Súly helyreállítása atipikus anorexia nervosa esetében: klinikai talpraesés

Jason M. Nagata

Serdülő és Fiatal Felnőtt Orvostudományi Osztály, Kaliforniai Egyetem, Gyermekgyógyászati Osztály, San Francisco, San Francisco, Kalifornia

Andrea K. Garber

Serdülő és Fiatal Felnőtt Orvostudományi Osztály, Kaliforniai Egyetem, Gyermekgyógyászati Osztály, San Francisco, San Francisco, Kalifornia

Sara M. Buckelew

Serdülők és fiatal felnőttek osztálya, Kaliforniai Egyetem Gyermekgyógyászati Osztálya, San Francisco, San Francisco, Kalifornia

Absztrakt

A korlátozó étkezési rendellenességben (ED) szenvedő serdülők és a kórelőzményben elhízás, például atípusos anorexia nervosa (AAN) esetén a kezelési cél súlyának meghatározása folyamatos kihívást jelent a klinikusok számára. Ez a meghatározás különösen összetett, tekintettel a jelentős súlyvesztésből való fizikai felépülés, az ED pszichopatológiai mentális felépülésének és az elhízással járó orvosi kísérő betegségeknek. Jelentünk egy 15 éves nőt, akinek kórtörténetében elhízás és szabálytalan menstruáció volt, és három hónapon keresztül jelentős súlycsökkenéssel és menstruáció hiányával jelentkezett. Súlyos alultápláltság és bradycardia miatt kórházba került, családalapú kezelést kezdeményezett, és visszanyerte a periódusokat. A létfontosságú jelek instabilitása és az evészavarral kapcsolatos kogníciói azonban nem oldódtak meg, amíg el nem érte azt a súlyt, amikor a menstruációja ismét megszűnt a policisztás petefészek szindróma miatt. Ez az eset rávilágít a rendszeres ellenőrzés szükségességére a testsúly helyreállítása során, valamint a kezelési cél súlyának meghatározásának klinikai kihívása ED-kkel és előzetes elhízással rendelkező serdülőknél.

Bevezetés

Az atipikus anorexia nervosa (AAN) egy új diagnózis a Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyv 5. kiadásában (DSM-5), hogy leírja azokat a betegeket, akik megfelelnek az anorexia nervosa (AN) minden kritériumának, kivéve, hogy súlyuk a normálistól meghaladja vagy meghaladja. tartomány a „jelentős fogyás” ellenére (American Psychiatric Association, 2013). Ez a növekvő betegpopuláció tükrözi az elhízással és rendezetlen táplálkozással rendelkező fiatalok magas előfordulását; A túlsúlyosnak vagy elhízottnak ítélt serdülők közel egyharmada becslések szerint rendezetlen étkezési magatartást tanúsít (Neumark-Sztainer et al., 2007). Becslések szerint az AAN-betegek 70% -a korábban túlsúlyos vagy elhízott volt (Sawyer, Whitelaw, Le Grange, Yeo és Hughes, 2016), és hogy a nagy fekvőbeteg étkezési rendellenességet (ED) felvevő serdülők közel fele nem alsúly, ami ötszörös növekedést jelent egy hatéves időszak alatt (Whitelaw, Gilbertson, Lee és Sawyer, 2014).

A klinikai dilemma az AAN kezelésében magában foglalja a kezelési cél súlyának meghatározását. Ha egy serdülő korábban elhízott az étkezési rendellenesség kialakulása előtt, akkor a kezelés célja az legyen, hogy súlyát "visszaállítsa" az elhízás korábbi súly szerinti besorolásához? Egyrészt az alultápláltság és a bradycardia az AAN-ben ugyanolyan súlyos lehet, mint az anorexia nervosa esetében (Sawyer et al., 2016), és a súlygyarapodás az egyik megközelítés az orvosi stabilitás helyreállításához (Hughes, Le Grange, Court és Sawyer (2017; Peebles et al., 2017). Másrészt az elhízás jelentős orvosi kísérő betegségekhez kapcsolódik, beleértve a policisztás petefészek-szindrómát (PCOS) (Ybarra et al., 2018) és a kardiometabolikus kockázatot, mint például a diszlipidémia, a magas vérnyomás és a cukorbetegség (Bibbins-Domingo, Coxson, Pletcher, Lightwood & Goldman, 2007). Itt bemutatjuk egy 15 éves, AAN-ban szenvedő nő esetét, aki PCOS-t fejlesztett ki, amikor a súlya helyreállt.

Esetleírás

A páciens 15 éves, elhízott kórtörténet volt, aki egy speciális ED-egységnek mutatkozott be egy 27,0 kg-os testsúlycsökkenés során egy év alatt (testtömeg-index [BMI] 97–25. Percentilis kor és nem szerint ( Centers for Disease Control, CDC, 2000), súlya 71,4 kg-tól 44,4 kg-ig. Beszámolt arról, hogy a kortársak csúfolják „súlyos” súlyával, ezért úgy döntött, hogy lefogy. Figyelemre méltó étkezési rendellenességek közé tartozott a kisebb adagok fogyasztása és a cukros ételek elutasítása. Túlzott testedzésről is beszámolt, a szokásos lacrosse csapatgyakorlata mellett a hét öt napján edzőterembe jár.

Vita

Ez az eset egy 15 éves nőstényt emel ki elhízással, aki jelentős súlycsökkenést és amenorrhoát mutatott be az AAN összefüggésében. A kezelés egy hónapja alatt a menzesze folytatódott; kilenc hónappal a gyógyulás után azonban a normál tartományba eső BMI-nél (életkor és nem szerint 77%) alakult ki PCOS. Ez az eset aláhúzza (1) a kezelési cél súlyának az AAN-ben történő azonosításának klinikai kontextusát, (2) az orvosi szövődmények, köztük a menstruációs rendellenességek monitorozásának fontosságát a kezelés során, és (3) további kutatások szükségességét az iránymutatások megismertetése érdekében az AAN kezelése.

Noha az AAN-ban az orvosi instabilitás összefüggésében írtunk elő kezdeti súlygyarapodást, ennek a megközelítésnek hiányzik a végleges bizonyíték olyan vizsgálatokból, mint például randomizált, kontrollált vizsgálatok. Ezen túlmenően, amint a beteg életjelei normalizálódtak, a kalóriabevitelt liberalizálták napi három étkezés és három harapnivaló általános iránymutatására, de súlya tovább nőtt. Alternatív megközelítés lehetett a testsúly fenntartása annak megállapítására, hogy az életjelek stabilizálódnak-e az idők során. Tekintettel azonban arra, hogy a liberalizált étrend természetes fogyása a hízás volt, elképzelhető, hogy súlyának fenntartása korlátozónak érezhette magát a beteg számára. A súlykezelésre vonatkozó egyértelmű bizonyítékok vagy irányelvek hiánya ebben az esetben felhívja a figyelmet arra, hogy további kutatásokat és iránymutatásokat kellene folytatni ebben a témában.

A betegek életjelének instabilitása addig tartott, amíg el nem érte a BMI 77. százalékát. Míg az ortosztatikus pulzusváltozásokat alultápláltságának és elnyomott súlyának tulajdonították, a differenciáldiagnosztika egyéb lehetséges tényezői közé tartozhat a kiszáradt viselkedésből származó dehidráció (bár a vizelet fajsúlya a klinikán 1,010–1,020 között mozgott), hosszabb időre volt szükség életfontosságú jelek normalizálása, vagy poszturális ortosztatikus tachycardia szindróma (POTS). További kutatásokra van szükség az életjelek, valamint az ED-gondolatok és kogníciók normalizálásának időbeli lefolyásának meghatározásához az AAN-ban.

Az AAN-ban szenvedő serdülőket gondozó klinikusok kezelési dilemmával néznek szembe, egyensúlyban tartva az ED pszichopatológiáját és a lehetséges orvosi instabilitást a súlygyarapodást kísérő orvosi kísérő betegségekkel. Ez egy különös kihívás, mivel nincs standard bizonyítékokon alapuló módszer a kezelési cél súlyának kiszámítására még AN-ban sem (Lebow, Sim és Accurso, 2017). Az alultápláltság és a bradycardia mértéke az AAN-ben ugyanolyan súlyos lehet, mint az AN-ban (Sawyer et al., 2016), ami jelzi az újratáplálás fontosságát a súly helyreállítása érdekében. Másrészt ez az eset azt sugallhatja, hogy van egy felső határ, amikor az orvosi szövődmények meghaladhatják a súly helyreállításának előnyeit. Az a kérdés is indokolja a vizsgálatot, hogy van-e olyan súlygyarapodás, amely megakadályozza a szövődményeket. A serdülőkori elhízás egyéb fontos társbetegségei közé tartoznak a jövőbeli szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezői, például a diszlipidémia, a magas vérnyomás és a cukorbetegség (Bibbins-Domingo et al., 2007).

A menstruáció újrakezdését a restrikciós ED-k fontos kezelési céljának határozták meg, mint a javult csont ásványianyag-sűrűséget (Golden et al., 2015). Egy, korábban túlsúlyos résztvevőkből álló vizsgálat (akik teljesítenék az AAN DSM-5 kritériumait) azt találta, hogy a menstruáció folytatása átlagosan valamivel meghaladja a BMI 50. percentilisét; azonban nagy volt a szórás (Seetharaman et al., 2017). Ezek a megállapítások azt mutatják, hogy az előzetes elhízással rendelkező betegeknek valóban meg kell hízniuk a gyógyuláshoz, továbbá, hogy az egyéneknél a gyógyulási súly variációinak mértéke nagy. A PCOS kialakulása ebben az esetben a 77. BMI-percentilisnél következett be, amely a normál tartományon belül van (Centers for Disease Control, C D C, 2000). Nem ismert, hogy a betegnek premorbid PCOS-e volt-e korábbi elhízásával és oligomenorrhoéjával, mivel korábban nem vizsgálták meg. Azonban teljes tesztoszteronja normális határokon belül volt az ED gondozásakor történő bemutatáskor (a 25. BMI-percentilisnél), míg magasabb BMI-percentilisnél emelkedett.

Összefoglalva azt tapasztaltuk, hogy a menstruációs rendellenességek egy keskeny súlyspektrum mindkét végén rövid gyógyulási periódus alatt jelentkeztek egy 15 éves AAN-ben. Ez az eset aláhúzza azokat a korlátozásokat, amelyek az AAN helyreállításának markerként egyedül a súlyra támaszkodnak. Mindazonáltal a súly kardinális mutató, amelyet értékelni kell az ED kognícióival és viselkedésével, a testmozgással és a menstruációs állapottal együtt. A gyógyulás markereinek azonosítása AAN-ban szenvedő betegeknél klinikailag sürgető, mivel ezek a betegek az ED-ben szenvedő serdülők gyorsan növekvő arányát képviselik (Sawyer et al., 2016; Whitelaw et al., 2014).

A beteg testtömeg-indexének (BMI) pályájának illusztrációja. A páciens BMI-je a BMI 97. percentilisénél volt az életkor és a nem esetében 14 éves korban (A), ekkor egy év alatt 27,0 kg-ot fogyott, a 25. BMI-percentilisre esett és amenorrhoea alakult ki (B). Súlyos alultápláltság miatt kórházi kezelés és a családalapú kezelés megkezdése után a páciens a menstruáció folytatódott a 42. BMI-percentilisnél (C), és PCOS-t fejlesztett ki a 77. BMI-percentilisnél (D).

Köszönetnyilvánítás

Finanszírozás: J.M.N. az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia és az Amerikai Gyermekgyógyászati Társaság által finanszírozott Gyermekgyógyászati Tudós Fejlesztési Program (K12HD00085033) munkatársa, a Norman Schlossberger Kutatási Alap támogatásával a Kaliforniai Egyetemen, San Franciscóban. A.K.G. támogatta az NIH 5R01HD082166-02.

Lábjegyzetek

Pénzügyi beszámoló: A szerzőknek nincsenek a cikk szempontjából releváns pénzügyi kapcsolataik.

Összeférhetetlenség: A szerzőknek nem áll fenn összeférhetetlenségük.