46 éves férfi fáradtsággal és barna vizelettel

Michael A. Mao

* Belgyógyászati rezidens, Mayo School of Graduate Medical Education, Mayo Clinic, Rochester, MN

John R. Hoyt

* Belgyógyászati rezidens, Mayo School of Graduate Medical Education, Mayo Clinic, Rochester, MN

Mark A. Nyman

† Rezidensek tanácsadója és általános belgyógyászati tanácsadó, Mayo Clinic, Rochester, MN

Egy 46 éves férfi anorexiával és epés hányással járó progresszív fáradtság, rossz közérzet, barna vizelet és a jobb kar spontán ecchymosisának 3 napos kórelőzményének értékelésére került bemutatásra. Tagadta, hogy bármilyen traumás sérülés, közelmúltbeli betegség, láz, fogyás, éjszakai izzadás, hasi fájdalom vagy beteg érintkezés lenne.

A beteg korábban egészséges volt, kórtörténete csak elhízás és merevedési zavarok miatt volt figyelemre méltó. A jelenlegi gyógyszerek között volt a szildenafil és a vareniklin, és tagadta a gyógyszeres allergiát. Jelenleg dohányos volt, 26 csomagév dohányzási múltjával, és alkalmanként alkoholt és marihuánát használt (utoljára kb. 3 héttel korábban). Monogám kapcsolatban élt házasságban, és ingatlanközvetítőként dolgozott. Nemrég nem utazott az Egyesült Államokon kívül.

A bemutatón életfontosságú tünetei a következők voltak: hőmérséklet, 37,4 ° C; pulzusszám, 85 ütés/perc; légzésszám, 20 légzés/perc; és vérnyomás, 140/85 Hgmm. A fizikai vizsgálat figyelemre méltó volt egy 5 × 5 cm-es sötét ecchymosis esetében a jobb középső karon, és szétszórt petechiákkal a lágy szájpadláson és az alsó végtagokon. Nyálkahártyája száraz volt, a nyaki nyálkahártya nyomása alacsony volt, enyhe szklerális icterus volt jelen. Az átfogó fizikális vizsgálat fennmaradó részének megállapításai, ideértve a mentális állapotot és a neurológiai vizsgálatot is, a normális határokon belül voltak.

A kezdeti laboratóriumi eredmények a következők voltak (a referencia-tartományok zárójelesen vannak megadva): hemoglobin, 15,4 g/dl (13,5–17,5 g/dL); leukociták, 10,6x109/L (3,5-10,5x109/L), normális különbséggel; vérlemezkék, 6 × 10 9/L (150–450 × 109/L); retikulociták, 2,6% (0,60% -1,83%); nemzetközi normalizált arány, 1,0; parciális tromboplasztin idő, 25 s (21-33 s); vér karbamid-nitrogén, 56 mg/dl (8-24 mg/dL); kreatinin, 3,1 mg/dl (0,8-1,2 mg/dl); lúgos foszfatáz, 122 U/L (45-115 U/L); aszpartát-aminotranszferáz (AST), 95 U/L (8-48 U/L); alanin-aminotranszferáz, 25 U/L (7-55 U/L); teljes bilirubin, 5,0 mg/dl (0,1-1,0 mg/dl); és közvetlen bilirubin, 0,7 mg/dl (0,0-0,3 mg/dl). A vizelet barnának tűnt, és a vizeletvizsgálat során +3 vér, +3 fehérje, 3-5 nagyságú mezőnként 3-5 nem-diszmorf vörösvértest volt látható, és nincs leukocita vagy gipsz.

Az alábbi tesztek közül melyik lenne a legmegfelelőbb jelenleg?

Hasi ultrahangvizsgálat a hepatobiliaris rendszer felmérésére

Kreatin-kináz vizsgálat

Perifériás vér kenet

Trombocitaellenes faktor 4 (PF4) antitest teszt

A további hematológiai elemzés során a közvetlen Coombs-teszt negatív volt, és a perifériás vér kenetje figyelemre méltó volt a schistocyták és sisaksejtek jelenléte szempontjából, anélkül, hogy vérlemezkék összeomlottak volna, vagy bármilyen, a hematológiai rosszindulatú daganatra jellemző leukocita-rendellenesség volt.

Az alábbi diagnózisok közül melyik a legvalószínűbb ennek a betegnek?

Szepszis disszeminált intravaszkuláris koagulopathiával (DIC)

Idiopátiás thrombocytopeniás purpura (ITP)

Trombotikus thrombocytopeniás purpura (TTP)

A gyógyszeres kezelés miatt másodlagos thrombocytopenia

Akut myeloid leukémia

A beteget TTP-vel diagnosztizálták. A MAHA-t a schistocyták és a sisaksejtek együttes eredményei látják, amelyeket a perifériás vérkeneten és egy közvetett hiperbilirubinémián vizualizálnak. Az LDH szint 8149 U/L (122-222 U/L) értéken emelkedett, és retikulocitózist figyeltek meg. Ez a páciens bemutatása némileg atipikus volt, mert megelőző étvágytalansága és hányása dehidrációt és hemokoncentrációt eredményezett, ami eleinte elfedte vérszegénységét. A rehidratálás után a hemoglobin értéke 10,0 g/dl-re csökkent, felfedve vérszegénységét. A vizeletének barna elszíneződését a hemolízis miatt másodlagos hemoglobinuria magyarázza.

Az alábbiak közül melyik a javasolt kezdeti kezelés ennek a betegnek?

Az intravénás immunglobulin nem elsődleges kezelési mód a TTP-ben, de néha használják az ITP-ben. A TTP leghatékonyabb kezelése a frissen fagyasztott plazmával végzett plazmacsere-terápia. A 3,4 ciklofoszfamidot kemoterápiás kezelésekben alkalmazzák különféle rosszindulatú daganatokban, valamint bizonyos típusú vasculitis kezdeti kezelésénél, de nem a TTP első vonalbeli kezelése. A páciensnek ebben a szakaszban nincs semmi jelzése a hemodialízisre; szükség lehet azonban hemodialízisre a TTP progressziójával. A vérlemezke-transzfúziókat nem alkalmazzák a TTP kezdeti kezelésében vérzés hiányában. A közelmúltban vitatták azt a korábbi meggyőződést, hogy a TTP-ben előforduló vérlemezkék transzfúziója káros eseményeket és rosszabb eredményeket eredményezhet. 5.

Megkeresték a hematológiai szolgálatot, és sürgős plazma-csereterápiát kezdtek meg. Vizsgálatokat kértek a TTP etiológiájának meghatározásához.

Az alábbi tesztek közül melyik lenne a legkevésbé hasznos a TTP etiológiájának meghatározásában?

Humán immunhiányos vírus (HIV) szérum antitest értékelés

ADAMTS13 aktivitás/inhibitor antitest titer

Hepatitis C antitest értékelése

von Willebrand faktor (vWF) multimer elemzés

A beteget a kórházban figyelték meg, miközben frissen fagyasztott plazmával napi plazma-terápiát kapott. Klinikai javulást figyeltek meg az LDH, a vérlemezkék és a kreatinin szérumindexeiben. Az ADAMTS13 szintje kevesebb volt, mint 5%, és az inhibitor antitest szintje magas volt. Az áramlási citometria rosszindulatú volt; negatívak voltak a HIV, a hepatitis B és a hepatitis C tesztelésének eredményei is. A kezelés 7. napján a páciens vérlemezkeszintje csökkent, az LDH és a kreatinin szintje emelkedett; nagy dózisú kortikoszteroid terápiát kezdtek el. Ezt követően időszakos frontális fejfájás, átmeneti látási változások, mellkasi kényelmetlenség, élénkvörös vér a végbélen és 39,2 ° C-os láz. A fej sürgős számítógépes tomográfiája negatív volt a vérzés vagy agyvérzés szempontjából. Empirikus, széles spektrumú antibiotikumokat indítottak. A következő napokban a vér- és vizeletkultúrák negatívak voltak, a mellkas radiográfia nem mutatott beszűrődést, és a beteg nem mutatott klinikai javulás jeleit.

Tekintettel arra, hogy ez a beteg klinikailag romlik, az alábbiak közül melyik lenne a legjobb választás a kiegészítő terápiára?

Aktivált faktor VIIa

Széles spektrumú antibiotikumok folytatása

Hiányos krioprecipitátum nélküli plazmával, kortikoszteroidokkal és rituximabbal végzett plazmacsere-terápia ellenére a beteg a 10. napra fokozatosan encephalopathiássá vált, és az intenzív osztályon kellett ellátni. A disszeminált intravaszkuláris koagulopathia folytatódott a lassú gyomor-bél vérzéssel. Többszörös transzfúziót kapott frissen fagyasztott plazmával és krioprecipitátummal, hogy megpróbálja kijavítani a koagulopátiát. A 12. napon bradycardia alakult ki, amely pulzus nélküli elektromos aktivitássá vált. Az újraélesztési erőfeszítéseket több mint 30 percig végezték, de nem jártak sikerrel. A boncolás során a TTP-nél másodlagos DIC-nek megfelelő multiorganikus trombózis és vérzés mutatkozott.

VITA

A trombotikus trombocitopéniás purpura klasszikusan a MAHA pentádos megjelenésével, lázzal, trombocitopéniával, neurológiai rendellenességekkel (szélütés, megváltozott mentális állapot, roham) és vesemegnyilvánulásokkal (azotemia, gipsz, hematuria, proteinuria) társul. Ez a klasszikus pentad ritkán fordul elő egyidejűleg a bemutatáskor, és a plazma cseréje csak MAHA jelenlétével és trombocitopéniával indítható el alternatív ok hiányában. 11 Számos tanulmány hangsúlyozza a korai beavatkozás kritikus fontosságát a TTP kezelésében, amelyet orvosi vészhelyzetnek kell tekinteni. Időszerű diagnózis és megfelelő kezelés megkezdése nélkül a betegeket súlyos vérzéses és trombotikus szövődmények fenyegetik. A kezeletlen TTP 90% -os 3 hónapos halálozási rátát mutat. Ha azonban megfelelően kezelik plazmacserével és adjuváns terápiával, akkor a TTP mortalitása akár 12% és 14% között lehet. A plazmacsere-terápiát azonnal meg kell kezdeni a diagnózis után, adjuváns terápia hozzáadásával, ha a TTP refrakter vagy nem reagál. 9,10 A remisszió indukciója általában 7-16 kezelés során fordul elő.

A TTP etiológiájának felkutatása hasznos lehet a jövőbeni visszaesések megelőzésében. A TTP-hez társított gyógyszerek közé tartozik, de nem kizárólag, a kinin, a klopidogrél, a tiklopidin és a különféle kemoterápiás szerek. 11 A terhesség, a szív- és érrendszeri műtétek, a HIV, valamint számos más fertőzés és rosszindulatú daganat szintén társult a TTP-vel, de nem tartoznak e cikk hatálya alá. 11.

Egy nagy plazmafehérje, a vWF ligandumként szolgál a vérlemezkék tapadásának közvetítésére az érsérülés helyén. Az ADAMTS13 egy metalloproteáz, amely szokatlanul nagy vWF multimereket hasít és korlátozza a vérlemezkékben gazdag spontán trombus képződést. 12 Az ADAMTS13 aktivitás hiánya - akár genetikai hiány, akár egy megszerzett autoantitest jelenléte miatt, amely gátolja az ADAMTS13 metalloproteáz-hasító aktivitását - hajlamosít a TTP kialakulására. Mindkét mechanizmus szokatlanul nagy vWF multimerek felhalmozódásához vezet, amelyek az endoteliális sejtekhez tapadnak és a vérlemezkéket a glikoprotein 1b receptoron keresztül kötik meg, ami végül mikrovaszkuláris trombózishoz és a TTP szindrómához vezet. 12,13 Ha a klinikai diagnózis TTP, a plazmacsere-terápiát nem szabad késleltetni az ADAMTS13-aktivitás eredményeinek megvárásáig. Egy olyan egészségügyi intézményben, ahol a plazmacsere nem áll rendelkezésre, a frissen fagyasztott plazma átmeneti intézkedésként beadható, ha a térfogat állapota lehetővé teszi, amíg a plazma cseréje meg nem indul. Ez a szerencsétlen eset józan emlékeztetőként szolgál a TTP-ben szenvedő betegek tipikus szövődményeiről és potenciálisan gyenge eredményeiről.

Megjegyzések

A kérdések végleges megválaszolását lásd a cikk végén.