Profilaktikus cefazolin adagolás és műtéti fertőzések: Van-e jelentősége az adagnak elhízott betegeknél?

Zahid Hussain

1 Gyógyszerészeti Osztály, Egészségügyi és Orvostudományi Főiskola, Tasmaniai Egyetem, Hobart, Tasmania Ausztrália

Colin függöny

1 Gyógyszerészeti osztály, Egészségügyi és Orvostudományi Főiskola, Tasmaniai Egyetem, Hobart, Tasmania Ausztrália

Corinne Mirkazemi

1 Gyógyszerészeti Osztály, Egészségügyi és Orvostudományi Főiskola, Tasmaniai Egyetem, Hobart, Tasmania Ausztrália

Karl Gadd

2 Anesztézia osztály, Launceston General Hospital, Launceston, Tasmania, Ausztrália

3 Anesztézia-fegyelem vezető, Launcestoni Klinikai Iskola, Tasmaniai Egyetem, Launceston, Tasmania Ausztrália

Gregory M. Peterson

1 Gyógyszerészeti Osztály, Egészségügyi és Orvostudományi Főiskola, Tasmaniai Egyetem, Hobart, Tasmania Ausztrália

Syed Tabish R. Zaidi

1 Gyógyszerészeti Osztály, Egészségügyi és Orvostudományi Főiskola, Tasmaniai Egyetem, Hobart, Tasmania Ausztrália

4 Egészségügyi Iskola, Leedsi Egyetem, Leeds, LS2 9JT UK

Absztrakt

Háttér

A legtöbb műtéti profilaxis irányelv 3 g cefazolin intravénás adagot javasol ≥ 120 kg súlyú betegeknél. Ez az ajánlás azonban elsősorban farmakokinetikai vizsgálatokon alapszik, nem pedig szilárd klinikai bizonyítékokon. E tanulmány célja a műtéti fertőzések (SSI) prevalenciájának összehasonlítása elhízott és nem elhízott betegeknél (testtömeg-index ≥ 30 kg/m 2 és 2), valamint ≥ 120 kg-os betegeknél és Kulcsszavak: Antibiotikus profilaxis, cefazolin, választható műtét, elhízott, műtéti fertőzés

Bevezetés

Az elhízott betegek az elhízással összefüggő egészségügyi problémák, például osteoarthritis, szív- és érrendszeri betegségek, cukorbetegség és rák miatt gyakrabban esnek át sebészeti beavatkozásokon, mint nem elhízott társaik [1]. Az elhízás számos műtéti szövődményhez is társul, ideértve a műtéti fertőzés (SSI) fokozott kockázatát is [2]. Az SSI következményei közé tartozik a meghosszabbított kórházi tartózkodás, a gyakoribb kórházi visszafogadás, fájdalom, szorongás és az egészségügyi erőforrások magasabb kihasználása. Megfelelő antibiotikum megfelelő dózisban történő beadása a műtét előtt azonban jelentősen csökkenti az SSI kockázatát [4].

A cefazolin számos eljárásban továbbra is a választott gyógyszer a műtéti profilaxisban, kedvező biztonsági profiljának, alacsony költségének és a sebészeti beavatkozások során gyakran előforduló mikroorganizmusokkal szembeni célzott aktivitásának köszönhetően [4]. 2013-ban az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága (IDSA), az American Health-System Pharmacists (ASHP), a Surgical Infection Society (SIS) és az Amerikai Egészségügyi Epidemiológiai Társaság (SHEA) által kidolgozott kollektív iránymutatás a műtét megelőzésére megnövekedett dózisú cefazolin (3 g intravénásan) ≥ 120 kg testtömegű betegeknél [4]. Hasonlóképpen, az Australian Medicines Handbook (AMH) 3 g-os cefazolin-dózist ajánl a 120 kg feletti betegeknél [5]. Az American Journal of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin és az ausztrál terápiás irányelvek (TG) szintén azt javasolják, hogy az elhízott műtéteknél magasabb profilaxisos cefazolin adagra van szükség, de nem határozzák meg az ajánlott dózist vagy súlyt vagy BMI-határértékeket [ 6, 7].

Ezen irányelvek adagolási ajánlásai kis léptékű és következetlen farmakokinetikai vizsgálatokon alapultak (az Országos Egészségügyi és Orvosi Kutatási Tanács bizonyítékainak szintje szerint III. Szint) [8]. Négy farmakokinetikai vizsgálat megállapította, hogy a cefazolin 2 g-os profilaktikus adagja nem megfelelő a bariatrikus eljárásokon és császármetszésen átesett, kóros elhízásban szenvedő betegeknél, mivel a vér és/vagy a szöveti gyógyszer koncentrációja a minimális gátló koncentráció (MIC) alatt van [9–12] . Ezek a vizsgálatok azt sugallták, hogy nagyobb (3 g) dózisra van szükség ezeknél a betegeknél. Ezzel ellentétben hat, hasonló műtéti specialitásokkal végzett farmakokinetikai vizsgálat megállapította, hogy a 2 g-os dózis megfelelő antimikrobiális lefedettséget (MIC feletti koncentráció) biztosított a hasonló súlytartományú, kórosan elhízott betegeknél, ami arra utal, hogy nincs szükség dózisnövelésre [13–18].

Figyelembe véve az elhízott betegeknél a 3 g adagolást alátámasztó kielégítő bizonyítékok hiányát és a klinikai kimenetelre vonatkozó vizsgálatok szűkösségét, ez a tanulmány arra kereste a választ, hogy a cefazolin intravénás 2- g dózisa viszonylag hatékony-e elhízott és nem elhízott műtéti betegeknél azok, akiknek a súlya 120 kg felett vagy alatt volt, az SSI észlelt aránya alapján a műtétet követő 90 napon belül.

Módszer

Retrospektív 1: 1 eset-kontroll vizsgálatot végeztek elhízott (BMI ≥ 30 kg/m 2) és nem elhízott felnőttekkel, akiket a Hobart Királyi Kórházban (RHH) választott műtéti beavatkozásokon vettek át 2012. január 1. és 2016. december 31. között. Az SSI prevalenciája ebben az intézményben nem volt ismert, ezért időtartam-alapú (5 éves) mintavételi módszert alkalmaztak. Az 500 ágyas RHH a legnagyobb állami oktató és beutaló kórház Tasmania államban, Ausztráliában. Etikai jóváhagyást a tasmániai Egészségügyi és Humán Kutatási Etikai Bizottság kapott (H0015795). Nem volt szükség a betegek tájékozott beleegyezésére, mivel az adatokat visszamenőlegesen gyűjtötték, és a gyűjtés során azonosították őket.

A betegeket akkor vették fel, ha legalább 18 évesek voltak, és megelőzően cefazolint kaptak műtét előtt. A választható esetek kiválasztásának oka az volt, hogy részletesebb dokumentáció állt rendelkezésre ezeknél a betegeknél; nagyobb valószínűséggel rendelkeztek az orvosi kísérő betegségek megfelelő műtét előtti optimalizálással és a műtét előtti bakteriális kolonizáció alacsonyabb gyakorisággal a sürgősségi esetekhez képest [19, 20]. A betegeket kizártuk, ha (i) a műtétet követő 90 napon belül nem volt nyomon követés, (ii) nem tervezett, nem fertőző műtét utáni intenzív osztályon vettek részt, (iii) ugyanazon felvétel során egy másik műtétet végeztek más okok miatt. fertőzés, (iv) szükséges perioperatív vérátömlesztés, (v) szisztémás immunszuppresszív gyógyszereket (kortikoszteroidok, sirolimusz, everolimusz, ciklosporin, takrolimusz, azatioprin, mikofenolát, monoklonális antitestek vagy biológiai szerek, pl. abatacept, etanercept) szedtek befogadáskor és/vagy kibocsátáskor, (vi) közvetlenül a felvétel előtt antibiotikumot kaptak, vagy (vii) hiányzott a szükséges adat (például az antibiotikum típusa, dózisa vagy műtéti időtartama) a kórlapjában. A BMI-n kívül ugyanazokat a felvételi és kizárási kritériumokat alkalmazták a nem elhízott (BMI 2) kontroll betegeknél.

A kórház kódolási adatbázisából beszerezték az elhízott betegek listáját a Betegségek Nemzetközi Osztályozása (ICD-10) alapján, akiknek 2012 és 2016 között választható műtéti eljárásokat végeztek. Ezután a listát felülvizsgálták, hogy azonosítsák azokat a betegeket, akik megfelelnek a felvételi kritériumoknak. A nem elhízott kontroll betegek bevonása érdekében szisztematikusan megvizsgálták a 2012 és 2016 közötti hasonló, elektív sebészeti beavatkozások listáját, minden ötödik beteget bevonva, ha megfelel a vizsgálat felvételi kritériumainak, amíg minden sebészeti szakterületen megközelítőleg azonos számot értünk el az elhízottakkal csoport.

3. táblázat

Az SSI-hez társított változók logisztikai regressziója (n = 304)

Változó Nem módosított VAGY (95% CI) p érték Módosított VAGY (95% CI) p érték

Súlykategória (súly ≥ 120 kg)	2,08 (0,83–5,19)	0.11	1,78 (0,69–4,59)	0,23
Cukorbetegség	2,70 (1,07–6,80)	0,04	2,31 (0,88–6,06)	0,09
Tartózkodási idő	1,18 (1,03–1,35)	0,01	1,13 (0,97–1,33)	0.11
A műtét időtartama	1,00 (0,99–1,01)	0,09	1,00 (0,99–1,01)	0,43

Vita

A megfelelő profilaktikus antibiotikum-adagolás csak az SSI megelőzésében alkalmazott multifaktoriális megközelítés egyik mércéje. Ezért szigorú felvételi kritériumokat alkalmaztak a beteg kiválasztására, hogy a cefazolin adagolásának hatása függetlenül becsülhető legyen. Kizártuk azokat a betegeket, akik olyan tényezőkkel módosíthatják az antibiotikumok farmakokinetikai tulajdonságait (például nem fertőző, nem tervezett, műtét utáni befogadás akut betegség miatt [25]), vagy befolyásolhatják a sebgyógyulási folyamatot (például perioperatív vérátömlesztés és immunszuppresszív gyógyszerek szedése). gyógyszerek [26]). Ezen túlmenően a statisztikai elemzések során figyelembe vettük azokat a nem módosítható kockázati tényezőket is, mint az idősebb kor, a dohányzás, a cukorbetegség, az LOS, a műtét időtartama, a már meglévő beültetett orvostechnikai eszközök és a seb osztálya.

Cukorbetegségben szenvedő, ASA-pontszám 3, hosszabb műtét időtartam és hosszabb LOS általában magasabb SSI előfordulást mutatott vizsgálatunkban. Ezek az SSI kialakulásának jól megalapozott ismert kockázati tényezői [27]. A szakirodalomban közölt egyéb SSI-kockázati tényezők, például dohányzás, időskori és nem tiszta műtéti sebek [27] elhízott betegeknél nem mutattak szignifikáns összefüggést az SSI-vel.

Ennek a tanulmánynak vannak bizonyos korlátai. Először is, ez nem egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat volt. A retrospektív tanulmányterv azt jelentette, hogy a betegek egészségügyi nyilvántartásában rendelkezésre álló feljegyzésekre kellett támaszkodnunk. Például nem tudtuk rögzíteni a profilaktikus cefazolin adagolás pontos időpontját. Az érzéstelenítő táblázatok áttekintéséből azonban megállapíthattuk, hogy a dózisokat mindig színházban adták be, bárhonnan, közvetlenül az indukció előtt és röviddel a metszés után. Mint említettük, a vizsgálat mintanagysága viszonylag kicsi volt. Az esetcsoportunkban azonosított kisszámú beteg egyik lehetséges oka az, hogy az elhízást szórványosan kódolták a kórházi nyilvántartásokban komorbiditásként (ICD-10 lista). Ezenkívül kizártuk azokat a betegeket, akiknek vaszkuláris, urológiai, kardiotorákos és rekonstruktív műtéten estek át korlátozott számuk miatt, ami veszélyeztetheti a megállapítások általánosíthatóságát ezekre a műtéti specialitásokra.

Következtetés

Noha nem figyeltek meg statisztikailag szignifikáns különbséget az SSI prevalenciájában nem elhízott és elhízott betegeknél, illetve azoknál, akiknek testtömege meghaladta a 120 kg-ot, és akik 2 g profilaktikus cefazolin-dózist kaptak, a növekedés irányába mutató tendenciák nyilvánvalóak voltak. Nyilvánvalóan nagyszabású randomizált, kontrollált vizsgálatokra van szükség annak megvizsgálására, hogy a 2 g vagy a 3 g cefazolin dózis megfelelő-e az SSI megelőzésére elhízott egyéneknél.

Az etikai normák betartása

Etikai jóváhagyást a tasmániai Egészségügyi és Humán Kutatási Etikai Bizottság kapott (H0015795). Nem volt szükség a betegek tájékozott beleegyezésére, mivel az adatokat visszamenőlegesen gyűjtötték, és a gyűjtés során azonosították őket.

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.