# 178 Tuberkulózis-frissítések Laila Woc-Colburn MD-vel

2019. október 21, írta: Hannah Abrams

A „fehér pestis” kezelése a modern korban

A tuberkulózisról szóló legfrissebb irányelvek és betekintések a fertőző betegségek segítségével, doktor és tuberkulózis-szakértő, Dr. Laila Woc-Colburn, @ docwoc71 (Baylor)! Új ajánlásokkal foglalkozunk az egészségügyi dolgozók szűrésével, a látens és az aktív tuberkulózis kezelésével, valamint a betegek tanácsadásának legjobb gyakorlataival az egész folyamat során. Hallgassa meg, hogy többet megtudjon ... És búcsúzzon az éves PPD-től?

Az AKCS-tagok a https://www.acponline.org/curbsiders webhelyen igényelhetik a CME-MOC kreditet (a CME az epizód megjelenési dátumán 0900 ET-kor él).

Csatlakozzon levelezőlistánkhoz, és minden hétfőn megkapja a műsorjegyzeteink PDF-példányát. Értékeljen minket az iTunes-on, ajánljon vendéget vagy témát, és adjon visszajelzést a [email protected] címre.

Hitelek

Írta és producere: Hannah R. Abrams

Borító és infografika: Hannah R. Abrams

Házigazdák: Hannah R. Abrams; Matthew Watto orvos, FACP

Szerkesztők: Matthew Watto, MD, FACP; Emi Okamoto MD

Vendég: Laila Woc-Colburn, MD, FACP

Partnerek

Nyerjen egy díjat! Ünnepeld meg az Országos Belgyógyászati Napot, és mondd el, miért vagy I. M. büszke.

Mondja el, miért vagy I. M. büszke, és nevezzen be a versenyre látogató www.acponline.org/improud hogy ma beküldd a történetedet! Válaszoljon az alábbi három kérdés egyikére, és ossza meg történetét a közösségi médiában a hashtagek használatával #Büszke vagyok rá #NationalInternalMedicineDay, és tag @ acpinternists. Díjak háromszor adják ki 2020 júniusáig. Az első nyertes csoportot az első nemzeti belgyógyászati napon, 2019. október 28-án hirdetik ki!

Mi büszke arra, hogy belgyógyászatot vagy az I. M. egyik különlegességét gyakorolhatja?
A közelmúltbeli beteg tapasztalatai büszkévé tették, hogy belgyógyász vagy alspecialista?
Miben különbözik a belgyógyászat más alfajoktól?

A héten a CHEST 2019 éves találkozón vagyunk New Orleans-ban!

Két élő interjút készítünk a színpadon, ráadásul két összefoglaló epizódot is felveszünk, hogy a konferencia nagy hozamú klinikai gyöngyeit hozza el. Vigyázzon ránk piros Curbsiders ingünkben és köszönjön. Készítsen képet Stuarttal! Ölelj Paulot! Az összefoglaló epizódok hétfőn, 19.10.28-án kezdődnek.

Időbélyegek

00:00 Támogató: Az AKCS Országos Belgyógyászati Nap I.M. büszke története verseny
00:24 Jogi nyilatkozat, Bevezetés, Vendég életrajz, Pun
03:51 Vendég egyvonalas, Karrier-tanácsadás; A hét választásai *:Leonardo Da Vinci, Walter Isaacson; Aditya Shah (@IDdocAdi) antibiotikum-felügyelet a Twitteren; @EpicEMRParody a Twitteren; A Zima feltehetően finom ital (még soha nem próbáltuk ki ... ha)
09:52 Támogató: Az AKCS Országos Belgyógyászati Nap I.M. büszke története verseny
11:30 Látens tbc esete; A PPD (tuberkulin bőrteszt) értelmezése
17:05 PPD és BCG vakcina; Kinek van szüksége IGRA-ra?
19:20 LTBI kezelési küszöb; Az IGRA elmagyarázta, hogy mit kell kezdeni a „határozatlan eredményekkel”
25:22 LTBI természettörténet; Miért nem kezelik az endemikus országok az LTBI-t?
30:08 TBC-fertőzés, immunitás és újrafertőzés
33:33 Hogyan lehet tanácsot adni a betegeknek a látens tuberkulózis kezelésében
38:25 Az étrend és az alkohol korlátozása az LTBI terápia alatt
44:18 Az egészségügyi dolgozók szűrése
48:02 Aktív TBC esete; AFB kenet és nukleinsav amplifikációs tesztek
56:05 Antibiotikumok megkezdése a tuberkulózis ellen, és a TB-rezisztencia kezelése
58:13 Légi óvintézkedések; Kinek van szüksége rájuk és hogyan kell elszigetelni a betegeket
61:24 Közvetlen megfigyelt terápia, és miért jelent kihívást a tuberkulózis-terápia betartása
68:11 Tuberkulózis UV fény és szanatóriumok
71:00 Vidd haza a pontokat
72:25 Outro

A CDC 2019 irányelvei már nem javasolják az éves PPD vagy IGRA alkalmazását az összes egészségügyi dolgozó számára. Ehelyett nagyobb hangsúlyt kap a foglalkozási expozíciós oktatás.
Az Isoniazid/Rifapentine egy új, heti egyszeri kezelési lehetőség a látens TBC-fertőzés esetén, amely 12 hétre csökkentheti az általános kezelési időt. A legfontosabb mellékhatások a hepatotoxicitás és a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások.
Fontolja meg a HIV-tesztet minden olyan betegnél, akinek gyanúja van aktív TBC-ben.
Ha nem biztos abban, hogy betege TBC-ben szenved-e, Dr. Woc-Colburn azt javasolja: tévedjen az óvatosság mellett, és izolálja.

Infographic látens tuberkulózis-fertőzések kezelési lehetőségei: Hannah R Abrams, @hannahRabrams a Twitteren. 178 tuberkulózis-frissítés alapján Laila Woc-Colburn MD-vel

A látens tuberkulózis-fertőzés (LTBI) akkor fordul elő, amikor a makrofágok elválnak a mikobaktériumtól, és megakadályozzák annak terjedését. Dr. Woc-Colburn azt ajánlja, hogy a gazdaszervezet védekezését itt valós falnak kell gondolni: ha valami történik, ami megakadályozza a test rendszeres karbantartását a falon (immunszuppresszió vagy az életkorral összefüggő immunoszenesencia), az LTBI aktív TB-vé válhat.

Az egészségügyi dolgozók szűrése

Viszlát az éves PPD-től? Az egészségügyi személyzet szűrésére vonatkozó, a CDC 2019-es irányelvei nagy változásokat tartalmaznak az éves szűrés során, és megerősítik a tuberkulózisos foglalkozási veszélyekkel kapcsolatos oktatásra vonatkozó ajánlásokat.

Alapvető szűrés

A korábbi irányelvek azt ajánlották, hogy az összes új egészségügyi személyzetet PPD vagy IGRA segítségével vizsgálják át. Az új irányelvek egy alapszintű kockázatértékelést javasolnak a TB-expozícióról, az endémiás régiókba történő utazásról és az immunszuppresszió előzményeiről, a tesztértelmezés érdekében. Nagyobb hangsúlyt fektetnek minden szolgáltató éves oktatására is a TBC-vel kapcsolatos foglalkozási kitettségeknek. (Sosa 2019)

Éves szűrés

A soros szűrést már nem ajánlják rutinszerűen az LTBI-vel nem rendelkező egészségügyi szolgáltatóknak, de figyelembe lehet venni a magas kockázatú csoportok, például a tüdőgyógyászok és a légzőterapeuták számára, akiknek folyamatos expozíciója lehet. (Sosa 2019)

Az expozíció utáni tesztelés

A tünetek kiértékelése ajánlott minden feltételezett expozícióval rendelkező egészségügyi szolgáltató számára. Azoknál a szolgáltatóknál, akiknek az anamnézisében nem volt LTBI vagy TB betegség, a vizsgálatot azonnal el kell végezni, és ha negatív, akkor 8-10 hét után meg kell ismételni. (Sosa 2019)

Diagnosztika

Dr. Woc-Colburn bemutatja a PPD (tisztított fehérje származék) vagy a TST (tuberkulin bőrteszt) és az IGRA (Interferon-Gamma Release Assay) értelmezését.

A PPD értelmezése: Induráció

A PPD-ket az elhelyezés után 48-72 órával (csütörtökön ne tedd!) Olvassuk el kikeményítéssel. Az LTBI PPD induráció alapján történő diagnosztizálására vonatkozó irányelvek változatlanok maradnak, a következő elválasztásokkal a különböző betegcsoportok esetében:

5 mm: HIV-vel, immunszuppresszióval, noduláris vagy fibrotikus elváltozásokkal járó betegek a mellkas röntgenfelvételén, vagy közelmúltban érintkeznek ismert aktív TBC-fertőzéssel. (CDC 2016) Az immunszuppresszió magában foglalja a szerv- vagy őssejt-transzplantátumokat, őssejt-transzplantátumokat, TNF-alfa antagonistákat vagy hosszabb ideig tartó, 15 mg/nap prednizont szedő betegeket. (CDC 2016)

10 mm: Nemrég bevándorolt betegek (2 évesek. Nagyobb izoniazid- és rifapentin-dózist adnak hetente, 12 héten keresztül. Ezt ajánljuk HIV-vel és LTBI-vel rendelkező betegeknek is antiretrovirális szerekkel, amelyeket a rifapentin gyógyszer-interakciói nem érintenek. (Borisov 2018). Az ezt a kezelési rendet fontolgató betegeket tanácsokkal kell ellátni a hepatotoxicitás és a túlérzékenységi reakció kockázatával kapcsolatban.

Izoniazid

Az LTBI izoniazid monoterápiája a napi izoniazid és a B6-vitamin pótlásának 9 hónapos kúrája. A kezelés általában jól tolerálható, de magában hordozza a hepatotoxicitás és a perifériás neuropathia kockázatát (CDC 2019). A piridoxint (B6-vitamin) azoknak kell adni, akiknek magas a neuropathia kockázata, beleértve a terhes vagy szoptató nőket, valamint a cukorbetegségben szenvedő, cirrhosisban, veseelégtelenségben vagy alkoholizmusban szenvedő betegeket. Dr. Woc-Colburn javasolja a betegek tanácsadását az alkoholfogyasztásról a kezelési időszak alatt. Izoniazid monoterápiát javasol májbetegségben szenvedő betegek számára, akik alacsonyabb hepatotoxicitása és kevesebb gyógyszer-gyógyszer interakció miatt nincsenek transzplantáció közelében.

Rifampin

Az LTBI rifampin monoterápiája egy 4 hónapos napi vagy kétnapos adagolás. A mellékhatások közé tartoznak a narancssárga testnedvek, a láz, a kiütés és a hepatotoxicitás, valamint a CYP-enzimek által metabolizált gyógyszerek - köztük az orális fogamzásgátlók - jelentős gyógyszer-kölcsönhatása. (CDC 2019) Dr. Woc-Colburn rifampin monoterápiát javasol májbetegségben szenvedő betegek számára, akik a rövidebb időtartamú terápia miatt gyorsan közelednek a transzplantációhoz.

Az aktív tuberkulózisban szenvedő betegeknek olyan tünetei vannak, mint a tartós köhögés, a hemoptysis, a láz, az éjszakai izzadás, a fogyás, a rossz közérzet és a rendellenes mellkasi képalkotás. Dr. Woc-Colburn felvázolja az aktív tuberkulózis gyanújának kezelésének legfontosabb kezdeti lépéseit.

Első lépés: Mozgassa a beteget az elszigeteltségbe

Az aktív tbc magas klinikai gyanúja esetén azonnal költözzön el az izolációba. Több „közepes kockázatú” beteg esetében Dr. Woc-Colburn azt javasolja, hogy ha kétségei vannak, tévedjen az óvatosság és az elszigeteltség mellett. A betegek kockázati rétegzésére javasolt egyéb módszerek közé tartozik a HIV-tesztelés és a radiológiai kollégák felkérése, hogy vizsgálják felül a röntgenvizsgálatot az üreges elváltozások vagy a Ghon-komplexek tekintetében.

Második lépés: Indítsa el a diagnosztikát

A „légúti elszigetelés” elővigyázatossági intézkedéseinek vizsgálati követelményei kórházanként változnak. A kezdeti diagnosztikai teszt célja azonban annak azonosítása, hogy a beteg aktívan fertőző TB-fertőzésben szenved-e. A köpetvizsgálat tükrözi, mi van a beteg légzőcseppjeiben, és ennek az első vizsgálatnak az alapja.

Saválló bacillusok (AFB) kenet és nukleinsav-amplifikációs tesztek (NAAT)

Az AFB-kenet kevésbé érzékeny, mint az újabb nukleinsav-amplifikációs tesztek a tuberkulózis kimutatására a légzőszervi mintákban, de egy szakértői testület azt javasolja, hogy a génvizsgálat ne pótolja az AFB-kenet és a tenyésztés szükségességét tuberkulózis gyanúja esetén. (CDC/APHL 2013) Dr. Woc-Colburn 2005-ös irányelvek szerint azt javasolja, hogy minden 8 órában a köpet AFB-vizsgálata tartalmazzon egy reggeli mintát a hozam javítása érdekében, és 3 negatív mintát vesz figyelembe a fertőző TB-betegség hiányára utalva. (Jensen 2005)

A NAAT tartalmaz olyan újabb vizsgálatokat, amelyek 24–48 órán belül információt nyújtanak az izoniazid vagy a rifampin rezisztenciájáról. (CDC Assay Available 2013) A helyi kórházi politikától függően Dr. Woc-Colburn fontolóra veszi a levegőben lévő óvintézkedések eltávolítását 2 egymást követő negatív minta után.

Harmadik lépés: Kezdje meg a terápiát

Empirikus terápia

Az Egyesült Államok nagy részében az antibiotikum-rezisztencia aránya alacsony, és a RIPE (egy rifamicin, például rifampin, izoniazid, pirazinamid és etambutol) megfelelő kezdeti empirikus terápia. (Jensen 2005) Ha azonban Ön jelenleg tartózkodik, vagy páciense nemrég emigrált egy magas ellenállási arányú TBE-endémiás területről (például Oroszország, Kína, India vagy Dél-Afrika), Dr. Woc-Colburn javasolja, hogy forduljon regionális referencia-központ annak meghatározásához, hogy milyen empirikus terápiát kell kezdeni az expozíció feltételezett helyén tapasztalható regionális minták alapján. (Dheda 2017)

Kórházi mentesítés

A gyanított vagy megerősített TBC-ben szenvedő betegeket 3 egymást követő negatív, köpetből származó AFB-kenet vagy 14 napos terápia után lehet elbocsátani. (Jensen 2005)

Áttérés az otthoni terápiára

A betegeket addig nem szabad elbocsátani, amíg nem áll rendelkezésre egy speciális terv a közvetlenül megfigyelt terápiára. Főbb szempontok Dr. Woc-Colburn hangsúlyozza a tanácsadásban: kritikus fontosságú, hogy a betegek az előírt terápiát teljes egészében a mutáció és a gyógyszerrezisztencia kialakulásának kockázata miatt vegyék igénybe. A tabletták terhe azonban magas, és a betegek hányingert, rossz közérzetet, lázat, ízületi fájdalmat, köszvényt és hepatitist tapasztalhatnak a RIPE-kezelés következtében. Dr. Woc-Colburn azt is tanácsolja a betegeknek, hogy nem egészségügyi okokból nem utazhatnak otthonukon kívül, amíg negatív köpetkultúrájuk van (Jensen 2005), és nem szabad olyan zsúfolt helyekre menniük, mint pl. Bevásárlóközpontok vagy mozi. Kívülről azt javasolja, hogy betegeinek műtéti maszkot kell viselniük, hogy megakadályozzák a cseppek átadását.

Célok

A hallgatók megtanulják a tuberkulózis diagnózisának, kezelésének és felügyeletének aktuális ellátási színvonalát.

Tanulási célok

Az epizód meghallgatása után a hallgatók…

Ismerje fel a tuberkulózis szűrési és kezelési irányelveinek frissítéseit
Határozza meg a látens és aktív tuberkulózis legjobb diagnosztikai módozatait
Határozza meg a tuberkulózis kezelésének legjobb gyakorlatait a diagnosztikai időszakban
Alkalmazzon kezelési algoritmusokat és bevált gyakorlatokat a látens és aktív tuberkulózis esetén

Linkek *

Walter Isaacson Leonardo Da Vinci
Aditya Shah (@IDdocAdi) antibiotikum-felügyelet a Twitteren
@EpicEMRParody a Twitteren

* A curbsiderek részt vesznek az Amazon Services LLC Associates programban, amely egy társult reklámprogram, amelynek célja, hogy a webhelyek számára lehetővé tegyék hirdetési jutalékok megszerzését az Amazon-hoz való linkeléssel. Egyszerűen fogalmazva, ha rákattint az Amazon.com linkjeimre, és vásárol valamit, amivel (nagyon) kis jutalékot szerzünk, mégsem fizet semmit plusz.

Hivatkozások

Sosa L és mtsai. Az Egyesült Államok egészségügyi személyzetének tuberkulózis-szűrése, tesztelése és kezelése: Az Országos Tuberkulózis-ellenőrző Szövetség és a CDC ajánlásai, 2019. MMWR 2019. [https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/68/wr/mm6819a3.htm # B1_down]
Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok. Tuberkulin bőrteszt adatlap. Frissítve 2016. évben. [Https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/skintesting.htm]
Dhiman R et al. Útmutató a tuberkulózis kezeléséhez krónikus májbetegségben. J Clin Exp Hepatol. 2012. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3940527/]
Lee M és mtsai. Diabetes Mellitus és látens tuberkulózis fertőzés: szisztémás áttekintés és Metaanalysis. Clin Infect Dis. 2017 [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5399944/]
Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok. Útmutató a Mycobacterium tuberculosis terjedésének megakadályozásához az egészségügyi ellátás területén, 2005. MMWR 2005. [https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5417.pdf]
Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok. A tanterv a tuberkulózisról: Mit kell tudni a klinikusnak, Hatodik kiadás, 2013. [https://www.cdc.gov/tb/education/corecurr/pdf/corecurr_all.pdf]
Stein M és mtsai. A kontroll antitestek megbízhatósága közös antigénekkel tuberkulin bőrpróbán átesett gyermekeknél. Ann N Y Acad Sci. 2007. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17785311/]
Boriszov A és mtsai. A látens Mycobacterium tuberculosis fertőzés kezelésére szolgáló egyszeri heti izoniazid-rifapentin kezelés alkalmazási ajánlásainak frissítése. MMWR 2018. [https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm6725a5.htm]
Bhise S. Isoniazid toxicitás. J Drogtervezés és kutatás, 2017. [https://pdfs.semanticscholar.org/10be/e11efbe5adf5aa32c27cb2964352184e81cd.pdf]
Miki M és mtsai. A hisztamin-mérgezés kitörése az őrölt sűrítő paszta bevétele után nyolc betegnél, akik tuberkulózisos osztályon izoniazidot szedtek. Intern Med. 2005. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16357449]
Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok. Látens tuberkulózis-fertőzés: Útmutató az elsődleges egészségügyi szolgáltatók számára. Frissítve 2019. [https://www.cdc.gov/tb/publications/ltbi/treatment.htm]

Közzétételek

Dr. Woc-Colburn nem számol be releváns pénzügyi közzétételről. A Curbsiders nem számolt be releváns pénzügyi közzétételről.

Idézet

Woc-Colburn L, Abrams HR, Watto MF. "# 178. A tuberkulózis frissítései Laila Woc-Colburn MD-vel". A Curbsiders Belgyógyászati Podcast. https://thecurbsiders.com/episode-list 2019. október 21.

Hannah Abramsről

Hannah Abrams orvostanhallgató, aki a belgyógyászat, az egészségföldrajz, az orvosi onkológia és a rettenetes szójátékok iránt érdeklődik. Elérhető a twitteren a @hannahrabrams címen.