A cellulitis diagnózisa és kezelése

Tadhg Sullivan

Imperial College Healthcare NHS Trust, London, Egyesült Királyság

Eoghan de Barra

B Beaumont Kórház, Dublin

C A Royal College of Surgeons Írországban, Dublinban, Írországban

ABSZTRAKT

A cellulitisz gyakran előforduló állapot, de továbbra is kihívást jelentő klinikai entitás. Az antimikrobiális szerekkel való túlzott kezelés és túlkezelés gyakran előfordul, és utánozza a diagnózist. A tipikus prezentációs, mikrobiológiai és menedzsment megközelítéseket tárgyalják.

Főbb pontok

A helyes diagnózis felállítása kulcsfontosságú a menedzsment szempontjából. Figyelembe kell venni a nem fertőző betegségeket

A streptococcusokat és a staphylococcusokat célzó keskeny spektrumú penicillineknek (gennyes fertőzés esetén) az antimikrobiális terápia alappillére kell, hogy legyen

A cellulitis természetes története lassan oldódik. A láz és a gyulladás gyakran a kezelés első 72 órájában fennáll. A kezelésnek tartalmaznia kell a végtagok emelkedését és a szűk spektrumú antimikrobiális terápia folytatását a cellulitist súlyosbító társbetegségek (ödéma, cukorbetegség, érrendszeri betegségek) mellett.

Az ambuláns parenterális antimikrobiális terápia (OPAT) (beleértve az ambuláns ellátást is) gyakran megfelelő intravénás terápiát igénylő betegeknél, de kihívásokat jelent az alkalmazott antimikrobiális szerek szempontjából. A napi felülvizsgálat és a korai orális terápiára való átállás optimális

A cellulitis visszatérő epizódjaiban szenvedő betegeknél a kockázati tényezőkkel kell foglalkozni, és mérlegelni kell a profilaxist

Bevezetés

Meghatározás

A cellulitist egyszerűen a bőr akut fertőzésének definiálják, amely magában foglalja a dermist és a bőr alatti szöveteket. Az Erysipelas klasszikusan az arc vagy a végtagok felszínesebb nyirokgyulladására utal, nyirok érintettséggel, klasszikusan a streptococcus fertőzés következtében. A diabéteszes lábfertőzések és a sebfertőzések specifikus entitások. Annak ellenére, hogy a narancsgyulladással megoszthatnak bizonyos jellemzőket, kezelésük más és túlmutat e cikk keretein. Ez a cikk az alsó végtag cellulitiszére összpontosít.

A betegség terhe

2014–5-ben a cellulitist elsődleges diagnózisként a másodlagos ellátásban 114 190 befejezett tanácsadói epizód és 75 838 fekvőbeteg-felvétel jelentette, medián 3 napos tartózkodási idővel, átlagosan 63 éves életkorral. Sokkal több esetet kezelnek az alapellátásban. 1

Mikrobiológia

Úgy gondolják, hogy a cellulitisz elsődleges oka a gram-pozitív kokkok, mint a Streptococcus spp és a Staphylococcus aureus. 2

A pozitív vérkultúrák az esetek kevesebb mint 10% -ában találhatók meg. A seb- vagy szövetkultúrák az esetek 70% -ában negatívak, 3 közül a S aureus, az A csoport streptococcusai és a G csoport streptococcusok a leggyakoribb izolátumok a sejttenyészetekből. 4 Szerológiai vizsgálatok szerint az A csoport streptococcus fertőzése a tenyészet negatív cellulitisz egyik fontos oka. 5 A gennyes bőrfertőzés erősen összefügg az S aureus-szal. 6.

Az állatcsípések a cellulitiszhez társulhatnak a Gram-negatívumok, például a Pasteurella és a Capnocytophaga miatt. A bőrtörés sós vagy friss vízzel való összefüggése a Vibrio vulnificus és az Aeromonas spp. 2

Az A csoport streptococcusai társulhatnak a nekrotizáló fasciitis kialakulásához, bár ez a vegyes fertőzésnek is köszönhető, beleértve a gram-negatív és anaerob organizmusokat, különösen időseknél és immunszuppresszívaknál. 2

Klinikai előadás

A rubor (vörösség), a dolor (fájdalom), a tumor (duzzanat), a kalória (hő) klasszikus megjelenése a cellulitisz jellemzői. A súlyosság spektruma a szisztémásan jól kezelt betegek lokalizált erythemájától a gyorsan terjedő erythemáig és a necrotizáló fasciitisnél megfigyelhető fulmináns szepszisig terjed. Különösen a klinikai tünetekkel arányos fájdalom esetén, ha a kórtörténet gyors progresszióval jár együtt, meg kell vizsgálnia a nekrotizáló fasciitist. 7 A bőr megállapításainak időzítése és alakulása megkülönböztetheti a cellulitist a krónikusabb klinikai lefolyású gyakori utánzóktól. A legutóbbi antibiotikum-expozíciónak és a kórházi érintkezésnek ösztönöznie kell az antibiotikum-rezisztencia mérlegelését a kórokozóban.

Gondos klinikai vizsgálat feltárhatja a belépési portált, például fekélyeket, traumákat, ekcémát vagy bőrmikózist. 5 A normál gyulladásos markerekkel rendelkező, lázas betegeknél a kétoldali alsó végtagi erythema megállapításának arra kell ösztönöznie a klinikust, hogy vizsgálja felül a cellulitis diagnózisát. 8 A szisztémás jellemzők és az ágyéki fájdalom gyakori, és megelőzheti a bőrelváltozások megjelenését. 5 Súlyos cellulitisz esetén bőrtörések, bulla vagy a nekrotikus szövet területei lehetnek. A történelemfelvétel legfontosabb pontjait lásd az 1. dobozban.

1. rovat.

A történelem felvételének legfontosabb pontjai a

állati vagy emberi harapások

tengeri vagy édesvízi expozíció (törött bőr), beleértve a medencéket és gyógyfürdőket

állatoknak, halaknak vagy hüllőknek való kitettség

intravénás drogfogyasztás (beleértve a bőrpattanást is)

a A 2. referenciától adaptálva

Kockázati tényezők

A bőrtörések, a lymphedema, a vénás elégtelenség, a tinea pedis és az elhízás az alsó végtag cellulitiszének fokozott kockázatával jártak együtt esettanulmány-vizsgálatok során. 9–11

Menedzsment

A kiindulási máj- és vesefunkció értékelése hasznos lehet a szepszisben szenvedő betegek végszerv-diszfunkciójának értékelésében és az antimikrobiális szerek adagolásában. Vérkultúrák, aspirátumok vagy biopsziák nem ajánlottak, de mérlegelni kell azokat a betegeknél, akiknek szepszisszisztémás tünetei vannak, immunszuppresszáltak, vagy merülési sérülésekkel vagy állati harapásokkal járó esetekben. 12.

A cellulitisz utánozza

Külön tanulmányok arra a következtetésre jutottak, hogy a cellulitiszben szenvedő betegek körülbelül 30% -át téves diagnosztizálják. 13,14 A gyakran előforduló alternatív diagnózisok közé tartozik az ekcéma, a lymphoedema és a lipodermatosclerosis. A tévesen diagnosztizált betegek 85% -ánál nem volt szükség kórházi felvételre, 92% -uk felesleges antibiotikumot kapott.

Stratifikáló kockázat

Míg a brit antimikrobiális kemoterápiás társaság (BSAC) szakértői testületének ajánlásai és az Egyesült Királyság Klinikai Erőforrás-hatékonysági Támogató Csapatának (CREST) irányelvei a cellulitisz Eron osztályozásának alkalmazását javasolják a súlyosság fokozata érdekében, 15,16 a szisztémás szepszis egyértelmű meghatározásának hiánya és a kétértelmű és potenciálisan átfedő kategóriák akadályozták a klinikai gyakorlatban való alkalmazását. Marwick és munkatársai az Eron osztályozás (Dundee osztályozás) módosított változatát használták a betegek külön csoportokba történő szétválasztására a szepszis meghatározott szisztémás jellemzőinek jelenléte vagy hiánya, a jelentős társbetegségek jelenléte vagy hiánya, valamint a standardizált korai figyelmeztető pontszámuk (SEWS) alapján. ). A kiválasztott szepszis markerei (lásd: 2. háttérmagyarázat) összhangban voltak a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) akkoriban nemzetközileg elismert definíciójával. Az SEWS a korai figyelmeztető pontszám standardizált formája, amelyet a beteg rutinszerű klinikai megfigyelései alapján számolnak, 4-es küszöbértékkel választva a legsúlyosabban rosszul szenvedő betegeket (IV. Osztály) jelölik, akiknél klinikai felülvizsgálatot kellett végezni a vizsgálat helyszínén. vállalták. A cellulitis súlyosságának osztályozását lásd az 1. táblázatban.

2. rovat.

Dundee osztályozás - a szepszis markerei

fehérvérsejtszám 12/mm 3

pulzusszám> 90 ütés/perc

légzésszám> 20 lélegzet/perc

Asztal 1.

Cellulitis súlyossági besorolása a

Eron/CREST osztályozás Módosított ‘Dundee’ osztályozás

I. osztály

Nincsenek vagy jól kontrollálható társbetegségek, szisztémásan jól

Nincs szepszis, nincsenek társbetegségek és az SEWS egy bal oldali oszlopot a 16. referenciától, a jobb oldali oszlopot a 17. referenciától adaptálva. CREST = klinikai erőforrás-hatékonysági támogató csoport; SEWS = Standardizált korai figyelmeztetési pontszám

3. rovat.

Gyanított szepszis - magas kockázatú kritériumok a

Kezelés

A gennyes bőr- és lágyrészfertőzésekben, például tályogokban, furunclesben vagy carbunclesben szenvedő betegeknél ezeket a gyűjteményeket be kell metszeni és ki kell üríteni. A baktériumtenyésztéshez mintákat kell küldeni, és figyelembe kell venni a szisztémás antibiotikumokat a fertőzés szisztémás jeleiben szenvedő betegeknél. 12.

A nem gennyes bőr- és lágyrészfertőzések általában szisztémás antimikrobiális szerekkel történő kezelést igényelnek. Az orális antimikrobiális terápia megfelelő azoknak a betegeknek, akiknek nincsenek fertőzésük szisztémás jelei és nincsenek társbetegségeik (Dundee I. osztály), egyes Dundee II. Osztályú betegek alkalmasak lehetnek orális antibiotikumokra, vagy megkövetelhetik az intravénás (IV) kezelés kezdeti időszakát akár kórházban, akár kórházban ambuláns antimikrobiális terápia (OPAT). Intravénás szereket kell alkalmazni azok számára, akiknél szisztémás fertőzés van (Dundee III. És IV. Osztály), vagy akik nem reagálnak a kezdeti orális terápiára. Azoknál a betegeknél, akiknél mély vagy nekrotizáló fertőzés áll fenn, sürgős műtéti konzultációt kell folytatni a műtéti ellenőrzés és a sértetlenség megfontolása céljából. 12.

Míg a specifikus antimikrobiális szerekre vonatkozó ajánlások a helyi gyakorlattól és a rezisztencia arányától függően változnak, a javasolt empirikus kezelési módokat a 2. táblázat ismerteti. Enyhe vagy közepesen súlyos cellulitiszben szenvedő betegeket streptococcusok ellen aktív szerrel kell kezelni. Azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében áthatoló trauma van, vagy gennyes fertőzésben szenvednek, erősen ajánlott anti-staphylococcus borító hozzáadása. 12 Az Egyesült Királyság CREST-jének útmutatása olyan anti-streptococcus és anti-staphylococcus hatású szereket javasol, mint például a flucloxacillin. 16 Az akut gyulladásos állapot és mozdulatlanság miatt a vénás thromboembolia megnövekedett kockázata miatt az alacsony molekulatömegű heparinnal végzett tromboprofilaxist a helyi és nemzeti irányelveknek megfelelően kell mérlegelni.

2. táblázat.

Javasolt kezdeti orális és IV ajánlások a cellulitis kezelésére

Nincs penicillin allergia Nem súlyos penicillin allergia Súlyos penicillin allergia

Kezdeti PO terápia	500 mg flukloxacillin - 1 g q/nap PO	Ami a súlyos tollallergiát ill. A cephalexin 500 mg/nap PO	Klaritromicin 500 mg naponta PO vagy Doxycycline 100 mg naponta PO
Kezdeti IV terápia	Flukloxacillin 1-2 g 6 óránként IV	Ceftriaxon 1-2 g OD	600 mg klindamicin - 1,2 g IV. IV. Vagy IV. Vankomicin

a súlyos penicillin allergia: anafilaxia, angioödéma, stridor, azonnali urticariális

Megjegyzés: Az MRSA gyarmatosított: fontolja meg a vankomicin hozzáadását, és beszélje meg a helyi fertőző betegségek/mikrobiológiai csoporttal.

Az antimikrobiális választást gyaníthatóan nekrotizáló fasciitis vagy szisztémás szepszis szindrómával járó cellulitis esetén sürgősen meg kell vitatni a helyi fertőző betegségek/mikrobiológiai csoporttal.

bd = naponta kétszer; PO = orális; IV = intravénás; qds = naponta négyszer

A speciális helyzetek, például az emberi vagy állatcsípéshez kapcsolódó fertőzések, szélesebb spektrumú antimikrobiális védelmet igényelhetnek, és ezeket meg kell vitatni egy fertőzéssel foglalkozó szakemberrel, csakúgy, mint az olyan atipikus helyeket érintő cellulitist, mint az arc, a törzs és a felső végtag.

Súlyos vagy nekrotizáló fertőzésben szenvedő betegeknek kezdetben széles spektrumú antimikrobiális fedéllel kell rendelkezniük, amely magában foglalja a staphylococcusokat, a streptococcusokat, a gram-negatív organizmusokat, valamint az A csoport streptococcusainak toxintermelésével szembeni aktivitással rendelkező ágenseket, például a klindamicint vagy a linezolidot. 12,15 A meticillin-rezisztens S aureus (MRSA) ellen aktív ágenssel történő kezelést fontolóra kell venni azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténete ismert vagy kockázati tényezői vannak az MRSA-kolonizációnak, valamint azoknak, akiknek gyanúja van nekrotizáló fasciitis. 12 Az USA-ban nemrégiben végzett prospektív kísérletek szerint az MRSA elleni aktív szerek empirikus alkalmazása nem indokolható a nem gennyes cellulitisz kezelésében. 20

Kevés bizonyíték támasztja alá a benzilpenicillin flukloxacillinhez történő hozzáadásának történelmi gyakorlatát a cellulitis kezelésében. 21 A flukloxacillint és a klindamicint egyedül a flukloxacillinnel összehasonlító, randomizált, kettős-vak vizsgálatban nem volt különbség a klinikai javulásban vagy a normál napi tevékenységek folytatásában, de a hasmenés fokozódott a klindamicin csoportban. 22 Brunn és mtsai úgy találták, hogy a korai antimikrobiális eszkaláció (a terápia első 3 napján) nem eredményezett jobb eredményeket, és az olyan nem antibiotikus tényezők kezelését, mint a végtagok emelkedése és a társbetegségek kezelése, a betegség klinikai kezelésének integrált részének kell tekinteni. cellulitis. 23

A ambuláns parenterális antimikrobiális terápia egyre fontosabb eszközévé vált az ambuláns ellátás nyújtásának. A cellulitisz volt a leggyakoribb elsődleges fertőző diagnózis az Egyesült Királyság OPAT kimenetelének nyilvántartásában 2015-ben. 24 Az ambuláns parenterális antimikrobiális terápia kezdeti kezelésnek tekinthető közepes (Dundee II. Fokú) cellulitiszben szenvedő betegek necrotizáló fertőzés vagy szepszis jele nélkül; Alternatív megoldásként a javuló paraméterekkel rendelkező betegek korai mentesítésének megkönnyítésére alkalmazható. A kezelés sikere csaknem 90%. 25

A cellulitisben az antimikrobiális terápia optimális időtartama továbbra sem világos. A szövődmény nélküli cellulitisz legtöbb esetét hagyományosan 1-2 hetes antimikrobiális terápiával kezelik. 15 Vannak azonban olyan bizonyítékok, amelyek arra utalnak, hogy az ilyen elhúzódó kúrák szükségtelenek lehetnek, és 5 napos kezelés elegendő lehet komplikáció nélküli cellulitis esetén. Feltéve, hogy nincsenek aggodalmak az abszorpcióval kapcsolatban, és némi klinikai javulás tapasztalható, a komplikáció nélküli SSTI-ben szenvedő betegek többsége 1–4 napos parenterális terápia után biztonságosan átállhat orális antibiotikumokra. 15,16 A CREST útmutató a pirrexia, a stabil társbetegségek, a kevésbé intenzív erythema és a csökkenő gyulladásos markerek rendezését javasolja az orális váltás kritériumaként. 16 A hajlamosító tényezőkkel (pl. Tinea pedis, lymphoedema stb.) Foglalkozni kell a visszatérő cellulitis kockázatának csökkentése érdekében.

Profilaxis

Azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében cellulitis, különösen az alsó végtagok szerepelnek, a becsült megismétlődési arány 8–20%. 12 A visszatérő cellulitiszben szenvedő betegeket gondosan meg kell vizsgálni minden olyan hajlamosító tényező szempontjából, mint például az alsó végtag ödéma, lymphoedema, dermatitis, tinea pedis és az ezek kezelésére hozott intézkedések. Azokat a betegeket, akik évente három-négy cellulitisz-epizódban szenvednek, a hajlamosító tényezők kezelése ellenére is figyelembe lehet venni a megelőző antimikrobiális terápiát, amíg ezek a tényezők fennmaradnak. 12 Egy randomizált, kontrollált, fenoxi-metilpenicillin-profilaxisú vizsgálat olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében visszatérő cellulitis volt, csökkent recidívarányt mutatott a kezelési csoportban (kockázati arány [HR] 0,55, 95% konfidencia intervallum [CI] 0,35–0,86, p = 0,001). A kezeléshez szükséges szám (NNT) öt volt (95% CI 4–9). 27.