Az elhízás és a túlsúly kezelésének kihívása: Műhelymunka (2017)

Fejezet: 3 Elhízás és túlsúly kezelése gyermekeknél és serdülőknél

Az Ihuoma Eneli bemutatójának legfontosabb eseményei

A 12 hónapos időszakban 26 és 51 óra között meghosszabbított magatartási életmódbeli kezelések gyermekeknél általában hatékony változást eredményeztek a testtömeg-index (BMI) z-pontszámában, de az 52 kontaktórát meghaladó kezelések magasabb hatásos változást eredményeztek.
6 évesnél fiatalabb gyermekek esetében az életmódbeli beavatkozások hatékonyan csökkentették a súlyt, a kiindulási értékhez viszonyítva 12–18 hónappal a BMI z-pontszámának akár 0,38-as változásai is megfigyelhetők voltak.
Úgy tűnik, hogy a beavatkozások ugyanolyan hatékonyak a latinok, az afro-amerikaiak és a nem spanyol fehérek számára.
A gyermekeknél alkalmazott gyógyszerekkel kapcsolatos publikált kísérletek kicsi hatást mutatnak, nem akkorát, mint az életmódbeli beavatkozások.
A BMI medián csökkenése a bariatrikus műtéteknél a gyermekpopulációkban 30 százalék, de a súlycsökkentő műtét évente csak körülbelül 1200 gyermeknél fordul elő (a 2009-es becslésekből extrapolálva).

Ihuoma Eneli, az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia Egészséges Gyermek Súly Intézetének munkatársa és az Egészséges Súly és Táplálkozás Központjának igazgatója, az Országos Gyermekkórház kezdte előadását azzal, hogy beszámolt arról, hogy az Egyesült Államokban 24,5 millió gyermek

túlsúly, elhízás vagy súlyos elhízás. Az amerikai népszámlálás szerint ez minden negyedik gyermeknek felel meg. Ezeket a gyermekeket, megfigyelte, több olyan súlyos társbetegség fenyegeti, amelyek gyakorlatilag az összes szervrendszert érinthetik. Hozzátette, hogy az elhízott gyermekeknél nagyobb a valószínűsége annak, hogy felnőttként elhíznak.

Nagyrészt metaanalízisekre és szisztematikus áttekintésekre támaszkodva Eneli áttekintette a gyermekek és serdülők elhízásának kezelését. 2007-ben megjegyezte, hogy az Amerikai Orvosi Szövetség (AMA), az Egészségügyi Erőforrások és Szolgáltatások Igazgatósága, valamint a Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok szakértői bizottsága négy szakaszra osztott ajánlásokat adott ki a gyermekkori elhízás kezelésére (Barlow, 2007). Az első és a második szakaszban a kezelés az alapellátást nyújtó irodában történik, amelyet gyermekorvos vagy ápolónő végez. A második szakaszban egy szövetséges egészségügyi szolgáltató is részt vesz. A harmadik és a negyedik szakaszban egy multidiszciplináris ellátó csoport gyakoribb és intenzívebb ellátást nyújt az életmód módosítására összpontosítva. A negyedik szakasz Eneli elmondása szerint bariatrikus műtétet, nagyon alacsony kalóriatartalmú étrendet és gyógyszereket foglal magában.

Ami működik, elemzésével kapcsolatban Eneli a túlsúly négy kategóriáját különböztette meg: súlyos elhízás, elhízás, túlsúly, és az úgynevezett „súlyprocilok gyors átlépése”. 2016-ban megjegyezte, hogy az Egyesült Államok Preventive Services Task Force (USPSTF), frissítve egy 2010-es ajánláscsomagot (Whitlock et al., 2010), kiadta azt az ajánlást, hogy a klinikusok szűrjék át a 6 éves és idősebb gyermekeket elhízás szempontjából, és ajánlják fel őket, vagy utaljanak rá átfogó, intenzív viselkedési kezelésre, amelynek célja a testsúly javulása (USPSTF, 2017). A munkacsoport ezt az ajánlást B besorolással jelölte ki, Eneli kidolgozta, vagyis mérsékelt bizonyossággal rendelkezik jelentős vagy mérsékelt nettó haszon biztosításában. Az ajánlott szűrővizsgálat a BMI volt, mondta, ajánlott intervallum nélkül.

Mint Eneli később egy kérdésre válaszolva megjegyezte, minden eredménymérőnek vannak korlátai. Ennek ellenére a BMI z-pontszámának 0,2-es csökkentését választotta a kezelés hatékonyságának standardizált mércéjeként, a 2016-os USPSTF ajánlásokban használt mérőszámot (O’Connor et al., 2016; Wiegand et al., 2014). A BMI z-score - magyarázta - lehetővé teszi a különböző életkorú gyermekek és a különböző szektorokban végzett beavatkozások összehasonlítását. Tanulmányok szerint a BMI z-pontszámának 0,15–0,25 csökkenése a kardiometabolikus eredmények javulásával jár - mondta. Egy másik tanulmány megállapította, hogy a BMI z-pontszámának 0,2-es csökkenése egyenértékű a testtömeg körülbelül 5 százalékos csökkenésével, ami a felnőtt populációban alkalmazott referenciaérték - jegyezte meg (lásd 2. fejezet).

ÉLETMÓDI BEAVATKOZÁSOK

Eneli folytatta azt a megfigyelést, hogy a USPSTF 2016. évi összefoglaló tervezetében a metaanalíziseket kontaktórák szerint csoportosították: 0–5, 6–25, 26–51 és több mint 52 óra, a legtöbb esetben 12 hónapos időszak alatt. Beszámolt arról, hogy az ebben az időszakban az 52 kontaktórát meghaladó életmódbeli viselkedési kezelések általában hatékony változást eredményeztek a BMI z-pontszámában, míg a 26–51 órás kezelések alacsonyabb hatásos változást eredményeztek. Elmagyarázta, hogy ezek a kezelések csoportos foglalkozásokat, egyéni foglalkozásokat, csak szülői foglalkozásokat, csak gyermekeknek szóló foglalkozásokat és e megközelítések kombinációit tartalmazták. Hozzátette, hogy a beavatkozások gyakran a speciális klinikákra történő beutalást jelentették, nem pedig az alapellátáson alapuló programokat. Megjegyezte, hogy a táplálkozással kapcsolatos információkat is tartalmaznak; a fizikai aktivitás; és a viselkedés módosítása, például a célok kitűzése, az ingerkontroll és a problémamegoldás.

A 6 évesnél fiatalabb gyermekek esetében Eneli folytatta, egy Cochrane-áttekintés (Colquitt és mtsai, 2016) kimutatta, hogy az életmódbeli beavatkozások hatékonyan csökkentik a súlyt, a BMI z-pontszámának 0,38-ig terjedő változásai az alapvonaltól számítva 12-18 hónap alatt láthatók. Összehasonlításképpen megjegyezte, hogy egy 8 éves, az 50. percentilis magasságban és a 95. percentilis súlyában 0,6-os csökkenés tapasztalható a BMI z-pontszámban, ha a 85. percentilisbe mozog, ami kb. egy 8,6 kilós fogyás. Ebben az esetben megfigyelte, hogy a BMI z-pontszámának 0,2-es csökkenése kb. 3,3 font súlycsökkenésnek felel meg. Továbbá elmondta, hogy mivel egy 8 éves gyermek még mindig növekszik, ez a gyermek 12 kiló alatt 6 fontra tehet szert, és még mindig 0,2 hüvelykkel csökkentheti a BMI z-pontszámát, mivel 2,5 hüvelyk magas. Egy 16 éves gyereknél, aki már majdnem befejezte a növekedést, hozzátette, hogy a BMI z-pontszámának 0,2-es csökkenése körülbelül 9 font súlycsökkenést jelent, vagyis körülbelül 5 fontot jelent 12 hónap alatt.

A 2016-os USPSTF jelentés szerint Eneli folytatta, a fogyás vegyesen hatott a kardiometabolikus kimenetelre. A vérnyomás némileg javult, csakúgy, mint a glükóz anyagcseréje, de a lipidpanel eredményei kevés javulást mutattak. Eneli szerint azonban Ho és munkatársai (2012, 2013) pozitív hatásokat találtak a lipidpanelen, az éhomi vércukorszintben és a vérnyomásban, a BMI z-pontszámának 0,2–0,3 csökkenésével. Hozzátette, hogy minden tanulmány, beleértve a bariatrikus műtétet is, egyértelmű beavatkozást mutatott ennek a beavatkozásnak a kardiometabolikus eredmények szempontjából.

A pszichoszociális eredményeket jelentő tanulmányokban Eneli kidolgozta, az intervenciós és a kontrollcsoportok összehasonlítása nem tárt fel következetes különbségeket az életminőségben, az önértékelésben vagy a depresszióban az USPSTF szerint. Pozitívumként hozzátette, hogy a beavatkozásban részesülő gyermekek a kontroll csoporthoz képest nem mutatták a rendezetlen étkezés növekedését. Azt állította, hogy a hatékonyság mérése javul, ha a pszichoszociális eredményeket objektíven lehet mérni és beépíteni.

Más tanulmányok, megjegyezte Eneli, az etnikumot, a minta életkorát, a beavatkozás hosszát, a beavatkozás szerkezetét és a hatékonysági intézkedéseket vizsgálták. Összefoglalva ezeket a tanulmányokat, megfigyelte, hogy a beavatkozások a latinok, az afroamerikaiak és a nem spanyol fehérek számára egyaránt hatékonynak látszanak. A beavatkozás hossza számít, tette hozzá, hogy a 12 hetes beavatkozás nem megfelelő, és a legtöbb tanulmány minimum 6 hónapos beavatkozásokat vizsgált. A csak szülői és a szülő-gyermek beavatkozások hatékonyságára vonatkozó adatok nem meggyőzőek - mondta.

Az alapellátásban végzett munka hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok szintén vegyesek - jelentette az Eneli. Mitchell és munkatársai (2016) egy kis hatásméretet állapítottak meg a súlyállapot javítása szempontjából, nagyobb hatást a több kezelési kapcsolat és a gyermekorvos bevonása ebbe az érintkezésbe. Eneli szerint azonban Sim és munkatársai (2016) egy újabb metaanalízise marginális hatást talált. "Ezt a marginális hatást" írták le - magyarázta -, hogy ha összehasonlítanád a kontrollcsoport 90. BMI-percentilisében lévő 10 éves gyermeket egy 10 éves kortárssal az intervenciós csoportban, akkor mit tennél 1 kg súlykülönbség 3 év alatt. "

Eneli megjegyezte, hogy jelenleg egyetlen bizonyíték sem támasztja alá az iskolai beavatkozások képességét a BMI z-pontszámának csökkentésére. - Ez kiegészítő kezelés lehet - mondta a nő -, de csak önmagában nincs bizonyíték. Beszámolt arról, hogy az Elme, a testmozgás, a táplálkozás, csináld! (MEND) program, amelyet az YMCA alkalmazkodik a közösségi körülményekhez, több mint 52 órás érintkezést igényelt, és a BMI z-pontszámának 0,2-es csökkenését mutatta 6 hónapon keresztül, amely 12 hónapig tartott (Sacher et al., 2010).

A súlyos elhízással küzdő gyermekek speciális étrendje hatékony lehet - jegyezte meg Eneli. Példaként egy magas fehérjetartalmú, alacsony szénhidráttartalmú étrendet említett, amely 12 héten átlagosan 0,25-gyel csökkentette a BMI z-pontszámát (Krebs et al., 2010). Hozzátette, hogy a fehérjét megtakarító módosított gyors, nagyon alacsony szénhidráttartalmú étrend, amely napi 20–40 gramm szénhidrátot tartalmaz, speciális körülmények között alkalmazható (Ebbeling et al., 2003; Kirk et al., 2012; Schwingshackl et al., 2015). Az egyik esetben leírta, hogy egy 16 éves, 99-es BMI-vel, akit diétáztak, a műtét előtt 85-re csökkentette BMI-jét (Watowicz et al., 2015). "Lehetőség van néhány ilyen kezelési lehetőség megvizsgálására" - mondta.

GYÓGYSZEREK, MŰTÉT ÉS JÖVŐBENI LEHETŐSÉGEK

Eneli arról számolt be, hogy az elhízás elleni gyógyszerek gyermekeknél történő alkalmazásával kapcsolatos információk ritkák, összehasonlítva a felnőtteknél történő alkalmazásukkal. A közzétett kísérletek, megjegyezte, kicsi hatást mutatnak (Mead et al., 2016), de a hatás nem akkora, mint az életmódbeli beavatkozások esetében. "Sok munkát kell elvégezni" - állította a lány. „Nincsenek jó válaszok. Ezért irigyeljük magunkat