a férfiak 49% -át meghaladó hematokrit-szintet, a nőknél pedig 48% -ot, a tengerszint felett a policitémia verára utalónak kell tekinteni. A policitémia vera eseteiben egyidejűleg növekedhet a vérlemezkék és a leukociták száma is. A leukocita szám általában 10 000 és 20 000/mikroliter között van, és eozinofíliát és bazofíliát mutathat. A vérlemezkeszám ritkán haladhatja meg a 100 000/mikrolitert.

Radioizotóp vizsgálatok

A Cr-jelöléssel ellátott autológ RBC-transzfúziókat alkalmazó radioizotóp vizsgálatok pontosan meghatározzák a valódi vörösvértest tömegét és végérvényesen kizárják a hamis policitémiát.

Szérum EPO szintek

Magas vagy alacsony EPO-szint jelenléte irányítja az értékelés további tervét.

Az alacsony EPO-szint primer policitémiát jelez. Az ezt követő értékelésnek a policitémia vera kimutatására kell irányulnia.

JAK2 a mutációs vizsgálatok gyakorlatilag diagnosztizálják a policitémia verát (az esetek 95% -a). A mutációk előfordulhatnak vagy a 14. exonban (gyakrabban), vagy a 12. exonban.

A magas EPO-szint másodlagos policitémiát jelez. A későbbi értékelésnek az ok meghatározására kell irányulnia. Ennek magában kell foglalnia, de nem kizárólagosan, a következőket:

A szérum ferritin, a B12-vitamin és a folát szint

Az alacsony szérum ferritinszint és az alacsony folsavszint inkább az elsődleges policitémiához társult [3]. A megemelkedett B12-vitamin-szint gyakran megfigyelhető. Ez a leukociták által megnövekedett transzkobalamin III szekréció miatt következik be.

A vesefunkció értékelése

A vesefunkció rendellenességei a másodlagos policitémia nagyobb valószínűségét jelzik. A húgysavszintek gyakran megemelkednek a megnövekedett sejtproliferáció és az azt követő forgalom miatt.

A máj állapotának értékelése

A májcirrhosis és a gyulladásos májbetegségek másodlagos policitémiával és fokozott RBC-proliferációval társultak. [3]

A has ultrahang- és Doppler-vizsgálata segít azonosítani egy másodlagos okot.

Szekunder policitémia gyanúja esetén a kiegészítő vizsgálatok hasznosságát megfelelőnek kell tekinteni, például mellkasi röntgenfelvétel, tüdőfunkciós tesztek, alvásvizsgálatok és echokardiográf.

Kezelés/kezelés

A másodlagos policitémia kezelése az ok korrekciójára irányul.

A policitémia vera esetében a rendelkezésre álló kezelési módok a következők:

A phlebotomiát a terápia gerinceként határozták meg, elsősorban a Polycythemia Vera Study Group (PVSG) által végzett vizsgálat alapján. A tanulmány megállapította, hogy a klorambucil vagy a radioaktív foszfor alkalmazásához képest a phlebotomiával végzett kezelés hosszabb medián túléléssel volt összefüggésben. [7]

Az ismételt phlebotomiák mögött az állt, hogy a citoredukció csökkentené a hiper-viszkozitást. Ezenkívül vashiányos állapotot váltana ki, amely segítené a vörösvértestek szaporodását.

A gyakorlatban hetente foglalkoznak, amelyek során körülbelül 500 ml vért távolítanak el, feltéve, hogy a hemodinamikai státusz ezt lehetővé teszi.

Ezt hetente folytatjuk, amíg 45% alatti cél hematokritot nem kapunk. Ezt a célt az Olaszországban végzett CYTO-PV vizsgálat eredményei alapján határozták meg. A nyomozók szignifikánsan alacsonyabb kardiovaszkuláris halálozási arányt és súlyos trombotikus epizódokat figyeltek meg az e küszöb alatt tartott betegeknél. [8]

Másodlagos policitémia esetén a phlebotomiát általában a következő állapotokra tartják fenn [9]:

Hidroxi-karbamid

A hidroxiureát általában másodvonalas terápiának tekintik. Az előnyök bizonyítékai többek között a Polycythemia Vera Study Group (PVSG) tanulmányából származnak [10], amely alacsonyabb trombózisszámot mutatott a kizárólag phlebotomiával kezelt történelmi kohorszhoz képest. Az elméleti aggályok ellenére a tanulmányok [11] nem találtak szignifikáns összefüggést a hidroxiurea alkalmazása és a leukémiás transzformáció fokozott kockázata között. A felhasználási indikációk a következők:

A szokásos napi dózis 500-1500 mg/nap.

Az adagokat az 500 000/mcL alatti vérlemezkeszámhoz igazítják. Az adagokat azonban úgy kell beállítani, hogy az abszolút neutrofilszám 2000/mikroliter felett maradjon.

Ruxolitinib

A JAK2 gátló ruxolitinibet akkor alkalmazzák, ha a betegek intoleránsak vagy nem reagálnak a hidroxiureára.

A ruxolitinib myeloproliferatív rendellenességekben történő alkalmazását alátámasztó bizonyítékok a COMFORT vizsgálatokból származnak. A COMFORT-I vizsgálat összehasonlította a Ruxolitinib hatékonyságát a placebo terápiával, míg a COMFORT-II a „rendelkezésre álló legjobb terápiával”. Mindkét vizsgálat a splenomegalia szignifikáns csökkenését, a tünetek javulását és a jobb túlélést mutatta. [12] [13]

Ennek a fokozott előnynek az ellenére azonban a ruxolitinib alkalmazása fokozott vérszegénység, gyakran dóziskorlátozó és thrombocytopenia kockázattal járt.

A polycythemia vera standard ajánlott adagja 10 mg, naponta kétszer.

Az adag csökkentése szükséges, ha a hemoglobin 12 gm/dl alá csökken.

A hemoglobin 8 gm/dl alá csökkenése azt jelzi, hogy az adagolást átmenetileg meg kell szakítani.

Alacsony dózisú aszpirin

Az eredeti PVSG vizsgálat kimutatta, hogy a nagyobb élettartam ellenére a csak a phlebotomiával kezelt betegeknél nagyobb volt a trombózis kialakulásának kockázata a terápia első 3 évében. Úgy tűnt, hogy ez potenciális hasznot jelenthet a vérlemezke-gátló vagy antikoaguláns szerek egyidejű alkalmazásában. A nagyobb dózisú aszpirin vagy dipiridamol alkalmazásával végzett kezdeti vizsgálatok nem kielégítő gasztrointesztinális vérzést mutattak. A későbbi vizsgálatok [13] azonban azt találták, hogy alacsonyabb dózisú aszpirin biztonságosan alkalmazható.

Jelenleg az aszpirin javallt, ha a cél hematokrit elérése után, vagy egyéb kardiovaszkuláris kockázati tényezők jelenlétében nincs megfelelő kontroll a mikrovaszkuláris tünetek felett.

Ha szükséges, az aszpirint alacsony dózisokban, napi 40 és 100 mg között kell alkalmazni.

Hypouricemiás szerek

Jelentős hiperurikémiás esetekben szükség lehet olyan szerekre, mint az allopurinol és a febuxosztát. A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy az allopurinol biztonságosabb alternatíva lehet az összes ok és a kardiovaszkuláris halálozás szempontjából. [14]

A viszketés kezelése

A viszketés súlyosságától és a terápiára adott klinikai reakciótól függően a tünetek enyhítésére rendelkezésre álló terápiás módszerek közé tartoznak az antihisztaminok [15] és a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k). [16]

A polycythemia Vera kezelése terhességben[17]

A phlebotomia és az alacsony dózisú aszpirin szokásos terápiás intézkedései a legtöbb esetben megfelelőek. Egyes magas kockázatú nőknél pegilált interferon (IFN) -alfa hozzáadására lehet szükség.

Megkülönböztető diagnózis

Prognózis

A tanulmányok szerint a policitémia verával diagnosztizált esetekben a medián túlélés körülbelül 14,1 év. [11]

A jobb prognózissal összefüggő tényezők a következők voltak:

A rosszabb eredményekhez kapcsolódó tényezők a következők voltak:

Bonyodalmak

A másodlagos policitémia elsősorban a hiperviszkozitásból eredő szövődményekkel jár. A polycythemia vera rosszindulatú állapotokká való progresszióval jár.

A gyakran előforduló szövődmények a következők:

A leukémia, különösen az akut myeloid leukémia (AML) progressziója az esetek körülbelül 5% -ában figyelhető meg, és gyakran nem megfelelő a kezeléssel szemben. A vizsgálatok szerint a klorambucil, a pipobromán vagy a radioaktív foszfor használata tényezőként növeli a progresszió valószínűségét.

Konzultációk

A primer policitémia gyanúja esetén hematológus konzultációt kell kérni.

Elrettentés és betegoktatás

A betegeket ösztönözni kell a dohányzás abbahagyására. Genetikai tanácsadást kell nyújtani a hemoglobinopátiában szenvedők családjai számára. A policitémia verában szenvedő betegeket el kell engedni a véradástól. Mivel ez egy myeloproliferatív rendellenesség, a policitémia verában szenvedő donorok vére a legtöbb országban nem tekinthető megfelelőnek adományozásra.

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

A policitémia a test minden szervét érintheti, és a tünetek elsősorban a károsodott oxigénellátáshoz és a vér hiperviszkozitásához kapcsolódnak. Az állapotot elsősorban a hematológus kezeli, de a szövődmények kezeléséhez szakmaközi csapat szükséges. A betegeket az ápolószemélyzetnek és a klinikusoknak ki kell oktatniuk a lehetséges szövődményekről és arról, hogy mikor kell orvoshoz fordulni. Míg az elmúlt három évtizedben javult a túlélés, a cél az életminőség javítása is. Két életveszély közé tartozik a vérzés és a fertőzés szövődményei. A legtöbb betegnek vörösvértest-transzfúzióra van szüksége a fáradtság javításához. Végül a csoporttagoknak meg kell mondaniuk a betegeknek, hogy egész életen át tartó nyomon követésre van szükségük, mivel fennáll az akut leukémia vagy a myelodysplasticus szindróma progressziójának kockázata. Az ápolószemélyzetnek koordinálnia és figyelemmel kell kísérnie a szoros nyomon követést, és segítséget kell nyújtania a beteg és a család oktatásában a rendszeres ellátás biztosítása érdekében. [19] (V. szint)