Zollinger-Ellison-szindróma

Dr. Colin Tidy, Dr. Adrian Bonsall véleménye | Utoljára szerkesztve: 2014. március 12. | Megfelel a beteg szerkesztési irányelveinek

zollinger-ellison-szindróma

A szakmai referencia cikkeket egészségügyi szakemberek számára tervezték használni. Ezeket az Egyesült Királyság orvosai írják, és kutatási bizonyítékok, az Egyesült Királyság és az Európai irányelvek alapján. Találhatja a Nyombélfekély cikk hasznosabb, vagy valamelyik másik egészségügyi cikkek.


A COVID-19 járvány szinte minden egészségügyi állapotot érintett. Ezek közül a NICE kiadott egy gyors frissítési iránymutatást. Ez az útmutató gyakran változik. Kérlek látogasd https://www.nice.org.uk/covid-19 hogy a NICE adott-e átmeneti útmutatást ennek a feltételnek a kezelésére vonatkozóan, amely eltérhet az alábbiakban megadottaktól.

Zollinger-Ellison-szindróma

Ebben a cikkben
  • Járványtan
  • Bemutatás
  • Klinikai gyanú
  • Vizsgálatok
  • Provokációs tesztek
  • Megkülönböztető diagnózis
  • Menedzsment
  • Bonyodalmak
  • Prognózis
  • Megelőzés

Szinonimák: Strom-Zollinger-Ellison szindróma

Felkapott cikkek

A Zollinger-Ellison szindróma (ZES) egy endokrinopathia, amelyet gasztrint szekretáló daganatok jellemeznek, amelyek többszörös, refrakter és visszatérő peptikus fekélyeket okoznak a distalis duodenumban és a proximális jejunumban. Két fő változat létezik: [1]

  • Szórványos (elszigetelt).
  • A mellékpajzsmirigy és az agyalapi mirigy daganatai társulnak az 1. típusú multiplex endokrin neoplazia genetikai rendellenességének részeként (MEN1).

A daganat (gastrinoma) általában a duodenumban (60-65%) vagy a hasnyálmirigyben (30%) található. [2] Lásd még a hasnyálmirigy endokrin daganatokról szóló külön cikket. Ritka esetekben a gasztrinómák más hasi helyeken (pl. Gyomor, máj, epevezeték, petefészek) és hason kívüli helyeken (pl. Szív, tüdő - kissejtes tüdőrák) is előfordulnak. [3]

Járványtan

  • A gasztrinómák előfordulása 0,5-2/millió lakos/év. [3]
  • A betegek 20-30% -ának van ZES-je a MEN1 részeként, amely autoszomális domináns rendellenesség. [4]
  • Az átlagos életkor 40 körül van, fiatalabb a MEN1 betegeknél, mint szórványos esetek. Csak körülbelül 3% van jelen 20 éves kor előtt és 7% 60 éves kor után.
  • A gasztrinómák a hasnyálmirigy leggyakoribb működő daganata. A magas szintű gasztrin szekréciója mellett ezek a daganatok más hormonokat is termelhetnek, például adrenokortikotróf hormont (ACTH), vazoaktív bélpolipeptidet (VIP) és glükagont. [4]
  • Különféle peptideket is előállíthatnak, például inzulint, hasnyálmirigy-polipeptidet, glükagonot, kromogranin A-t, idegsejt-specifikus enolázt, valamint az emberi koriongonadotropin (hCG) alfa- és béta-alegységeit.

Bemutatás

A MEN1-szindróma részeként ZES-ben szenvedő betegek korábbi korban (kb. 10 évvel korábban) jelentkeznek, és viszonylag enyhe tüneteik lehetnek, amelyeket figyelmen kívül lehet hagyni. [5]

  • A peptikus fekélyre utaló epigasztrikus fájdalom gyakori, főleg férfiaknál és szórványos esetekben a ZES.
  • A másik fő jellemző a hasmenés, és ez különösen a MEN1-ben és a nőknél fordul elő.
  • Gyakran van hasi fájdalom és hasmenés is.
  • A gyomor-nyelőcső refluxjának fájdalma, hányinger, hányás és súlycsökkenés is előfordulhat.
  • A gasztrointesztinális (GI) vérzés a betegek mintegy 25% -ánál jelentkező tünet.
  • A betegségben szenvedő gyermekek többségének szövődményei vannak, például perforáció vagy vérzés.

Más, a MEN1-re utaló funkciókat kell keresni.

Ha hepatomegalia van, ez májáttétet sugall. A májáttétek sokkal gyakrabban fordulnak elő hasnyálmirigy-gasztrinómáknál, mint a nyombél-gasztrinómáknál. [3]

Klinikai gyanú

Számos olyan tulajdonság vonhat maga után klinikai gyanút. Nagyon gyakori, hogy kezdetben egyszerű peptikus fekélyként kezelik.

  • A hasmenés kombinációja javasolhatja a diagnózist.
  • A kezelés utáni állapot folyamatos visszatérése gyanút kelthet.
  • A nyombélfekély és a gyomorfekély szinte minden esete Helicobacter pylori fertőzéssel jár, de ebben az állapotban nem szükséges, mivel a magas sav önmagában okoz fekélyt.
  • Mivel az 50 évnél idősebb népesség legfeljebb 50% -a fertőzött H. pylori-val, a kettő együtt létezhet. Van azonban bizonyíték arra, hogy a nagyon magas sav elpusztíthatja a szervezetet.
  • A H. pylori jelenléte hajlamosíthatja a gyomorfekélyt és csökkentheti a savszekréció szintjét.
  • Ha endoszkópiát végeznek, akkor a nyombélfekély a duodenumban a szokásosnál mélyebben megjelenhet. Ez a ZES-re jellemző, és gyanút kelthet. A 2 cm-nél nagyobb átmérőjű fekélyek és a többszörös fekélyek is szuggesztívak. Az endoszkópia azt is megmutathatja, hogy a gasztro-oesophagealis reflux alacsonyabb nyelőcső-szűkületet vagy Barrett-nyelőcsövet okozott.

Vizsgálatok

A diagnózis felállításához a megemelkedett gasztrin biokémiai szérumértékelése, majd az elsődleges elváltozás radiológiai vagy nukleáris lokalizációja szükséges. [1]

A hypergastrinaemia az éhomi szérum gasztrinkoncentráció> 100 pg/ml, és gyakran előfordul a ZES-től eltérő klinikai körülmények között - pl. Protonpumpa inhibitor (PPI) vagy H2-receptor antagonista terápia, poszt-vagotomia, veseelégtelenség és krónikus atrófiás gastritis. [6]

  • Az FBC bizonyíthatja a vérzésből eredő vashiányos vérszegénységet.
  • A ferritinben alacsony lehet a vérszegénység hiánya.
  • Mivel a mellékpajzsmirigy hiperplázia a MEN1 gyakori jellemzője, a kalcium szintje megemelkedhet.
  • A nyombélfekély klinikai gyanújának a H. pylori vizsgálatához kell vezetnie. Ha negatív, az a szindrómára utalhat, bár a H. pylori-negatív dyspepsia sokkal gyakoribb oka lehet. Ha pozitív, de a felszámolás nem gyógyítja meg a betegséget, ez szintén szuggesztív lehet, de más gyakoribb állapotokat, például a gasztro-oesophagealis reflux betegséget is figyelembe kell venni.
  • Az endoszkópia mind a gyomor, mind a nyombél fekélyét kimutathatja, a hipertrófiás gyomor redőkkel együtt. Az utolsót egy nagy sorozat 94% -ában találták meg. Distalisabb fekélyt vagy nagy fekélyt vagy többszörös fekélyt említettünk fent.
  • Ha a ZES megerősítést nyer, fontos figyelembe venni a MEN1-et, és ellenőrizni kell a kalcium-, parathormon- és prolaktinszintet.

Ha a diagnózis gyanúja merül fel, akkor specifikusabb vizsgálatokra van szükség - a következő egyik algoritmus Liverpooltól: [6]

  • Ellenőrizze az éhomi gasztrinszintet -> 1000 pg/ml - savas gyomornedvvel (pH [6]
  • Gyakrabban azonban 100-1000 pg/ml közötti szintet észlelnek. [6] Ebben az esetben segíthet a tesztelés legalább három különböző napon. Minél magasabb a gasztrin szintje, annál rosszabb a prognózis szórványos esetekben, de nem a MEN1-ben, ahol a prognózis jobb, mint szórványos esetekben.
  • Ha a gasztrin szintje 2 megemelt gasztrinszint mellett, és a beteg savszuppresszánsokat szed, akkor hagyja abba a kezelést, és egy hét múlva ellenőrizze újra. [6] Ha a gasztrinszint még mindig megemelkedett, ellenőrizze a gyomor pH-értékét, és a fentiek szerint döntse el, hogy szükség van-e provokációs tesztekre. Ha a pH értéke> 2 és a beteg nem szed savas savcsökkentőket, akkor gyomorbiopsziára van szükség; ha ez atrófiát mutat, akkor további tesztek, például autoantitestek, B12 szint és H. pylori is jelezhetők.

Képalkotás

Számos lehetséges képalkotó technika létezik. A biokémiailag igazolt ZES-ben szenvedő betegeknél tumor lokalizációs vizsgálatokra van szükség. Kezdeti felső gasztrointesztinális endoszkópia javasolt a duodenum gondos vizsgálatával, majd CT vagy MRI és szomatosztatin receptor szcintigráfia (SRS). [3]

  • CT-vizsgálat felhasználható az elsődleges tumor felkutatására és az áttétek kimutatására. Az elsődleges daganatoknak csak a felét fogja észlelni, és az 1 cm-es vagy annál kisebb átmérőjű kicsi gyakran hiányzik.
  • Az MRI és az ultrahang vizsgálat nem olyan jó, mint a CT vizsgálat.
  • Az SRS érzékeny mind az elsődleges, mind az áttétes elváltozások kimutatására. [7] Kombinálható endoszkópos ultrahangvizsgálattal (EUS).
  • Az EUS-t használják a gasztrinómák lokalizálására. Sok daganat van a hasnyálmirigy fejében. A hasnyálmirigy daganatok kimutatása nagyon jó, de kevésbé megbízható a hasnyálmirigyen kívül.

Provokációs tesztek [6]

Szekretin stimulációs tesztek

  • A szekretint általában a gyomorban lévő étel stimulálja, ami hidrogén-karbonátban gazdag folyadék felszabadulásához vezet a hasnyálmirigyből, amely semlegesíti a gyomorsavat. Ez a további szekretin felszabadulás és az antral gastrin szekréció gátlásához vezet, de fokozott gasztrin felszabadulással a gasztrinóma sejtekből.
  • A szekretint (IV) adják be és a gasztrinszintre 0, 2, 5, 10, 15 és 20 percen belül vért vesznek fel.
  • Pozitív teszt, ha a szérum gasztrin koncentrációja> 200 pg/ml-rel növekszik 15 perccel az adag beadása után.
  • Beszámoltak arról, hogy ennek érzékenysége 94%, specifitása 100%.

Kalciumstimulációs teszt

  • A kalcium a gastrinoma sejtekben tárolt gasztrin felszabadulását is előidézi.
  • 10% kalcium-glükonátot (5 mg/testtömeg-kg dózis) intravénásan adunk be három órán keresztül, és a gasztrinszintet 0, 30, 60, 90, 120, 150 és 180 perc alatt határozzuk meg.
  • A teszt akkor pozitív, ha a gasztrin az alapszinthez képest> 395 pg/ml-rel magasabb.
  • Az érzékenység gyenge, de a specifitás kiváló.
  • Ez a teszt hasznos lehet olyan betegeknél, akiknek anamnézisében erős a ZES-re utaló, de negatív szekretin-teszt.

Megkülönböztető diagnózis

Ha a ZES megerősítést nyer, a MEN1 egyéb jellemzőire kell törekedni, beleértve a család történetét is.

Ez ritka állapot, de tudatában kell lennie. Kövesse az Országos Egészségügyi és Gondozási Intézet (NICE) a dyspepsia kezelésére vonatkozó irányelveit. [8]

Menedzsment

A kezelés magában foglalja a gyomorsavtermelés orvosi elnyomását és a primer tumor műtéti reszekcióját a rosszindulatú transzformáció és az áttétes szövődmények megelőzése érdekében. [1]

Májáttétes betegeknél műtétet kell fontolóra venni, ha minden azonosítható daganat biztonságosan eltávolítható. [9] A májműtét a legjobb kezelés az endokrin májmetasztázisok kezelésére, de a diffúz betegség miatt gyakran lehetetlen. A szisztémás kemoterápia gyengén hatékony. Fontos lehet a máj artériás embolizációja és a kemoembolizáció. [10]

Gyógyszeres kezelés

  • Az orális PPI hatékonyan képes fenntartani a savszekréció elfogadható szintjét, de a szokásosnál magasabb dózisra van szükség, például napi 40 mg omeprazolra.
  • A hisztamin H2 receptor antagonisták (pl. Ranitidin) orális adagolása szintén hatékony lehet, de nagy, gyakori adagolásra van szükség. [3]
  • A PPI-kkel végzett orvosi terápia gyakorlatilag kiküszöböli a savcsökkentő műtétek szükségességét. [1]
  • Kemoterápiát lehet próbálni áttétes betegség esetén. [4]

Sebészeti kezelés

  • A PPI-k hatékonysága miatt a teljes vagy részleges gastrectomia már nem javallt.
  • Sporadikus gasztrinómák esetén a műtét, beleértve az elsődleges és az érintett nyirokcsomók teljes reszekcióját, az egyetlen gyógyító kezelés. [3]
  • A gasztrinómák laparoszkópos reszekciója ellentmondásos, és általában nem ajánlott. [3]
  • Metasztázis nélküli sporadikus ZES-ben szenvedő betegeknek műtéti reszekciót kell végezniük, mivel ez csökkenti a májáttétek kockázatát. [11]
  • A MEN1 műtéte vitatottabb, mivel ritkán ér el gyógyulást, de csökkentheti az áttétek kockázatát. 2,5 cm feletti daganatok esetén ajánlott.
  • Egyetlen májmetasztázis reszekciót végezhet.

A műtét utáni megfigyelés magában foglalja a gasztrinszint mérését, képalkotással, ha a gasztrinszint emelkedését észlelik. A metasztatikus betegség visszatérő vagy reszekciójának kivágása ellentmondásos, de agresszív kimetszést általában fontolóra vesznek, ha megvalósítható. [1]

Bonyodalmak

  • A fekély szövődményei közé tartozik a gyomor-bél vérzése és a perforáció.
  • A savas reflux oesophagitist és oesophagealis szűkületet okozhat.
  • A nagyon magas savszint inaktiválhatja a hasnyálmirigy enzimjeit és kicsaphatja az epesókat, így felszívódási zavar lép fel.
  • A savszekréció ellenőrzése korlátozza a szövődményeket.
  • Metasztázisok: a gasztrinómák körülbelül 30-40% -a májáttétekkel társul. A diagnózis felállításakor a duodenális gastrinomák 5-10% -a és a hasnyálmirigy gastrinoma 20-25% -a társul májáttétekkel. [3]

Azt állították, hogy a PPI-k széles körű használata késleltetheti a ZES diagnózisát, így a bemutatás később és előrehaladottabb. [12]

Prognózis

  • A rossz prognosztikai tényezők a következők: [3]
    • Előrehaladott tumor, csomópont és metasztázis (TNM) osztályozási státusz; májmetasztázisok, nyirokcsomó-metasztázisok, csontáttétek.
    • A gyomorsav hiperszekréciójának nem megfelelő ellenőrzése.
    • Női nem.
    • A MEN1 hiánya.
    • Rövid kórtörténet a kezdetektől a diagnózishoz.
    • Jelentősen megnövekedett az éhomi gasztrinszint.
    • Nagy elsődleges daganat jelenléte; hasnyálmirigy elsődleges gastrinoma.
    • Méhen kívüli Cushing-szindróma kialakulása.
    • Szövettani jellemzők, beleértve az angioinvaziót, a perineurális inváziót, a rossz differenciálódást.
  • A méhen kívüli Cushing-szindróma az előrehaladott metasztatikus betegségben szenvedő betegek 5-15% -ában alakul ki, és nagyon rossz a prognózisa.
  • A legtöbb ZES-ben szenvedő beteg élethosszig tartó hypergastrinaemiában szenved, és folyamatos PPI-kezelést igényel. [13]

Megelőzés

Ha diagnosztizálják a MEN1-et, ajánlott a családtagok genetikai tanácsadása és genetikai vizsgálata.