A cöliákia esetén a hasnyálmirigy exokrin elégtelensége összefügg-e a hasnyálmirigy parenchyma szerkezeti változásaival?

Surinder S. Rana a, Arvind Dambalkar a, Puneet Chhabra a, Ravi Sharma a, Ritambhra Nada b, Vishal Sharma a, Satyavati Rana a, Deepak K. Bhasin a,

Posztgraduális Orvosi Oktatási és Kutatási Intézet, Chandigarh, India

egy gasztroenterológiai osztály (Surinder S. Rana, Arvind Dambalkar, Puneet Chhabra, Ravi Sharma, Vishal Sharma, Satyavati Rana, Deepak K. Bhasin), Chandigarh, India, b Szövettudományi Tanszék (Ritambhra Nada), Posztgraduális Orvosi Oktatási Intézet és kutatás (PGIMER), Chandigarh, India

Bemutató: DDW 2015, Washington DC, USA

Absztrakt

Háttér Noha exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségről (EPI) beszámoltak számos celiakia (CD) -ben szenvedő betegnél, nem világos, hogy ez elsősorban funkcionális vagy strukturális hiba-e. A hasnyálmirigy strukturális rendellenességeit endoszkópos ultrahanggal (EUS) tanulmányoztuk felnőtt, CDI-ben szenvedő, EPI-ben szenvedő betegeknél.

Mód A hasnyálmirigy exokrin működését prospektív módon értékelték 36 nemrég diagnosztizált CD-s betegnél (átlagéletkor: 29,8 év) a széklet-elasztáz mérésével. A hasnyálmirigy strukturális változásait EPS-ben szenvedő CD-s betegeknél EUS és elasztográfia segítségével értékelték. 3 hónap gluténmentes étrend után újraértékelték az exokrin funkciókat.

Eredmények A 36 CD-s beteg közül 30 (83%) vérszegénységben, 21 (58%) hasmenésben és 7 (19%) hypothyreosisban szenvedett. Tíz (28%) betegnek volt EPI-je, átlagos elasztázszintje 141,6 μg/g széklet volt, közülük csak egynél volt korábban visszatérő akut pancreatitis, míg a többi 9 betegnél nem volt akut vagy krónikus pancreatitis. Ebből a 10 betegből 8 (80%) hasmenést, 8 (80%) vérszegénységet és 2 (20%) hypothyreosisot szenvedett. Az EUS-t 8 betegnél végezték, amelyeknél normál hasnyálmirigy volt 5 (50%), hiperechoikus szálak 3 (30%) és hiperechoikus gócok árnyékolása nélkül 2 (20%) betegnél. Egyiknek sem volt lobularitása vagy parenchymás meszesedése. A visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kivételével minden betegnél normális a törzs aránya. A széklet-elasztáz követése 7 betegnél 6-nál (86%) normál tartományon belül volt.

Következtetések A felnőtt CD-s betegek széklet-elasztáz-szintjeivel értékelt EPI valószínűleg nem kapcsolódik a hasnyálmirigy-parenchima strukturális változásaihoz, és gluténmentes étrend követésével reverzibilis lehet.

Kulcsszavak: Celiacia, hasnyálmirigy-gyulladás, széklet-elasztáz, endoszonográfia, hasmenés

Ann Gastroenterol 2016; 29 (3): 363-366

Bevezetés

Betegek és módszerek

Ezt a prospektív vizsgálatot Észak-India felsőoktatási központjában végezték. Harminchat egymást követő, nemrégiben diagnosztizált CD-s beteget (átlagéletkor: 29,80 ± 10,89 év; 8 férfi) prospektív módon vettek fel. A CD-t szerológiai vizsgálatokkal diagnosztizálták IgA szöveti transzglutamináz antitest (IgA-anti TTG) alkalmazásával és több vékonybél biopszia szövettani vizsgálatával. A szövettani változásokat a Marsh pontozási rendszer szerint osztályozták [12]. A vizsgálati protokollt Intézetünk Etikai Bizottsága jóváhagyta, és minden betegnél megalapozott beleegyezést kaptak. Klinikai, laboratóriumi és demográfiai adatokat rögzítettek az összes felvett CD-beteg esetében.

A hasnyálmirigy exokrin funkciója

Valamennyi betegnél elvégezték a hasnyálmirigy exokrin működésének értékelését a széklet elasztáz szintjének mérésével enzimhez kapcsolt immunszorbens vizsgálattal (ELISA). A folyékony székletmintákat nem vették figyelembe az elasztáz mérésénél, és ezeknél a betegeknél ismételt székletmintákat gyűjtöttek. A széklet elasztáz szintjének mérésére kereskedelemben kapható készletet (Bioserv Diagnostics, Németország) használtak. A széklet elasztázszintjét, amely> 200 μg/g székletet tekintett normálisnak, és 200 μg/g alatti széklet értékét EPI-re utalónak tekintettük.

Hasnyálmirigy endokrin funkciója

Valamennyi beteget endokrin elégtelenségben teszteltük glikozilezett hemoglobin, valamint éhomi és étkezés utáni vércukorszint alkalmazásával.

Alacsony széklet-elasztáz-szinttel rendelkező betegek

A hasnyálmirigy szerkezeti változásait az EPI-ben szenvedő betegeknél értékelték az EUS alkalmazásával [11]. Az EUS-t radiális echoendoszkóppal (EG-3670 URK radiális echoendoszkóp, Pentax Inc., Tokió, Japán) végeztük, hogy mind a parenchymás, mind a ductalis változásokat felkutassuk [11]. Ugyanezen eljárás során az EUS elasztográfiát is elvégezték a korábban leírtak szerint [11, 13]. Röviden, az elasztográfia szempontjából az EUS próba a gyomor-bél (GI) falának közvetlen közelében volt, és legalább 5 másodpercig stabil képet kaptunk. Az érdekes régiót (ROI) manuálisan választottuk ki, hogy tartalmazza a hasnyálmirigy célzott területét, valamint a környező szöveteket, a kvantitatív elemzéshez kiválasztott ROI-ból két különböző területtel (A és B). Az A terület volt a hasnyálmirigy lehető legnagyobb területe, míg a B területet a normális környező GI falból választották ki. A kvantitatív eredményt a B/A – törzs arány hányadosaként határoztuk meg. A törzs arányát minden betegnél kiszámítottuk a hasnyálmirigy fején, testén és farkainál, és ennek a három értéknek az átlagát vettük végső törzsaránynak. A CP diagnosztizálásához> 2,25-ös törzsarányt használtak [13].

Utánkövetés

Az összes EPI-ben szenvedő beteget gluténmentes étrenden kezdték, és nyomon követték. Egyetlen beteg sem kapott hasnyálmirigy enzim kiegészítést. A tüneteket és a testsúlyt negyedévente újraértékelték. A széklet-elasztáz szintjét újraértékelték azoknál a betegeknél, akik legalább 3 hónapja gluténmentes étrendet folytattak.

Eredmények

Harminchat felnőtt nemrégiben diagnosztizált CD-s beteget (átlagéletkor: 29,80 ± 10,89 év; 8 férfi) prospektív módon vizsgáltak. A vérszegénység volt a leggyakoribb klinikai megjelenés 30 (83%) betegnél, hasmenés pedig 21 (58%) betegnél. Hét (19%) beteg társult hypothyreosisban. A nyombél szövettana 0, 1, 2, 3A, 3B és 3C stádiumot mutatott 0 (0%), 5 (14%), 5 (14%), 0 (0%), 16 (44%) és 10 ( 28%) beteg. Az alacsony fekáliai elasztázzal jelzett EPI-t 10 (28%) betegnél diagnosztizálták (átlagéletkor: 30,4 ± 8,8 év; 8 nő).

Alacsony széklet-elasztázos betegek (n = 10)

A 10 alacsony fekáliai elasztázos beteg közül 8-nak (80%) hasmenése, 8-nak (80%) vérszegénysége és 2-nek (20%) hypothyreosisa volt (1. táblázat). A nyombél szövettana 1 (10%), 3B és 3C Marsh stádiumot mutatott ki 1 (10%), 4 (40%), illetve 5 (50%) betegnél. Ennek a 10 betegnek az egyikének kórtörténetében visszatérő akut hasnyálmirigy-gyulladás volt, míg a többi 9 betegnél nem volt akut vagy CP-re utaló kórelőzmény. Az ürülék elasztáz átlagos szintje 141,60 ± 19,32 µg/g széklet volt. Kilenc (90%) alacsony széklet-elasztázos betegnek volt villos atrófiája, szemben 16 (65%) normál széklet-elasztázos (P = 0,2) pácienssel. Valamennyi betegnél normális volt a glikozilezett hemoglobin, valamint éhomi és étkezés utáni vércukorszint.

Asztal 1 Tíz, alacsony széklet-elasztázos beteg demográfiai, klinikai és vizsgálati profilja

Az EUS és az EUS elasztográfiai megállapításai

Az EUS-t 8 (80%) betegnél végezték alacsony széklet-elasztázzal, mivel 2 beteg nem volt hajlandó beleegyezni. Az EUS 5 betegnél normális hasnyálmirigyet, 3 esetben hiperechoikus szálakat és 2 betegnél hiperechoikus gócokat fedett fel árnyékolás nélkül (1. és 2. ábra). Az EUS-nél egyik betegnek sem volt lobularitása vagy parenchymás meszesedése. A fő hasnyálmirigy-csatorna mind a 8 betegnél normális megjelenést mutatott. Az EUS elasztográfia normál törzsarányt mutatott ki minden betegnél, kivéve egy beteget, akinek visszatérő akut hasnyálmirigy-gyulladása volt. Az átlagos törzsarány ebben a hét normál EUS elasztográfiás betegben 1,77 ± 0,26 volt. A visszatérő akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg törzsaránya 3,62 volt, hiperechoikus szálak és az EUS-re fókuszáltak.

1.ábra Endoszkópos ultrahang elasztográfia visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél: hiperechoikus gócok és szálak 3,62 törzsaránnyal

2. ábra Endoszkópos ultrahang-elasztográfia hasnyálmirigy-tünetek nélküli betegnél: hiperechoikus gócok és szálak 1,73 törzsaránnyal

A gluténmentes étrend megkezdése után kövesse nyomon

Az EPI-ben szenvedő betegeket gluténmentes étrenden kezdték, és rendszeresen követték nyomon a klinikai válasz szempontjából. A gluténmentes étrenden minden betegnél klinikai válasz alakult ki. Egyik betegnek sem volt szüksége hasnyálmirigy enzim pótlásra. A széklet elasztáz szintjét 7 betegnél értékelték újra 6 hónapos medián követés után. A széklet elasztáz szintje normalizálódott 6 betegnél (86%). Az alacsony széklet-elasztáz-szinttel rendelkező beteg (azaz a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg) markáns klinikai reakcióval jelentkezett, a hasmenés teljes remissziójával, kizárólag a gluténmentes étrend kezdete után.

Vita

Vizsgálatunk megerősítette az EPI jelenlétét a kezeletlen CD-betegek egyharmadában. A különféle nem invazív módszerekkel mért EPI jelentett gyakorisága 11,4% és 56,2% között mozgott, a magasabb gyakoriságot a gluténmentes étrend ellenére hasmenésben szenvedő CD-s betegeknél jelentették [1, 5]. Azt is megállapítottuk, hogy a hasmenés gyakorisága hasonló volt az EPI-vel vagy anélkül szenvedő betegeknél (80% vs. 50%; P = 0,5). A gluténmentes étrendre adott válasz és az EPI-ben szenvedő betegeknél a villous atrófia nagyobb gyakorisága arra utal, hogy az EPI ezeknél a betegeknél kisebb etiológiai szerepet játszik a hasmenésben. Ez a megfigyelés összhangban van a korábban közzétett jelentésekkel, amelyek azt mutatják, hogy az EPI-ben szenvedő betegek többsége reagál a gluténmentes étrendre, és az enzimértékeik meghaladják a felszívódási zavarokat és hasmenést okozó küszöbértéket [1–6].

Az EPI patofiziológiája CD-ben nem teljesen ismert. A hasnyálmirigy-stimuláló hormonok szekréciójának zavara az atrófiás proximális vékonybélből tekinthető az EPI legvalószínűbb mechanizmusának. Ezt a hipotézist alátámasztják immunhisztokémiai vizsgálatok, amelyek jelentős változásokat mutattak ki az enterális endokrin sejtekben, a szekretin sejtek jelentős csökkenésével [14]. Egyes tanulmányok azonban a pancreatitis gyakoribb előfordulását mutatták CD betegeknél, valamint a hasmenés és az EPI fennmaradását annak ellenére, hogy gluténmentes étrendet tartottak [5, 7]. Ezek a tanulmányok felvetik azt a kérdést, hogy a hasnyálmirigy strukturális változásai hozzájárulnak-e az EPI-hez CD-s betegeknél.

Megpróbáltuk megválaszolni ezt a kérdést az EUS és az EUS elasztográfia használatával, és megállapítottuk, hogy egy kivételével az összes EPI-ben szenvedő beteg normális hasnyálmirigyben szenved. A CP EUS jellemzői egyaránt tartalmazzák a parenchymás és a ductalis változásokat [11]. A vezető szakértők által kidolgozott Rosemont-kritériumok pontosan meghatározták az egyes EUS-kritériumokat, és tartalmazzák a fő és a kisebb kritériumokat [11, 15]. A fő kritériumok magukban foglalják az echogén struktúrákat, amelyek hossza/szélessége ≥2 mm, árnyékolással, parenhimális lebenységet méhsejtekkel és echogén struktúrákat tartalmaz a fő hasnyálmirigy-csatornában, akusztikus árnyékolással, amely a ductalis kalkulusokra utal. Egyik betegnél sem volt ilyen fő EUS-jellemző a CP.

Ezenkívül a széklet elasztázszintjének normalizálása a betegek 86% -ánál> 3 hónapos gluténmentes étrend után azt sugallja, hogy a felnőtt CD-s betegek széklet-elasztáz-szintje alapján értékelt EPI nem a hasnyálmirigy parenchyma strukturális változásainak tudható be. Hasonló megfigyelésről számolt be Vujasinovic nemrégiben készült tanulmánya et al ahol a szerzők MR-t használtak a hasnyálmirigy strukturális változásainak értékelésére EPI-ben szenvedő CD-s betegeknél, széklet-elasztáz segítségével [10]. Ebben a tanulmányban a szerzők 4 (4,4%) betegnél találták az EPI-t, 3 betegnél az MRI normális volt. Egy cukorbeteg páciensnél az MRI atrófiás hasnyálmirigyet mutatott, de mind a négy betegnél a jel intenzitása normális volt, zsíros beszivárgás jelei nélkül és a hasnyálmirigy-csatorna vagy az egyik mellékág bármelyikének dilatációja nélkül.

Az EUS elasztográfia alkalmazása a hasnyálmirigy strukturális változásainak kizárására az EPI-ben szenvedő CD-s betegeknél a vizsgálat legfontosabb erőssége. Vizsgálatunknak azonban számos korlátja van. A vizsgálati minta kicsi volt, és egyetlen központban készült. Ezenkívül a széklet-elasztáz hasznossága az EPI diagnosztizálásában bizonyos korlátokkal jár, például gyenge érzékenység az enyhe vagy közepes EPI diagnosztizálásához [16].

Összefoglalva, a felnőtt CD-s betegek széklet-elasztázszintjeivel értékelt EPI valószínűleg nem kapcsolódik a hasnyálmirigy-parenchima strukturális változásaihoz, és a betegek többségénél gluténmentes étrenddel lehet visszafordítható.

Ami már ismert:

A lisztérzékenységre (CD) a bél és az extra bél megnyilvánulása egyaránt jellemző

Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségről (EPI) számoltak be számos kezeletlen CD-betegnél

Az EPI patofiziológiája CD-ben nem teljesen ismert, és soktényezõsnek tûnik

Nem világos, hogy ez elsősorban a hasnyálmirigy működési vagy szerkezeti hibája-e

Mik az új eredmények:

A kezeletlen CD-betegek egyharmadánál észlelték az EPI-t

A felnőtt CD-s betegek széklet-elasztázszintjeivel értékelt EPI valószínűleg nem kapcsolódik a hasnyálmirigy-parenchima strukturális változásaihoz, mivel e betegek többségének normál endoszkópos ultrahang-elasztográfiai eredményei voltak

Az EPI gluténmentes étrenddel reverzibilis lehet a betegek többségénél

Hivatkozások

1. Pezzilli R, Exocrine pancreas érintettség a lisztérzékenységben: áttekintésA legújabb Pat Inflamm Allergy Drug Discov 2014; 8: 167-172.

2. Evans KE, Leeds JS, Morley S, Sanders DS, Hasnyálmirigy-elégtelenség felnőtt cöliákia esetén: szükség van-e a betegek hosszú távú enzim-kiegészítésére? Dig Dis Sci 2010; 55: 2999-3004.

3. Carroccio A, Iacono G, Montalto G, Exocrine hasnyálmirigy-funkció cöliákiás gyermekeknél gluténmentes étrend előtt és utánGut 1991; 32, 796-799.

4. Weizman Z, Hamilton JR, Kopelman HR, coeliakia kezelésének sikertelensége egyidejűleg fennálló exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség miatt. Pediatrics 1987; 80: 924-926.

5. Leeds JS, Hopper AD, Hurlstone DP, A felnőttkori celiakia exokrin hasnyálmirigy-elégtelensége a tartós tünetek oka? Aliment Pharmacol Ther 2007; 25, 265-271.

6. Freeman HJ, Hasnyálmirigy endokrin és exokrin változások a lisztérzékenységbenWorld J Gastroenterol 2007; 13: 6344-6346.

7. Sadr-Azodi O, Sanders DS, Murray JA, Ludvigsson JF, A lisztérzékenységben szenvedő betegeknél fokozott a hasnyálmirigy-gyulladás kockázataClin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 1136-1142.e3.

8. Rana SS, Bhasin DK, Sinha SK, Singh K, Krónikus meszes hasnyálmirigy-gyulladás és lisztérzékenység együttéléseIndian J Gastroenterol 2007; 26: 150-

9. Arya S, Rana SS, Sinha SK, Nagi B, Bhasin DK, lisztérzékenység és krónikus meszes hasnyálmirigy-gyulladás hasnyálmirigy divisummal Gastrointest Endosc 2006; 63: 1080-1081.

10. Vujasinovic M, Tepes B, Volfand J, Rudolf S, Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség, a hasnyálmirigy MRI-je és a szérum tápértékjelzői lisztérzékenységben szenvedő betegeknél Postgrad Med J 2015; 91: 497-500.

11. Rana SS, Vilmann P, A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás endoszkópos ultrahangjellemzői: Képi áttekintésEndosc Ultrahang 2015; 4: 10-14.

12. Marsh MN, glutén, fő hisztokompatibilitási komplex és a vékonybél. A gluténérzékenység spektrumának molekuláris és immunobiológiai megközelítése („lisztérzékenység”) Gastroenterology 1992; 102: 330-354.

13. Iglesias-Garcia J, Domínguez-Muñoz JE, Castiñeira-Alvariño M, Luaces-Regueira M, Lariño-Noia J, Endoszkópos ultrahanghoz kapcsolódó kvantitatív elasztográfia a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásáhozEndoscopy 2013; 45: 781-788.

14. Buchan AM, Grant S, Brown JC, Freeman HJ, A lisztérzékenységben szenvedő enterális endokrin sejtek kvantitatív vizsgálataJ Pediatr Gastroenterol Nutr 1984; 3: 665-671.

15. Stevens T, Lopez R, Adler Főigazgatóság, a standard EUS-pontozás és a Rosemont-osztályozási pontszámok interobserver-megállapodásának multicentrikus összehasonlítása a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásáhozGastrointest Endosc 2010; 71: 519-526.

16. Loser C, Mollgaard A, Folsch U, Fecal elastase 1: Újszerű, nagyon érzékeny, specifikus tubeless hasnyálmirigy-funkciótesztGut 1996; 39: 580-586.