Regionális érzéstelenítés és elhízás

Pedro P. Tanaka, PhD és Jay B. Brodsky, MD

regionális

Mindkettő a Kaliforniai Stanford Egyetem Orvosi Központ Anesztézia Tanszékéről.

BEVEZETÉS
Az elhízás világméretű járvány egyik következménye, hogy a műtőkben és az ambuláns kezelési központokban az elhízott betegek mindenféle műtéti beavatkozáson részt vesznek. Számos ugyanaz az aggodalom, amely az anesztéziás csoportnál jelentkezik, amikor egy betegesen elhízott beteget bariatriás beavatkozás céljából altatnak, érvényesek ezekre az egyéb műveletekre is. A jelentős orvosi társbetegségekkel és a légúti szövődmények lehetőségével járó beteg kezelésének kihívása mindig jelen van. Ezenkívül sok, kórosan elhízott betegnek obstruktív alvási apnoe (OSA) van, és rendkívül érzékeny a nyugtatók, az opioidok és az általános érzéstelenítők légzésdepresszáns hatásaira.

A növekvő súly szignifikánsan korrelál az epidurális elhelyezés mélységével az összes epidurális helyen (ágyéki, alsó és felső mellkasi) és minden megközelítéssel (középvonal, paramedian). [8] Az epidurális katéter behelyezése után, általában úgy, hogy a páciens ülő helyzetben van, és miután a katéter biztonságosan rögzül a bőrön, a katéter helyzete megváltozhat, és az oldalsó decubitus vagy a fekvő helyzetbe történő újrapozícionálás során ténylegesen kihúzható az epidurális térből. A katéter mozgásának nagysága elhízott betegeknél a legnagyobb. Az elhízott betegeknél a multi-orificált epidurális katétereket legalább 4 cm-rel kell behelyezni az epidurális térbe, mivel a helyzetben bekövetkező változatlan felismerés nélküli katéteres migráció az érzéstelenítő szer elvesztését és nem megfelelő blokkot eredményezhet. [9]

Az epidurális érzéstelenítéssel járó szövődmények gyakorisága a súly növekedésével nő. Például a kihelyezés során előforduló akaratlan epidurális vénás szúrás gyakrabban fordult elő elhízott szülőknél, és ez a többszörös szúrás gyakoribb előfordulását eredményezte. [10]

A post-duralis defektes fejfájás retrospektív vizsgálatában olyan kórosan elhízott szülőknél, akik „nedves csapot” tapasztaltak az epidurális elhelyezés során, az elhízott betegeknél 24 százalékos volt a fejfájás előfordulása, szemben a nem elhízott betegek 45 százalékos előfordulásával. Az elhízott szülőknél kevesebb fejfájás magyarázható megnövekedett hasi panniculusukkal, amely emeli a hasi nyomást és lassítja a cerebrospinalis folyadék (CSF) szivárgását. [11] Az elhízott betegek a műtét után kevésbé aktívak lehetnek, így a poszt-duralis defektes fejfájás tüneteit elfedhették. Az ultrahangvizsgálatot (USA) arra használták, hogy megkönnyítsék az epidurális tű elhelyezését kórosan elhízott betegeknél a fájdalom kezelésére, és javítsák az epidurális útmutatásokat elhízott szülészeti betegeknél. [12]

Az epidurális érzéstelenítéshez hasonlóan az elhízás is a spinális érzéstelenítést befolyásoló tényező. Az elhízott, spinalis érzéstelenítésben szenvedő, alacsony dózisú hiperbarikus bupivakain (7,5–10 mg) terhes betegeknél magasabb az érzékszervi blokkok, mint a nem elhízott betegeknél [13]. Hasonlóképpen, az urológiai beavatkozásokon átesett betegek 4 ml 0,5% izobár-bupivacain-ot kaptak az L3-L4 térben, pozitív korrelációt mutattak a blokád magassága és az elhízás között. Más jelentések összefüggést mutatnak az elhízással és a szenzoros blokk magasabb cefalád terjedésével a spinális érzéstelenítéssel. [14–15]

Elhízás esetén a vena cava összenyomódik a hasi tartalom súlyától. Egy időben feltételezték, hogy a kiterjesztett extraduralis vénákon keresztüli kollaterális keringés csökkentette a CSF térfogatát. [16] A CSF térfogatát önkénteseknél mértük, és elhízott egyéneknél valóban kisebb CSF-mennyiséget találtak. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) azonban kimutatta, hogy a megnövekedett hasi nyomás valószínűleg csökkenti a CSF térfogatát azzal, hogy a szöveteket a csigolyacsatornába szorítja az intervertebrális foraminán keresztül, nem pedig a vénás térfogat változtatásával. [17] Mivel elhízott betegeknél a CSF térfogata kisebb, az azonos idegblokád magasságának eléréséhez szükséges helyi érzéstelenítő összmennyiségének kisebbnek kell lennie, mint normál testsúlyú betegeknél.

Egy tanulmány megállapította, hogy a vertikálisan sávos gasztroplasztikán átesett, kórosan elhízott betegek folyamatos spinális érzéstelenítése intraoperatívan biztonságos és kielégítő feltételeket biztosított a közvetlen posztoperatív időszakban. [18]

Az ágyéki gerinc ágyéki értékelése az ágy mellett megkönnyítheti a spinalis érzéstelenítést kórosan elhízott betegeknél, különösen, ha nem lehet meghatározni tereptárgyakat, vagy ha a mérföldkő alapú megközelítés sikertelen volt. [19] A fluoroszkópos képalkotást egy rendkívül elhízott páciensnél is alkalmazták a releváns tereptárgyak azonosítására, az intratekális tér távolságának közelítésére és a gerinc tű megfelelő helyzetének megerősítésére, amikor előrehaladt. [20]

Az elhízott betegeknél a spinalis érzéstelenítés szövődményeiről szóló jelentések ismét csak néhány esetre vagy kis klinikai sorozatra korlátozódnak. Például az átmeneti neurológiai tünetek, amelyeket láb- vagy fenékfájdalmaként írnak le, elhízott (BMI> 30 kg/m2) betegeknél gyakrabban fordultak elő, mint normál testsúlyú betegeknél, lidokainnal végzett spinális érzéstelenítést követően [21]. Bármennyire kevés információ áll rendelkezésünkre az elhízás neuraxiális blokkjairól, ennél a populációnál még kevesebb adat áll rendelkezésre a perifériás idegblokkokról.

Egyetlen nagy tanulmány 9 342 perifériás idegtömböt vett figyelembe 760, ambuláns műtéten átesett betegnél. A betegeket a BMI-től (35 kg/m2) függően négy csoportba sorolták. A kockázat kiigazításához a szerzők a regionális érzéstelenítési eljárásokat a következő négy alcsoportba sorolták, hasonló tulajdonságokkal rendelkező blokkok kombinálása céljából: 1) centro-neuraxiális blokkok; 2) perifériás idegtömbök; 3) folyamatos perifériás idegtömbök; és 4) paravertebrális blokkok. Az összes perifériás idegi blokkot idegstimulátoros technikával hajtottuk végre. Ez a tanulmány megállapította, hogy a magas BMI a blokk meghibásodásának független kockázati tényezőjét jelentette. [22]

Következtetés
Az orvosi szakirodalom átfogó áttekintése feltárja a regionális érzéstelenítés és elhízás tanulmányainak kevésségét. Habár néhány általános ajánlást tehetünk elhízott betegek regionális érzéstelenítésére ("> 3. táblázat), de kevés tanulmány foglalkozik ezzel a témával, ezek az ajánlások a szerzők elfogultságán alapulnak. Sürgetjük azokat az aneszteziológusokat és sebészeket, akik rutinszerűen kezelik az elhízott betegeket regionális érzéstelenítéssel. technikák tapasztalataik megosztására másokkal.