Sürgősségi műtét Meckel divertikulumához

Raj Kumar Sharma

1 Általános sebészeti osztály, Rajendra Orvostudományi Intézet, Ranchi, India

Vir Kumar Jain

1 Általános sebészeti osztály, Rajendra Orvostudományi Intézet, Ranchi, India

Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Nevezési Licenc (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0) feltételei szerint terjesztenek, és amely korlátlan felhasználást, terjesztést és sokszorosítást tesz lehetővé bármely adathordozón, feltéve, hogy az eredeti mű megfelelően idézve.

Társított adatok

Absztrakt

A mostani munka megkísérli rávilágítani Meckel divertikulumának különböző életveszélyes szövődményeire, és az irodalomban bemutatott művek áttekintése formájában bemutatni a vészhelyzetben eddig alkalmazott sebészeti stratégiákat. Célunk, hogy bemutassuk a lehetséges indikációkat, módszereket, szövődményeiket és ezen műtéti technikák eredményét. Ehhez kiterjedt szakirodalmi keresést végeztünk a Google és a Pubmed szavakkal: "Meckel divertikuluma", "Komplikációk", "Kezelés" és "Sürgősségi műtét". Összegyűjtöttük és elemeztük az összes vonatkozó cikket, amely a tüneti Meckel divertikulumának műtéti vonatkozásait tartalmazta 2008 májusáig. Meckel divertikuluma a prenatális yolkstalk (Vitellointascularis csatorna) maradványai. Bár általában hallgat, de életveszélyes szövődmények léphetnek fel, ami fontos struktúrává teszi annak anatómiai és patofiziológiai tulajdonságainak részletes ismeretét az ilyen szövődmények kezelésére.

Bevezetés

Meckel divertikulumát először Fabricius Hildanus írta le 1598-ban. A név Johann Friedrich Meckel német anatómusból származik, aki 1809-ben leírta az embriológiai és kóros tulajdonságokat [1]. Bár általában hallgat, de életveszélyes szövődmények léphetnek fel, ami fontos struktúrává teszi annak anatómiai és patofiziológiai tulajdonságainak részletes ismeretét az ilyen szövődmények kezelésére.

Mellesleg megtalálta Meckel divertikulumát.

A meckel diverticulumának többsége csendben marad, és véletlenül diagnosztizálják őket a vékonybél kontrasztvizsgálata, a laparoszkópia vagy a laparotomia során, független állapotok esetén, vagy amíg a diverticulum szövődményei nem keletkeznek [6-8]. A Meckel divertikulummal rendelkező személyek életének 4-6% -os kockázata van a szövődmény kialakulásában [1,9]. A leggyakoribb klinikai megjelenés a gasztrointesztinális vérzés, amely a szövődményes betegek 25-50% -ában fordul elő [3]. Egyéb szövődmények lehetnek obstrukció, intussusception, diverticulitis és perforáció. Az életkor szerinti statisztikák azt mutatják, hogy a vérzés a leggyakoribb megjelenés 2 éves vagy annál fiatalabb gyermekeknél [3,10], és a bélelzáródás a leggyakoribb a felnőttek körében [11], bár egyes tanulmányok fordított eredményt találtak [12]. Összességében a szövődményeket a férfiaknál gyakoribbnak találták, az arányok a különböző vizsgálatokban 1,8: 1 és 3: 1 között változtak [13-15]. A fekély patogenezise egy Meckel divertikulumában másodlagos a heterotópos gyomornyálkahártya peptikus fekélye szempontjából. Bár a Helicobacter pylori kolonizációjáról beszámoltak ebben az ektópiás gyomornyálkahártyában, de a szövődmények patogenezisében betöltött szerepe még nem tisztázott [16].

Komplikációk és kezelésük

Vérzés

Ha a vérzés hatalmas és konzervatív módszerekkel nem szabályozható, akkor ez egy vészhelyzet, amelyet azonnal kezelni kell Meckel divertikulumának műtéti reszekciójával, miután a beteget először vérátömlesztéssel újraélesztették. A megközelítés lehet laparotómiával, laparoszkópiával vagy laparoszkópos asszisztálással [24,25]. A műtét célja a Meckel divertikulumának, az összes méhen kívüli gyomornyálkahártyának és az esetleges fekélyes szomszédos ileumnak a reszekciójának megakadályozása, hogy megakadályozza a visszatérő vérzést. A műtét során, ha keskeny alapot találunk, anélkül, hogy a lumenben tömeg lenne, akkor a divertikulum ékreszekciója az ileum keresztirányú lezárásával az ideális módszer. Ebben a helyzetben lineáris tűzőt használhatunk az ileum bezárására. De ha az alap széles, vagy ha az ektópiás szövetek tömege kézzelfogható, vagy ha gyulladás van, akkor előnyösebb reszekciót végezni az érintett bélben, amelyet végponttól végig tartó ileoileostomia követ [4]. Ennek az eljárásnak az indoka abból a megfigyelésből származik, hogy röviden Meckel diverticulumában az ektópiás nyálkahártya még a proximális részben is látható, szemben a hosszú diverticulummal, ahol a nyálkahártyát leginkább az apikális régióban találták [26].

Bélelzáródás

Diverticulitis

A diverticulitis a tüneti Meckel divertikulumának 20% -át teszi ki [4], és felnőtt betegeknél gyakori [2,3,11]. A klinikai megnyilvánulás utánozza az akut vakbélgyulladást, és figyelembe kell venni azt a differenciáldiagnózisban, ha a beteg jobb alsó kvadráns fájdalommal jár. Ez a tulajdonság szükségessé teszi a disztális ileum feltárását, ha normális kinézetű függelék található akut vakbélgyulladás gyanúja esetén. A kórélettan analóg az akut vakbélgyulladáséval, a gyulladás másodlagos a stasis és a bakteriális fertőzés szempontjából, amely a lumen Enterolith vagy idegen test vagy paraziták (Ascaris lumbricoides vagy Taenia saginata) elzáródása miatt következik be [35]. Alternatív megoldásként az ileális nyálkahártya peptikus fekélyesedése a méhen kívüli gyomornyálkahártya miatt divertikulitist okozhat. Előfordulhat olyan divertikuláris torzióból is, amely másodlagos ischaemiát és gyulladásos változásokat okoz [36]. Ha ezt az állapotot nem kezelik, ez általában perforációhoz és peritonitishez vezet.

Ezt az állapotot olyan nyitott vagy laparoszkópos műtéti megközelítéssel kell kezelni, amelynek alján a divertikulum reszekciója és a bél tengelyére merőleges lezárás szükséges a későbbi szűkület kockázatának minimalizálása érdekében. És ha perforáció történt, a reszekció után alapos hashártya-WC-t végeznek.

Perforáció

Nehéz diagnosztizálni a perforáció helyét a feltárás előtt, bár a nyombél és az ileum perforációja kisebb mértékben megkülönböztethető azáltal, hogy megfigyeli a hasból származó aspirátumok jellegét, vagyis epe vagy széklet. Különböző etiológiák, amelyek a Meckel divertikulumának perforációjához vezethetnek: ], csirkecsont és babérlevél [39], (d) Traumatikus [40]. (e) Meckel divertikulumában olyan daganatokkal járó perforációról is beszámoltak [41]. Jellemzően hasonló tulajdonságokkal rendelkezik, mint más üreges zsigerek perforációja, vagy lokalizált, vagy generalizált peritonitis jellemzőivel. A Meckel divertikulumának perforációját általában kezdeti újraélesztéssel és antibiotikumokkal kezelik, amelyet divertikulektómia vagy szegmentális reszekció követ, valamint peritoneális öntözéssel.

Tumor

A Meckel divertikulumában lévő daganatok nagyon ritkán fordulnak elő, csupán 0,5–1,9% -os előfordulási gyakorisággal [42]. Ezek a daganatok lehetnek jóindulatúak vagy rosszindulatúak. A jóindulatú csoportba tartozik a lipoma, a neuromuszkuláris és a vaszkuláris hamartoma [43-45]. A rosszindulatú csoportban a carcinoidok a leggyakoribb daganatok, amelyek előfordulásának 44% -a fordul elő [46,42]. Mások a mezenhimális daganatok (beleértve a gyomor-bél stromális daganatokat, leiomyosarcomákat és a perifériás ideghüvely daganatait 35%), az adenokarcinómákat (16%) [42] és a Desmoplastic kis kereksejtes daganatokat [47,46,50].

Ezeknek a daganatoknak számos megnyilvánulása lehet, például akut hasi fájdalom, perforáció, vérzés, intussuscepció és a bélelzáródás, ami vészhelyzetsé teszi [45,18]. A lipoma kezelhető egyszerű diverticulectomiával. Mivel a karcinoid a korai szakaszban (az esetek 25% -ában) metasztázisokkal társul, az 1 cm-nél kisebb magányos, lokalizált, tünetmentes csomókat általában diverticulectomiával vagy segmentalis resectióval kezelik. Nagyobb vagy többszörös elváltozások a bél és a mesentéria széles kivágását igénylik, és metasztatikus betegség esetén májreszekcióra lehet szükség [51,21].

Nyílt divertikulektómia vagy szegmentális reszekció elvégzésének módszere.

Amint fentebb említettük, a tünetekkel járó Meckel divertikulumának a divertikulum gyors műtéti reszekciójának vagy a divertikulumot viselő szomszédos ileum szegmensének reszekciójának kell lennie. Szegmenses ilealis reszekció szükséges a vérző betegek kezelésében, mivel a vérzés helye általában a szomszédos ileumban található.

A has felnyitása után a középvonalon vagy a jobb alsó metszésen keresztül a vakbél és a végső ileum azonosításra kerül. Az Ileumot proximálisan követjük, ahol Meckel divertikulumát körülbelül 2 méterre az ileocecalis szeleptől találjuk. Miután a diverticulumot ileummal juttatták a sebbe, ha találtak mezodiverticulumot, meg kell osztani és fel kell kötni a bilincsek között. A divertikulum lumenjét kiürítik a tartalmából, és az alapot két, nem törő bilincs segítségével rögzítik, majd kivágják a bilincsek közé. Ezután a belső réteget teljes vastagságban 000 vicryl-rel varrják fel folyamatosan. Amikor ez a réteg elkészült, a szorítót eltávolítjuk, és a második szeromuszkuláris réteget megfordítjuk, megszakított, megszakított, 000 mersilk tejes Lembert-varratokkal. Ez azonban egy régi eljárás, és a tendencia megváltozott az egyetlen extra nyálkahártya-szeromuszkuláris záródás felé. Ez tovább egyszerűsíthető, ha rendelkezésre áll tűzőeszköz [1]. Az endostapling megjelenésével ezek az eljárások most könnyen elvégezhetők a laparoszkóp segítségével.

Ha a diverticulectomia indikációja vérzik, akkor a szegmentális ileális reszekciót el kell végezni. Azt is jelzik, ha daganatot észlelnek, vagy ha az alap gyulladt vagy perforált. A divertikulumot 2-3 cm-rel szomszédos ileummal együtt kivágjuk. Ezután egyrétegű vég-vég anasztomózist hajtunk végre 000 mersilk felhasználásával, és a hüvelyk és a mutatóujj közötti lumen átjárhatóságát teszteljük.

A laparoszkópos műtét szerepe a bonyolult Meckel divertikulum kezelésében.

Általában a laparoszkópos megközelítés megegyezik az appendicectomiával. Ez magában foglalja a pneumoperitoneum létrehozását közvetlen látás alatt, majd a 10 mm-es köldök trocar, 5 mm suprapubus trocar és 5 mm trocar elhelyezését a has jobb alsó negyedében a "háromszögelés" elve alapján. A suprapubic portot az 5 mm (30 °) laparoszkóphoz, a köldök nyílást a jobb kézi hangszerhez és a jobb alsó kvadráns portot a bal kézi eszközhöz használják. Ha a reszekcióról szóló döntés akkor születik meg, akkor a 10 mm-es köldöknyílás 12 mm-es nyílásig bővíthető az endostapler használatához, amelyet a divertikulum tövére meresztenek az ileum hosszú tengelyére merőlegesen [62]. Alternatív megoldásként megtehető a vékonybél kihúzása a megnagyobbodott köldöknyíláson keresztül a tapintáshoz és a reszekcióhoz.

Meckel divertikulumának egyes szövődményei gyakran további laparoszkópos beavatkozásokat igényelnek. Például a volvulus és az intussusception kezelése olyan technikákat foglal magában, mint a laparoszkópos derevolving és a desussception. [63,64,42]. Hasonlóképpen, a laparoszkópos megközelítések jelentősen leegyszerűsítették Littre sérvének kezelését. A Meckel divertikulum endoszkópos tűzőeszköz segítségével történő kivágása és a sérv Permacol-szal vagy más hálóval történő javítása megtörtént, amelyet esettanulmányként rögzítettek [34,65,17].

Így a jelen forgatókönyv szerint a hagyományos laparotómiához képest a bonyolult Meckel divertikulum laparoszkópos kezelése biztonságosnak, költséghatékonynak és eredményesnek bizonyult, a pontos operatív diagnózis, a kevesebb szövődmény és a rövidebb gyógyulási periódus további előnyeivel [53, 58].

A laparoszkópos műtét korlátozása

Bár lényegesen bebizonyosodott, hogy a laparoszkópos műtét biztonságos és hatékony, a minimálisan invazív műtét összes többi előnyével is jár, mégis vannak bizonyos korlátai. A legfontosabb az, hogy nem érhető el, ez különösen igaz a fejlődő országokban, ahol szintén magas költségekkel jár.

A műtét során egy másik technikai korlát a túl rövid vagy nagyon széles alapú Meckel divertikulummal való szembenézés. Ha az alapja túl rövid, fennáll annak a veszélye, hogy a tűzés során túl nagy mennyiségű ileum kerül bele, vagy ha nagyon széles az alapja, hátrahagyja a részét [62,55]. Ilyen helyzetek kezelhetők Meckel divertikulumának reszekciójával Harmonic szikével, majd ezt követően az enterotomiát intrakorporális vicryl varratokkal lezárva. Egy másik biztonságos módszer a kivágás megvalósítására a divertikulum externalizálása minilaparotomiás metszéssel, reszekcióval és az enterotomia varratokkal történő lezárásával.

Laparoszkópos asszisztált műtét

A laparoszkóp megjelenésével Meckel divertikulumának extrakorporális és intrakorporális reszekciója egyaránt elvégezhető [52]. A javallatok majdnem hasonlóak a laparoszkópos műtétéhez, de néhány további előny szempontjából több mint ez. A laparoszkópos asszisztált transzumbilicalis Meckel diverticulectomiájában (LATUM) egy transzumbilicalis 10 mm-es trokárt nyitott módon helyeznek be, majd 10 mm-es operatív laparoszkóp segítségével a terminális ileumot a köldökön keresztül egy atraumatikus műszerrel externálják, majd diverticulectomia vagy segmentalis resectio végezhető [60]. Így ez a technika lehetővé teszi Meckel divertikulumának tapintását is, amely segíti a bázis tömegének vagy megvastagodásának kizárását, ezáltal teljesebb értékelést nyújtva a méhen kívüli gyomornyálkahártya jelenlétéről [66]. Ez a technika megakadályozza a költséges tűzőgépek [25,59] használatát is, ezáltal költséghatékonyabbá.

A műtét szövődménye

A szövődmények általában megegyeznek más műveletekével, például vérzéssel, fertőzéssel, intraabdominális tályogképződéssel, seb dehiszcenciájával, metsző sérvével és műtét utáni tapadó bélelzáródással. Meglepő módon a tünetmentes csoportban a diverticulectomia morbiditását (20%) és mortalitását (3%) ezen eljárások bármelyikével magasabbnak találták, mint a tüneti csoportban a morbiditást (13%) és a mortalitást (0%). Ez rávilágít arra a korábbi benyomásra, hogy ezek a szövődmények inkább a nyílt hasi műtét folytatásai, mintsem a divertikulikulektómia [67,12]. Ezeket a szövődményeket hasonló módon kell kezelni, mint más műtétek esetén. De különös hangsúlyt kell fektetni a vérzés megismétlődésére, amely akkor fordul elő, amikor a méhen kívüli gyomornyálkahártya egy része elmarad. Ennek megakadályozása érdekében végbél végi anasztomózissal végzett ilealis reszekciót kell végezni, hogy kizárják az összes méhen kívüli gyomornyálkahártyát.

Következtetés

Meckel divertikuluma a gasztrointesztinális traktus leggyakoribb veleszületett rendellenessége, de a szövődmények kialakulásának életideje ebben a vestigialis szervben 4-6%. A sürgősségi ellátást igénylő szövődmények magukban foglalják a vérzést, az obstrukciót, a diverticulitist és a perforációt, és a jobb kezelés érdekében és a kiújulások megelőzése érdekében szem előtt kell tartani a különböző patofiziológiák megfelelő ismeretét, amelyekkel a Meckel-divertikulum komplikációt okozhat. A tüneti Meckel divertikulum diagnosztizálásához nagyfokú gyanú szükséges, mivel a preoperatív klinikai és vizsgálati diagnózist nehéz pontosan meghatározni. A nyílt műtétet már régóta használják hatékony módszerként a bonyolult Meckel divertikulum kezelésére. A minimálisan invazív műtétek ebben a korában azonban a bonyolult Meckel divertikulum laparoszkópos kezelése biztonságos, költséghatékony és hatékony, amint azt számos jelentés és tanulmány bizonyítja. Bár mindkét módszernek megvannak a maga korlátai, a kezelés kiválasztása mégis a betegek állapotától, a sebész tapasztalataitól és a laparoszkópos műszerek elérhetőségétől függ.

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.

A szerzők hozzájárulása

Az RKS koncepcionálta a recenziót, elkészítette a recenziót, elemezte az irodalmat, ahol valaha is szükség volt rá. A VKJ átfogó irodalmi áttekintést végzett, manipulálta a tervezetet, hozzájárult az elemzéshez. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot.

Kiegészítő anyag

Nyilatkozat beleegyezésről

Köszönetnyilvánítás

Köszönöm Dr. Ravi prakash-nak és Dr. Sangeeta kamboj-nak a cikk egyszerűsítésével és a szükséges javításokkal kapcsolatos közreműködésüket.