Rövid testalkat és elhízás: a diagnózis széles skálája

Szerzői):

	Marie-Laure Frelut
	Marie-Laure Frelut gyermekorvos. Bekapcsolódott a terepbe az 1990-es évek gyermekkori elhízása, amikor fekvőbeteget kellett vezetnie egység súlyosan elhízott serdülők számára.
	A szerző teljes életrajzának megtekintése

Rövid státusz: Egyetlen meghatározás, de populációalapú értékelés

1. táblázat: A gyermek célmagasságának becslése (TH, cm-ben)

A rövid termet a csontok növekedésének korlátozását jelzi. Számos ok támasztja alá ezt a jelenséget: hormonhiány, táplálékhiány, a csontok rendellenes reagálása a növekedési faktorokra és a gyógyszerekre. Az egyén genetikai hátterének hatása az egyedi októl kezdve a kiskorú közreműködőig terjed az alacsony termetig. Az elhízás és az alacsony testalkat közötti összefüggés nyilvánvaló paradoxon, amely azt mutatja, hogy az energiafelvétel nem az egyetlen szükséges hozzájárulás a megfelelő növekedéshez. Ebben a fejezetben klinikai szempontból megvizsgáljuk azokat az okokat, amelyek a túlzott energiafelvételt és a zsírraktározást rossz mérethez köthetik.

Növekedésszabályozás: hormonok és táplálkozási kölcsönhatások

A növekedés számos hormontól és táplálkozástól függ. A növekedési hormont (GH) az agyalapi mirigy elülső részében különálló impulzusokban szabadítják fel, amelyek gyermekkorban serdülőkorig növekednek, a hipotalamusz GH felszabadító hormonjának (GHRH), a ghrelinnek a gyomor által felszabadított orexigén hormonnak és az inzulin növekedési faktor 1 (IGF1) ellenőrzése alatt. A GH és az IGF1 akciók mindenütt jelen vannak. Az IGF1 erős negatív visszacsatolást fejt ki a GHRH szekréciójával kapcsolatban. A GH közvetlenül járhat el, vagy megkövetelheti, hogy az IGF1 közvetítse. Az IGF1 80% -át a máj szintetizálja, és kering, főleg az IGF-kötő 3-as fehérjéhez (IGFBP3) és egy savas labilis alegységhez (ALS) kötődve, amelyek együttesen fokozzák annak stabilitását és felezési idejét. A GH csekély közvetlen hatást gyakorol a csontokra, ellentétben az izmokkal. A keringő IGF1 és a lokálisan szekretált IGF1 endokrin és paracrin hatással hosszú csontnövekedést tesz lehetővé. Az IGF1 sejtproliferációra gyakorolt hatását szignáltranszdukciós kaszkádok közvetítik, miután a GH és az IGF kötődik a sejtfelszíni receptorokhoz. A pajzsmirigyhormonok, a mellékpajzsmirigy-hormon (PTH) szintén kulcsszerepet játszanak a csontnövekedésben és az érési folyamatban. Ennek eredményeként egy alacsony termet számos genetikai hibát tárhat fel.

A GH nem csak a lineáris növekedést befolyásolja. Elősegíti a lipolízist és megakadályozza a lipogenezist, és az IGF1-gyel együtt kulcsszerepet játszik a preadipocyták proliferációjában, differenciálódásában és öregedésében. A sejtmembránon lévő inzulinreceptor képes megkötni az IGF-et, de sokkal alacsonyabb affinitással, mint az inzulinéhoz. A pajzsmirigyhormonnak számos hatása van, beleértve a termogenezis stimulálását, ezáltal növeli az energiafelhasználást, és gyermekeknél a növekedés stimulálását.

GH és elhízás

1. ábra: A magasság növekedési sebességének növekedése az elhízás kialakulása során egy lánynál.
Vegye figyelembe a magasság sebességének csökkenését a pubertással együtt az elhízás növekedése ellenére

Az elhízáshoz kapcsolódó alacsony termetnek fel kell gyanítania egy olyan korai táplálkozási rendellenességet, amely tompította a normális növekedést, az endokrin rendellenességet vagy a hormonális kaszkádot befolyásoló genetikai betegséget, serkenti a növekedést vagy a hosszú csontreakciót.

A korai alultápláltság késői következményei

A GH és az IGF szekréciója táplálkozási ellenőrzés alatt áll. A méhen belüli és az első 2 életév alatti alultápláltság meghatározó tényező mind a lineáris növekedés megtorpanásában, mind az azt követő elhízásban és a kapcsolódó szövődményekben. Az 5 év alatti uruguayi gyermekek kohorszában a túlsúly kockázata majdnem megsokszorozódott 3-mal (OR: 2,4, 95% CI 1,6-3,5) az elakadt csecsemőknél, míg az anya alacsony termete 1,5 m alatt növelte az alacsony születési súly, de nem az elhízás 4. A serdülőkori terhesség, amely lelassítja és elkábítja a lány növekedését, fokozza a rossz perinatális kimenetel és annak későbbi következményeinek kockázatát 5. Öt születési kohorszban végzett prospektív vizsgálat Dél-Amerikában, Fülöp-szigeteken és Dél-Afrikában azt mutatta, hogy a magasabb születési súly 25 kg/m²-nél nagyobb felnőtt testtömeg-indexhez (BMI) kapcsolódik (OR 1,28, 95% CI 1,21-1,35) és csökkent a rövid felnőtt testalkat valószínűsége (OR 0,49, 95% CI 0,44-0,54). A gyorsabb lineáris növekedés növeli a túlsúly valószínűségét gyermekkorban (2 éves kor VAGY 1,24, 95% CI 1,17-1,31, gyermekkor közepén VAGY 1,12, 95% CI 1,06-1,18) 6 .

Rövid testalkat, elhízás és emésztőrendszeri betegségek

A rövid termethez kapcsolódó elhízás azt mutatja, hogy az energiaigény több mint fedezett. Furcsa módon nem zárja ki a makrotápanyagok felszívódási zavarával összefüggő gyomor-bélrendszeri betegségeket, például a lisztérzékenységet. Egy nemrégiben készült áttekintés többféle elhízásról számolt be a lisztérzékenység diagnosztizálásakor. A túlsúly vagy az elhízás ellenére a csökkent növekedési sebesség része lehet ennek a még mindig rosszul ismert állapotnak. A visszatérő hasi fájdalom és a cöliákia családi kórtörténete voltak a fő jellemzők, amelyek a diagnózis felállításához vezettek. A túlsúly és az elhízás súlyosbodhat, míg a gyermekeknél és serdülőknél a növekedési sebesség növekszik a gluténmentes étrend bevezetése után 7. Egyes gyermekeknél és serdülőknél túlsúly és elhízás van jelen a gyulladásos bélbetegségek diagnosztizálásakor. A csökkent növekedési sebesség és a romlott végmagasság a következménye ezeknek a betegségeknek. Legjobb tudomásunk szerint ezek kombinációjáról még nem számoltak be 8 .

Hormonális eredetű elhízás

Pajzsmirigy alulműködés

A hypothyreosis történeti formái törpét eredményeztek, súlyos mentális retardációval, hipotóniával és fokozott zsírfelhalmozódással. Az Egészségügyi Világszervezet égisze alatt zajló, a jódpótlást célzó világméretű kampányok és az újszülöttek szűrése a veleszületett hypothyreosis miatt sok országban a betegség e fő formájának majdnem teljes eltűnését eredményezték. A korai hormonpótlás a legtöbb esetben normális növekedési mintát eredményez. Idősebb gyermekeknél, különösen akkor, ha a diagnózist 5 éves kor felett tesszük ki, a testalkat és a túlsúlyos súlygyarapodás a pajzsmirigyhormonhiány leggyakoribb következményei közé tartozik a mentális retardációval együtt 9. Az idősebb gyermekek és serdülők pajzsmirigy alulműködésének leggyakoribb oka a Hashimoto limfocita pajzsmirigy-gyulladása, amely általában egyesíti a golyvát, a jelentősen megnövekedett TSH-t, az alacsony fT4 és az összes T4-et, valamint az anti-tiroperoxidáz (TPO) és az anti-tiroglobulin (TG) antitestek jelenlétét.

A súlyos elhízásban szenvedő, elhízott serdülőknél enyhén megemelkedik az fT3 koncentrációja, amit nem szabad hipotireózisként értelmezni, hanem az fT4 fT3 átalakulásának megnövekedett sebességéből adódik (lásd a megfelelő fejezetet). Enyhe TSH növekedés is megfigyelhető, azonban az elhízás nem tulajdonítható ezeknek a mérsékelt rendellenességeknek, amelyek általában a súlycsökkenés után megszűnnek és nem igényelnek hormonális kezelést 10 .

Növekedési hormon hiány

A GH kulcsfontosságú szerepet játszik a növekedésben és a zsírszövet metabolizmusában. A GH hiányosságai ezért csökkent növekedési sebességet eredményeznek, amely az enyhe túlsúlytól az elhízásig terjed. A GH- és az IGF-hiány a diagnózis széles körét fedi le, mivel a kaszkád bármely lépése a hormon- és IGF-szintézistől a célsejtekbe történő hatásig érhető el 11. Számos olyan szindrómát írnak le, amelyek a súlyos törpétől az alacsony termetig terjednek. Legtöbbjük nem a túlsúlyhoz vagy az elhízáshoz kapcsolódik. A túlsúly és az elhízás növekvő gyakorisága azonban megváltoztathatja a klinikai képet. Az elegendő GH hiánya jellegzetes megjelenést okoz csonka elhízás, éretlen kerub arc és maxilláris hypoplasia esetén. 2 éves kor előtt a növekedés jobban függ az IGF-ektől, így a GH-hiány általában kevéssé fejezi ki a magasságát.

6 és 11 év közötti gyermekeknél, abban az időben, amikor a növekedés lineáris, GH-hiányra kell gyanakodni, ha az IGF1 szérumkoncentráció 12, 13. A kóros GHR, STATS5b, IGF1, IGF-ALS és IGF1-R génekkel kapcsolatban jelentett klinikai fenotípusok ritkán tartalmazzák az elhízást. A pontos diagnózis és kezelés, valamint az ilyen betegek egyenes együttműködésre támaszkodnak a speciális gyermekgyógyászati endokrinológiai és genetikai csoportok között 11, 14 .

Pszeudohipoparatiroidizmus

Cushing-szindróma vagy elhízás okozta anyagcserezavar?

A Cushing-szindróma ritka, súlyos betegség, évente körülbelül 5 gyermek/millió előfordulása van. Az endogén Cushing-szindróma leggyakoribb oka a gyermekeknél az agyalapi mirigyből származó kortikotropin (ACTH) túltermelés, az úgynevezett Cushing-betegség. A 7 évesnél idősebb gyermekeknél az összes Cushing-szindróma körülbelül 75% -át kitevő Cushing-betegség főleg az agyalapi mirigy mikroadenomájának köszönhető. Kisebb gyermekeknél a Cushing-szindrómák (adenoma, carcinoma és bilaterális mikro- vagy makronoduláris hiperplázia) mellékvese-okai dominánsak. A leggyakoribb tünet az alattomos súlygyarapodás, a magasság növekedésének hiányával. Egyéb tünetek közé tartozik az arc rengetegsége, a magas vérnyomás, a hirsutizmus, a pubertás késleltetett fejlődése vagy az amenorrhoea. A bőr jellegzetes megnyilvánulásai közé tartozik a héjas stria. A diagnózis kihívást jelent, és a hypercortisolism megerősítésén, valamint a lokalizáción és jellemzésen alapul diagnosztikai képalkotással, beleértve a magasan specializált csoportok által végzett katéterezési vizsgálatokat is 16 .

A Cushing-szindrómát meg kell különböztetni a fokozott kortizol-válaszoktól a szokásos elhízás esetén. Míg a plazma kortizolszintje normálisnak tűnik, a hasi elhízás a szabad vizeletürítéssel és a kortizoltermelés növekedésével jár. Felnőtteknél a kortizon kortizollá történő átalakulásának helyi szöveti szintje, amelyet az 1-es típusú 11β-hidroxi-szteroid-dehidrogenáz (11 β-HSD1) katalizál, és amely sok szövetben expresszálódik, és a 11β-HSD2 hatását a zsírszövetben, főként ezt a megfigyelést magyarázzák. A kortizol szintje súlycsökkenéssel normalizálódik (lásd a megfelelő fejezetet) 17 .

Csontváz-diszplázia

Az említett betegségek nosológiájában felsorolt 400 csontrendszeri betegség többsége alacsony termetű. Az enyhe formákat azonban ritkán diagnosztizálják, míg egyes esetekben a rekombináns humán GH (rhGH) kezelés növelheti a végső magasságot. Az elhízáshoz való asszociációt tudomásunk szerint még nem vizsgálták, és a túlsúlyos vagy elhízásos összefüggés prevalenciája nem ismert. Az elhízás mértékében nem ritkák az enyhe formák. A diagnózist klinikai vizsgálat során gyanúsítani kell, ha a túlsúly növekedése nem jár a magas testsebesség megnövekedésével alacsony termetű vagy alacsonyabb növekedési centilis alanyban, mint ahogy azt a szülők magassága megjósolta. A rövid szülők testalkatának is fel kell hívnia a figyelmet. Egyéb hormonális hiányokat vagy táplálkozási eredetű alacsony termeteket ki kell zárni.

Klinikai vizsgálat során gyakran észlelnek enyhe csontváz-rendellenességeket: Madelung alkar deformációja, a végtagok aránytalansága (rövid proximális szegmensek) Leri Weill diszchondreosteosis gyanújához vezetnek, amely a SHOX (Short Stage HomeobOX tartalmazó gén) gén heterozigóta hibájából ered, az X és Y kromoszóma pseudoautosomális régiója, amelyet a betegek 58–100% -ában azonosítanak. A SHOX fehérje a tagok csontjainak lemezeiben expresszálódik. A SHOX gén haploinsufficiency-je növeli a kondrociták differenciálódásának sebességét, és ezáltal a csontlemezek fúziójának sebességét. A Turner-szindrómás lányok dyschondreostesis deformitással rendelkeznek.

A szülők vizsgálata során figyelembe kell venni saját termetüket, és fel kell deríteni a végtagok rendellenességeit, amelyek a gyermekkor végén és a pubertás idején egyre nyilvánvalóbbak. Az alkar és a csukló röntgenfelvételét el kell végezni a szülőknél és a gyermekeknél. Tipikus kép a sugár meghajlása és lerövidülése, az ulnáris fej és a tenyér kiemelkedése, valamint a ulnaris eltérés, amely a carpalis csontok piramisszerű konfigurációjához vezet. Néhány beteg számára előnyös a hrGH kezelés. Ez hangsúlyozza, hogy a rövid termetű, elhízással vagy anélkül szenvedő betegeknél megfelelő vizsgálatokat és kezelést kell végezni a gyermek endokrinológiai referenciaegységeinél 18 .

Néhány ritka szindróma

A prader willi szindróma

A Prader Willi-szindróma (PWS) egy ritka, de súlyos állapot, amelyet azonnal fel kell gyanítani egy súlyos újszülöttkori hipotónia előtt, amelynek jelentős táplálkozási nehézségei vannak az élet első hónapjaiban, rövid kezek és lábak, valamint egyéb morfológiai és viselkedési rendellenességek (2. táblázat). . A klinikai diagnózist genetikai vizsgálatokkal kell megerősíteni, amely bizonyítja az apák alléljeinek elvesztését a 15q11,2-13 régióban az egyének 65-75% -ánál. Egyéb mechanizmusok közé tartozik a 15. kromoszóma anyai uniparentális diszomiája az egyének 20-30% -ában, és az apai örökölt 15. kromoszóma lenyomathibája a betegek 1-3% -ában. A DNS metilációjának tanulmányozása a PWS 99% -át diagnosztizálja, megkülönböztetve a tovább tanulmányozandó molekuláris osztályokat. A GH-hiány és a hypogenitalismus a PWS egyik jellemzője. A mindkét nemben megnyilvánuló hipogonadizmus hiányos és késleltetett pubertást okoz. Az, hogy a GH-hiányt ebben a nagyon különleges állapotban kell-e kezelni, vita tárgyát képezi annak ellenére, hogy az FDA és az EMA nemrég jóváhagyta. A megfelelő korai szakellátás, a szülői támogatás és tanácsadás sok olyan beteg esetében javította az eredményt, akik elkerülhetik az elhízást 19 .

2. táblázat: Prader Willi-szindróma (11-től adaptálva)

A klinikai diagnózis 5 pontot igényel (közülük legalább 4 fő) 3 évesnél fiatalabb; 8 pont (közülük legalább 5 fő 3 éves vagy annál idősebb.

A pubertás késése, alacsony termete és a kapcsolódó túlsúly vagy elhízás releváns lehet egy petefészek-elégtelenség, például Turner-szindróma (X0) esetén.

A klinikusoknak gondosan figyelemmel kell kísérniük a túlsúlyos és elhízott gyermekek növekedését, akárcsak karcsú társaikban, és tisztában kell lenniük a megfigyelhető különbségekkel.

A Bardlet-Biedl-szindróma

A Bardlet Biedl-szindróma (BBS) egy genetikai rendellenesség, amelyben a ciliáris funkciók megváltoznak a sejtekben. A rendellenesség hat fő jellemzője: elhízás, retina degeneráció, hipogonadizmus, polydactyly, veseműködési zavar és mentális retardáció. Kisebb tulajdonságok lehetnek jelen: neurológiai károsodás, kraniofacialis rendellenességek, szív- és érrendszeri rendellenességek, májhiba, anosmia, hőérzékelő és Hirschsprung-betegség. Elterjedése Észak-Európában 1/160 000 és Kuvait/13 500 között mozog. Tizennégy különböző gént azonosítottak. Az esetek körülbelül 20% -ában a genetikai hiba még mindig ismeretlen. A genetikai átfedések felfedezése számos más csillóbetegséggel javítja a patológia és az elhízás ezen csoportjának megértését: Úgy tűnik, hogy a BBS-fehérjék kulcsszerepet játszanak az energia-anyagcserében, a zsírraktározásban és az étvágyszabályozásban 20 .

Az elhízás és az alacsony termet része lehet az egyébként jól jellemzett szindrómáknak, például a lányok Turner-szindrómáinak, az X-törékeny szindrómáknak. Az elhízás számos más értelmi fogyatékossággal járó betegség közös jellemzője, amelyek oka gyakran ismeretlen. Számos, a ritka betegségeket leíró webhely hasznos az elhízással kapcsolatos szindrómák azonosításához.

Idiopátiás rövid állapot

Az idiopátiás alacsony termet azt jelenti, hogy még nincs bizonyított ok (nem mintha ok nem létezne) azokon a családokon belül, ahol a gyermeknek általában legalább egy rövid szülője van. Enyhe Leri Weill dysostosisról, a GH tengely diagnosztizálatlan kóros genetikai expressziójáról számol be több közelmúltbeli tanulmány. Mivel az rhGR beadása kimutatta, hogy egyes betegeknél (de nem az összes) növeli a végső magasságot, a csukló röntgenfelvételeit gyakrabban kell elvégezni, mivel ezek információt nyújtanak a csontkorról és a csontmorfológiáról. Az elhízással foglalkozó gyermekorvosok ne habozzanak segítséget kérni a gyermek endokrinológiai referencia egységektől a megfelelő feltárás és kezelés biztosítása érdekében 21 .

Az elhízáshoz kapcsolódó alacsony testalkatnak vagy a megnövekedett magasságnövelési sebesség hiányának fel kell hívnia a gyermekorvosok figyelmét, és gondos, pontos fizikai vizsgálathoz kell vezetnie, amelyet kiválasztott vizsgálatok követnek speciális gyermek endokrinológiai egységekben.