Stratégiák a kalcium-oxalát kövek megelőzésére

Vadim A. Finkielstein

* Princeton Hypertension Nephrology Associates, New Jersey Orvostudományi és Fogorvosi Egyetem, Piscattaway, NJ; † Nefrológiai szekció, New York Harbour VA Orvosi Központ, Urológiai Osztály, St. Vincent Kórház és NYU Orvostudományi Kar, New York, NY

David S. Goldfarb

Az emberek körülbelül 10% -a vesegyulladást tapasztal élete során, és ezeknek körülbelül 70% -a megismétlődik. A kövek körülbelül 80% -a kalcium alapú, és körülbelül 80% -a kalcium-oxalát kövekből áll. Itt röviden áttekintjük a kalcium-oxalát kövek étrendi és farmakológiai intézkedésekkel történő megelőzésének bizonyítékait.

A vizelet kockázati tényezői

Mind a genetikai, mind a környezeti tényezők hozzájárulnak a kőképződéshez, de a kőképződés örökletes aspektusáért felelős géneket nem határozták meg végérvényesen. A kalciumkő megelőzésének főbb állomásai a vizelet kémiai anyagainak (vizelet-nátrium-, citrát-, oxalát-, húgysav- és kalciumszint, valamint a vizelet fajsúlya) manipulálása. A kőképződésben leggyakrabban szerepet játszó vizelési kockázati tényezőket az 1. táblázat tartalmazza. A hypercalciuria a kalciumkövekhez kapcsolódó leggyakoribb tulajdonság, ennek oka azonban a betegek többségében továbbra sem tisztázott. Még mindig gyakran idiopátiás hiperkalciuriának nevezik. A hypercalciuria ok alapján történő osztályozásának hatékonysága továbbra is ellentmondásos és bizonyítatlan értékű a klinikai kezelésben.

Az étrend módosítása

Folyadék bevitel

A kezelés alapköve a vizeletmennyiség növelése. A hatás lineárisnak tűnik, a napi 2,5 l-nél nagyobb vizelettérfogatnál elért csökkenési ponttal. 2,5-3 liter folyadék bevitelt írunk elő naponta.

Vannak adatok, amelyek arra utalnak, hogy a bevitt folyadék típusa számít. Epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a kávé és a sör fogyasztása csökkenti a kövek kockázatát. A grapefruitlé fogyasztása tisztázatlan okokból következetesen növeli a kő kockázatát, míg a citráttartalmú citromlé jótékony hatással lehet a vizeletkémiai folyamatokra, de a bevitele nem bizonyítottan megakadályozza a köveket.

Kalcium

Oxalát

A magas oxaláttartalmú ételek bevitelét korlátozni kell. Noha sok ilyen étel létezik, kimutatták, hogy egyesek a másoknál gyakrabban okozzák a legnagyobb mértékben a vizelet oxalátszintjének emelését (1. háttérmagyarázat). Hatásukat enyhítheti további folyadékok és étrendi kalciumforrások kísérése az oxalát felszívódás csökkentése érdekében. Végül egyetlen farmakológiai beavatkozás sem bizonyult hatékonynak. Megjegyzendő, hogy mivel a C-vitamin oxaláttá alakulhat át, a C-vitamin-kiegészítők használata fokozhatja az oxaluriát és a kőképződés fokozott kockázatával járhat; ezért ezeknek a kiegészítőknek az adagját 1000 mg/nap alatti értékre kell korlátozni.

Nátrium

A kalcium kiválasztása közvetlenül kapcsolódik a nátrium kiválasztásához. Az étrendben lévő nátrium csökkentése csökkenti a kalcuriuriát, de önmagában nem végeztek nátrium-korlátozás RCT-t. A korábban említett sikeres étrend, amely magasabb volt a kalciumban, és korlátozott oxalát-, fehérje- és só-bevitel 1, a magasabb kalciumbevitel ellenére csökkentette a kalcium kiválasztását. Ezt a hatást az étrendi nátrium-bevitel 2 g/nap alatti értékre való csökkentésének tulajdonították.

Fehérje

Az állati fehérje bevitele káros hatással van a vizelet kémiai anyagaira: csökkenti a citrát kiválasztását, és növeli a kalcium és a húgysav kiválasztását. Az epidemiológiai adatok azt mutatják, hogy jól korrelál a kőképződés prevalenciájával. Az alacsony szénhidráttartalmú és magas állati fehérje tartalmú étrend közelmúltbeli népszerűsége miatt a fehérje bevitelre, mint a kövek kockázati tényezőjére irányult a figyelem. 4 A visszatérő kövekben szenvedő betegeknek minimalizálniuk kell a fehérje bevitelüket 80 g/nap alatti értékre.

A cukorbetegség és az elhízás szerepe a kőképződésben

A legfrissebb adatok szerint a kövek fokozott előfordulása a cukorbetegek és az elhízottak körében. Az inzulinrezisztencia csökkentheti a vizelet citrát kiválasztását és növelheti a kalcium kiválasztást, és a nagyobb testtömegindex összefügg a vizelet oxalát kiválasztásának növekedésével. Az alacsony vizelet-pH a húgysavkövek fokozott kockázatával jár együtt. A testsúlycsökkenés (az állati fehérjetartalmú étrendtől eltérő mechanizmus révén) és a cukorbetegség javítása segíthet a kőképződés megelőzésében a megfelelő betegeknél, bár ezt a megközelítést még RCT-ben tesztelni kell.

Drog terápia

Tiazid diuretikumok

A tiazid diuretikumok (pl. Hidroklorotiazid, klórtalidon és indapamid) az RCT-kben bizonyítottan hatékonyak a kalcuria és a kő megismétlődésének csökkentésében. Ezek a gyógyszerek pozitív kalciumegyensúlyt is indukálnak, és ezáltal növelik a csont ásványi sűrűségét. Nátrium-korlátozást kell alkalmazni, és kerülni kell a hypokalemiát, mivel az hypocitraturiához vezethet. A szokásos kezdő adag 12,5–25 mg klórtalidon vagy hidroklorotiazid. A legtöbb betegnek kiegészítést kell kapnia kálium-citráttal. Az amilorid segíthet elkerülni a hipokalémiát, de a triamterént alacsony oldhatósága miatt kerülni kell.

Lúgosító szerek

A citrát gátolja a kalciumkristályok képződését és növekedését. Alkalmazása mind a kis vizelet-citrát kiválasztással rendelkező betegeknél, mind azoknál a betegeknél támogatott, akiknél kalcium-oxalát kövek voltak, de akiknél nincs ilyen vizelési rendellenesség. Előnyös a káliumsó használata, mivel a nátrium-citrát pótlása fokozott kalcúuriához vezet.

Allopurinol

A kalcium-oxalát kövekben szenvedő betegek kisebbségének hyperuricosuria az egyetlen azonosítható metabolikus kockázati tényezője. A húgysav megkönnyíti a kalcium-oxalát kristályok kicsapódását. Egyetlen RCT bizonyította a napi háromszor 100 mg allopurinol hatékonyságát (bár naponta egyszer 300 mg-ot írunk fel) a kalciumkő képződésének csökkentésére. 5 Az allopurinol előnyeit nem állapították meg hypercalciuriában szenvedő betegeknél.

Hal olaj

A halolaj-kiegészítők iránti érdeklődés abból a megfigyelésből fakadt, hogy a vesekövek gyakorlatilag hiányoznak a grönlandi inuitokban, a friss halak étrendi támaszával rendelkező populációban. Az eikozapentaénsavval történő kiegészítés csökkent kalcúuriához vezet, de RCT-ben még nem tesztelték.

Összegzés

Korlátozott számú RCT bizonyította, hogy a kalcium-oxalát kövek megismétlődésének megelőzésére szolgáló jó stratégia magában foglalja a folyadékbevitel növelését, a kalcium étrendi bevitelének növelését és a só, állati fehérje és oxalátban gazdag ételek bevitelének korlátozását. A tiazid diuretikummal, az allopurinollal és a citráttal való kezelés bizonyos esetekben szerepet játszik. A vizeletkémia manipulálásának számos egyéb eszközét nem tesztelték megfelelően a kőmegelőzésre irányuló RCT-kben.

Vadim A. Finkielstein A Princeton Hypertension Nephrology Associates of Medicine and Fogászat New Jersey Piscattaway, NJ David S. Goldfarb Nefrológiai részleg New York Harbour VA Orvosi Központ Urológiai Osztály St. Vincent Kórház és NYU Orvostudományi Kar New York, NY

Lábjegyzetek

Ezt a cikket szakértői véleményezték.

Versenyző érdeklődési körök: Egyik sem nyilatkozott.