Az elhízás megelőzésében a bizonyítékok hiányának áthidalása: a döntéshozatal tájékoztatásának kerete (2010)

Fejezet: 4 A probléma meghatározása: A rendszer szempontjának fontossága

4
A probléma meghatározása: A A felvétel fontossága a A rendszerek perspektívája

KULCSÜZENETEK

Az elhízási járvány kezelése komplex gondolkodást igényel, amelyet a mai napig nem használtak teljes mértékben a megelőzési erőfeszítésekben.

Az eredményorientált kutatás iránti igény fokozatosan kényszeríti a lineáris modelleken túli elmozdulást olyan modellekre, amelyek a valós kontextusok dinamikus, többszintű komplexitását is kezelik.

A rendszerszemlélet egy ilyen modell. Átfogja az összképet, kiemeli a tágabb kontextust, figyelembe veszi a több szint közötti interakciókat, felismeri az idő múlásával bekövetkező dinamikus elmozdulásokat, és ösztönzi a különféle tudományterületek nyomozóinak együttműködését.

Oa békésség egy sokrétű probléma, amely komplex gondolkodást és tág rendszerszemléletet igényel a probléma megfogalmazására, a lehetséges okok megértésére, a kritikus befolyásoló befolyásolási pontok azonosítására és hatékony fellépésre. Az olyan összetett közegészségügyi problémák lineáris megközelítései, mint az elhízási válság, egyértelműen hasznosak, de nem tudják kezelni a valós világ több dimenzióját és az energiamérleg egyenletére gyakorolt sokféle hatást (Foresight, 2007). Szükség van a komplexitás felismerésére és stratégiák kidolgozására, valamint a változások végrehajtására több szinten, hogy befolyásolják az emberi viselkedést és visszafordítsák a jelenlegi súlynövekedési tendenciákat. A rendszer-perspektíva új megközelítést kínál az elhízás kutatásában és a cselekvésben, amely megfelel ennek a kihívásnak (Huang et al., 2009).

A rendszerszemlélet közel 50 éves múltra tekint vissza, mióta Forrester kifejlesztette a Massachusettsi Műszaki Intézetben (Forrester, 1991). Az elhízás kutatói egyre inkább más tudományterületekre vágynak, a biológiától a pszichológián át a számítástechnikáig és a mérnöki tudományokig, amelyek ezt a megközelítést használják. Az egészségügyi arénában a megközelítést a látszólag megoldhatatlannak tűnő problémák, köztük a szív- és érrendszeri betegségek (Homer et al., 2004), a cukorbetegség (Milstein és mtsai, 2007), a mentális egészség (Smith és mtsai, 2004), a nyilvánosság felderítésére használták. egészségügyi vészhelyzetek (Hoard et al., 2005), és a dohányzás visszaszorítása (National Cancer Institute, 2007).

Az elhízás összetett kérdése elég jól alkalmazható egy rendszerszemlélettel. A változatos és többszintű stratégiákat alkalmazó dohányzás-ellenőrzéshez (Abrams et al., 2003, 2010) hasonlóan, az elhízás terén történő előrehaladáshoz paradigmaváltásra lesz szükség egy olyan interdiszciplináris tudásbázis felé, amely integrálja a rendszerelméletet a közösségfejlesztés, a társadalmiökológia fogalmaival és gyakorlataival., a szociális hálózatok és a közegészségügy (Best et al., 2003).

Ez a fejezet elmagyarázza, hogyan bővül a rendszer gondolkodásmódja az elhízás megelőzése érdekében már javasolt vagy használt többszintű, többszektoros stratégiákra. Alapvető tájékoztatást nyújt az ilyen gondolkodás fogalmairól, és megvizsgálja, hogy a rendszerszemlélet hogyan alkalmazható azon tényezők, stratégiák és cselekvések azonosítására, amelyeket figyelembe kell venni az elhízási válság kezelésében. A fejezet számos gyakorlati példát tartalmaz arra vonatkozóan, hogy a rendszerszemléletű gondolkodás mind kicsi, mind nagy módokon felhasználható a jelenlegi modellek határainak kibővítésére és a közegészségügy hatékony változásának előmozdítására. A fejezet összekapcsolja a rendszerszemléletet és annak alkalmazását az L.E.A.D. keretrendszer (4-1. ábra), leírva, hogy miként javítja a bizonyítékok létrehozásának, felhasználásának és tanulásának képességét, és elmagyarázza, hogy a keretrendszer egyes lépéseire vonatkozó konkrét tartalom hogyan fog különbözni attól a rendszertől függően, amelyre összpontosít. A 4-1. Háttérmagyarázat meghatározza a vitához kapcsolódó kulcsfontosságú rendszer-fogalmakat.

A RENDSZERMEGKÖZELÍTÉS MEGÉRTÉSE

A 2. fejezetben kifejtettek szerint a sokszintű, sokszektoros stratégiák, amelyek gyakran ökológiai modelleken alapulnak (pl. Az 1. fejezet 1-5. Ábrája), 1 széles körben elfogadták az elhízást meghatározó tényezők megértését, valamint a megelőzési és kontrolltevékenységek kialakítását (Glass és McAtee, 2006). Míg ezek a modellek elismerik a rendszer több szintjét és megmutatják egymás közötti kapcsolataikat, azonban nem mindig elég komplexek ahhoz, hogy megragadják a dinamikus kölcsönhatásokat, valamint a rövid és hosszú távú visszacsatolási hurkokat az energiaháztartás sokféle hatása között (Foresight, 2007; Sterman, 2006). A rendszerkutatás kiegészítheti más módszereket azáltal, hogy megragadja ezt a bonyolultságot, olyan cselekvésekké alakítja át, amelyek hatással lehetnek az elhízás problémájára, és lehetővé teszik a nem szándékos következmények és az idő késleltetett hatások előrejelzését (Mabry et al., 2008).

Egy ökológiai modell megragadja azt a sok tényezőt - egyéni, interperszonális, szervezeti, közösségi (társadalmi és gazdasági) és egészségpolitikát -, amelyek befolyásolják az egyéni viselkedésváltozást és ezért az egészséget.

4-1. ÁBRA A Lokát bizonyíték, Eértékelje a bizonyítékokat, Assemble Evidence, Inform Decitions (L.E.A.D.) keretrendszer az elhízás megelőzésére vonatkozó döntéshozatalhoz.

MEGJEGYZÉS: A keretrendszer ebben a fejezetben tárgyalt elemét kiemelik.

A rendszerszemlélet megköveteli a teljes kép és nem csupán egy töredék meglátását, a tágabb kontextus megértését, a szintek közötti interakciók értékelését és interdiszciplináris megközelítést (Leischow és Milstein, 2006). A rendszerszemléletű megközelítés kiemeli azoknak a körülményeknek vagy kontextusnak a fontosságát, amelyekben a cselekvés végrehajtásának és lehetséges hatásainak megértése érdekében történik. Így míg a kutatóknak gyakorlati okokból meg kell állapítaniuk a határokat a vizsgált rendszer meghatározásához, azt is fel kell ismerniük, hogy mindegyik rendszer a beágyazott rendszerek hierarchiáján belül létezik és kölcsönhatásba lépnek velük (Midgley, 2000). Ezenkívül a rendszeren belüli tőkeáttételi pontok vagy hatalmi pontok értékelése segíthet megmagyarázni, hogy egy komplex rendszer egyik elemében bekövetkező kis eltolódás hogyan eredményezhet nagyobb változásokat más elemekben (Meadows, 1999). A rendszervizsgálat ezen előnyei különösen fontosak az elhízást célzó beavatkozások esetében, tekintve, hogy azoknak a lakosságra gyakorolt messzemenő hatása van; a megoldásokat úgy kell megtervezni, hogy maximalizálják az előnyöket és minimalizálják a negatív következményeket.

A rendszerszemlélet további előnyt kínál a kutatás és a gyakorlat között jól felismert szakadék tekintetében, amely korlátozza a kutatás fejlődésének mértékét a közegészség javításának előrehaladásában. A legtöbb erőfeszítést

4-1. Rovat

A legfontosabb rendszerfogalmak meghatározása

Rendszer megközelítés: Paradigma vagy perspektíva, amely a teljes képre összpontosít, és nem csak egyetlen elemre, a tágabb kontextus ismeretére, a különböző komponensek közötti interakciók megbecsülésére és a transzdiszciplináris gondolkodásra (Leischow és Milstein, 2006).

Rendszervizsgálat: A kutatás és a cselekvés ígéretes új határa az összetett és kritikus kihívásokra adott válaszként (Leischow és Milstein, 2006).

Rendszergondolkodás: Iteratív tanulási folyamat, amelynek során a világ széles, holisztikus, hosszú távú perspektíváját veszi figyelembe, és megvizsgálja az elemei közötti kapcsolatokat és kölcsönhatásokat (Sterman, 2006).

Rendszerelmélet: Interdiszciplináris elmélet, amely több nézőpont és információforrás egyesítését igényli, és a technológia, a társadalom és a tudomány összetett rendszereivel foglalkozik (Best et al., 2003).

Rendszertudomány: A rendszerelmélettel kapcsolatos kutatás, amely betekintést nyújt az egész rendszer természetébe, amely gyakran nem nyerhető el a rendszer összetevőinek elszigetelt tanulmányozásával (Mabry et al., 2008).

Rendszerdinamika: Módszertan a változási erők feltérképezésére és modellezésére egy összetett rendszerben annak kölcsönhatásának jobb megértése és a rendszer irányának irányítása érdekében; lehetővé teszi az érdekeltek számára, hogy egyesítsék a bemenetet egy dinamikus hipotézisben, amely számítógépes szimulációval összehasonlítja a változások elérésének különböző forgatókönyveit (Milstein és Homer, 2006).

a kutatás gyakorlattal és politikával való összekapcsolása csupán rávilágított az egydiszciplináris, szigorúan ellenőrzött kutatásról a gyakorlatra történő átadás kihívásaira. A rendszerszemléletű interdiszciplináris vizsgálat potenciálisan segíthet ennek a hiánynak a megszüntetésében (Mabry et al., 2008).

Az egészségügyi problémák megoldásának rendszerszemléletű megközelítése új eszközöket igényel, beleértve az adatokat, módszereket, elméleteket és statisztikai elemzéseket, amelyek eltérnek a lineáris megközelítésekben hagyományosan alkalmazottaktól. Egyetlen tudományág sem tudja biztosítani ezeket az eszközöket. Ezért az egészségkutatást olyan kutatócsoporttal kell megközelíteni, akik különféle tudományterületekről és szektorokból hoznak tudást és szakértelmet (Leischow et al., 2008). Az ilyen együttműködés eredményeként létrejövő elméleti keretek és módszertanok új fogalmi szintéziseket, új mérési technikákat (pl. Szociális háló-elemzés) és interdiszciplináris vizsgálati területeket (pl. Viselkedésgenetika) generálhatnak a komplex lakossági egészségügyi problémák kezelésére (Fowler et al., 2009).

Sterman (2006) elmagyarázza, hogyan működik a rendszer dinamikája, példaként felhasználva a politikai ellenállást. A 4-2. Keretes írásban bemutatott magyarázata felöleli a rendszerszemlélet kulcsfontosságú fogalmait és változóit: részvények, áramlások, visszacsatolási folyamatok (pozitív vagy önmagát erősítő és negatív vagy önkorrigáló), mellékhatások és késések.

A GONDOLKODÁS, MEGKÖZELÍTÉSEK, FELTÉTELEZÉS ÉS MODELLEZÉS RENDSZEREK HASZNÁLATA

A rendszerek lehetnek kicsiek vagy nagyok, és gyakran egybeesnek az ökológiai modellben meghatározott szintekkel. Például egy iskolát egy nagyobb közösségen belül mikrorendszerként lehet felfogni; mezorendszerként a még nagyobb nemzeti, politikai és társadalmi közegben; vagy makrórendszerként globális rendszer kontextusában. Ez a szakasz számos példát mutat be arra, hogy a rendszerszemlélet hogyan viszonyul a közegészségügyi problémákhoz: testtömeg-index (BMI) szűrés az iskolákban, dohányzás-ellenőrzés az Egyesült Államokban, elhízás-modellezés az Egyesült Államokban és az elhízás megelőzése az Egyesült Királyságban.

BMI szűrés az iskolákban

A dohányzás-ellenőrzési mozgalom

Bár a dohányzás-ellenőrzési mozgalom történelmileg megcélozta az egyéneket és viselkedésüket, a probléma többszintű megközelítéssé fejlődött (Abrams, 2007). Nyilvánvaló, hogy az egyéni viselkedésváltozás volt a cél, de az ipar, a jogszabályok, a közegészségügyi programozás és az üzenetküldés, valamint az egészségügyi ellátórendszer bevonásával megvalósuló stratégiák együttműködtek ennek a változásnak a létrehozásában. A mozgalom részeként megvalósított stratégiák egyike sem működött egyedül. Államonként kimutatták, hogy egy kombi-

4-2. Rovat

Alapvető fogalmak és változók a rendszerszemléletben

A szociális rendszerek a visszacsatolási folyamatok bonyolult hálózatait tartalmazzák, mind az önerősítő (pozitív), mind az önjavító (negatív) hurkok között. A visszacsatolásra való összpontosítás elmulasztása kritikus következményekkel jár. Tegyük fel, hogy az Ön által vezetett kórháznak hiányossággal kell szembenéznie, amelyet a növekvő költségek és a nem biztosított betegek növekvő száma vesznek el. Válaszként minőségjavító programokat indíthat a termelékenység növelése érdekében, bejelenti az elbocsátások körét, és felgyorsíthatja az új, magas árrésszel rendelkező, választható sebészeti szolgáltatások kínálatának terveit. Tanácsadói és táblázatai szerint ezek a döntések csökkentik a költségeket és növelik a jövedelmet. A probléma megoldódott - vagy legalábbis úgy tűnik.

E döntések mögött meghúzódó nyílt hurkú modellel ellentétben a világ reagál beavatkozásainkra (ábra). Van visszajelzés: cselekedeteink megváltoztatják a környezetet és ezért a holnap meghozott döntéseket. Cselekedeteink úgynevezett mellékhatásokat válthatnak ki, amelyekre nem számítottunk. Más ügynökök céljaik elérésére törekednek az általunk felborított egyensúly helyreállítására; cselekedeteik szándékolt és nem szándékos következményeket is generálnak. A célok szintén endogének, a változó körülményekre reagálva alakulnak ki. Például arra törekszünk, hogy többet keressünk a nagyobb boldogságra törekedve, de a megszokás és a társadalmi összehasonlítás gyorsan rontja a szubjektív jólét bármilyen növekedését (Kahneman et al., 1999).

A politikai ellenállás azért merül fel, mert nem értjük a döntéseinket körülvevő és általuk létrehozott visszajelzések teljes skáláját. Az Ön által megbízott fejlesztési kezdeményezések soha nem térnek ki a földről, mert az elbocsátások megsemmisítették a morált és megnövelték a megmaradt alkalmazottak munkaterhelését. Új szolgáltatásokat vezettek a piacra, mielőtt az összes kincset kidolgozták; a kedvezőtlen szóbeszéd miatt a jövedelmező választható eljárások száma csökken, amikor a betegek a versenytársakhoz fordulnak. Újabb krónikusan beteg betegek jelentkeznek szövődményeiben az Ön ER-jében, miután a személyzet csökkentette a betegoktatás és a nyomon követés forrásait. a további munkaterhelés még ennél is nagyobb mértékű csökkentést jelent. A hosszú órák és a folyamatos válság miatt a legtapasztaltabb ápolónők és orvosok a versenytársakhoz mennek, hogy tovább növeljék a terhelést és aláássák az ellátás minőségét. A kórházban szerzett fertőzések és a megelőzhető hibák fokozódnak. A műhibával kapcsolatos követelések szaporodnak. A tegnapi megoldások a mai problémákká válnak.

MEGJEGYZÉS: A nyilak ok-okozati összefüggést jeleznek, például cselekedeteink megváltoztatják a környezetet. A vékony nyilak azt az alapvető visszacsatolási ciklust mutatják, amelyen keresztül törekszünk a rendszer állapotának összehangolására céljainkkal. Politikai ellenállás (vastag nyilak) akkor merül fel, ha elmulasztjuk beszámolni cselekedeteink úgynevezett „mellékhatásairól”, a rendszer más ügynökeinek válaszairól (és ezek váratlan következményeiről), arról, hogy a tapasztalatok hogyan alakítják céljainkat, és ezekben a visszajelzésekben gyakran előfordulnak késleltetések.

A visszajelzések figyelmen kívül hagyása, amelyekbe beágyazódtunk, politikai ellenálláshoz vezet, mivel kitartóan reagálunk a nehézség tüneteire, alacsony tőkeáttételi pontokon lépünk közbe, és késleltetett és távoli hatásokat váltunk ki. A probléma fokozódik, és úgy reagálunk, hogy ugyanazokat a politikai karokat még erősebben húzzuk meg egy fel nem ismert ördögi körben. A politikai ellenállás cinizmust vált ki arról a képességünkről, hogy jobbá tudjuk-e változtatni a világot. A rendszerszemlélet megköveteli, hogy lássuk, miként táplálkoznak vissza cselekedeteink a környezetünk alakításához. A nagyobb kihívás az, hogy ezt oly módon tegyük meg, amely megerősíti, nem pedig megerősíti azt a meggyőződést, hogy tehetetlen áldozatok vagyunk olyan erőknek, amelyeket nem befolyásolunk és nem sem értünk meg.

Időkésés

Az időbeli késedelem a visszacsatolási folyamatokban gyakori és különösen problémás. A nyilvánvalóan a késedelmek lassítják a bizonyítékok felhalmozását. Problémásabb, politikáink rövid és hosszú távú hatásai gyakran eltérőek (a dohányzás azonnali örömöt okoz, míg a tüdőrák évtizedek alatt alakul ki). A késések instabilitást és ingadozásokat is okoznak, amelyek megzavarják a tanulás képességét. Autóvezetés, alkoholfogyasztás és új félvezető üzem építése mind késleltetést jelent az ellenőrzési művelet megindítása (gyorsítás/fékezés, a „másik megszerzése” elhatározása, az építésről szóló döntés) és annak a rendszer állapotára gyakorolt hatása között. . Ennek eredményeként a döntéshozók gyakran továbbra is beavatkoznak a kívánt és a tényleges közötti látszólagos ellentmondások kijavítására

a rendszer állapota akkor is, ha elegendő korrekciós intézkedést hoztak az egyensúly helyreállítása érdekében. Ennek eredménye a túllépés és a rezgés: stop-and-go forgalom, részegség, valamint csúcstechnológiájú boom és mellszobor ciklusok (Sterman, 1989). A közegészségügyi rendszerek nem mentesek e dinamikától, a fertőző betegségek, például a kanyaró (Anderson et al., 1984) és a szifilisz (Grassley és mtsai, 2005) előfordulásának ingadozásaitól a 2004-2005-ös influenza elleni vakcina-fiaskóig, a szűkösség és az adagolás hónapokon belül a többletkészletek után következett be (az USA Házának kormányreform-bizottsága, 2005).

Készletek és áramlások

A készletek és az azokat megváltoztató áramlások (az előfordulás és az előfordulás fogalma az epidemiológiában) alapvetőek a tudományágakban a számvételtől az állattanig: a népességet a születések növelik, a halálozás pedig csökkenti; a gyermek testében a higany terhe lenyeléssel nő, a kiválasztás pedig csökken. Az anyag állapotok közötti mozgása és átalakulása központi szerepet játszik a komplex rendszerek dinamikájában. A fizikai és biológiai rendszerekben az erőforrások általában kézzelfoghatóak: a vér glükózkészlete; az aktív dohányosok száma egy populációban. A közegészségügyi rendszerek teljesítményét azonban olyan erőforrások is meghatározzák, mint az orvosképesség, a betegismeretek, a közösségi normák, valamint az emberi, társadalmi és politikai tőke egyéb formái.

A kutatások azt mutatják, hogy az emberek intuitív megértése a részvényekről és az áramlásokról két szempontból is gyenge. Először is, a szűk mentális modell határai azt jelentik, hogy az emberek gyakran nincsenek tisztában az erőforrásokat biztosító és a hulladékokat elnyelő állomány- és áramlási hálózatokkal. A kaliforniai Air Resources Board az úgynevezett nulla kibocsátású járművek népszerűsítésével igyekszik csökkenteni a légszennyezést (California Air Resources Board, 2010). Igaz, a nulla kibocsátású járművekhez nincs szükség kipufogócsőre. De azok az üzemek, amelyek a villamos energia vagy a hidrogén előállításához szükségesek az üzemelésükhöz, szennyezést okoznak. Kalifornia valójában az elmozdult emissziós járműveket népszerűsíti, amelyek hulladékai más államok felé szélirányban fújnának, vagy a határain kívüli nukleáris hulladéklerakókban halmozódnának fel. A levegőszennyezés jelentős halálozást okoz, és az üzemanyagcellák környezeti előnynek bizonyulhatnak a belső égéshez képest. De egyetlen technológia sem mentes a környezeti hatásoktól, és egyetlen törvényhozás sem vonhatja vissza a termodinamika második törvényét.

MEGJEGYZÉS: ER = sürgősségi osztály; ÜHG = üvegházhatású gáz; MIT = Massachusettsi Műszaki Intézet.