A duodenális perforációk diagnosztizálása és kezelése: narratív áttekintés

Felülvizsgálat

Teljes cikk
Ábrák és adatok
Hivatkozások
Idézetek
Metrikák
Engedélyezés
Újranyomtatások és engedélyek
PDF

Absztrakt

A nyombél perforációja ritka, de potenciálisan életveszélyes sérülés. Többféle etiológiával jár együtt a duodenum perforációja, például a peptikus fekélybetegség, iatrogén okok és traumák. Az intravénás és orális kontrasztdal végzett számítógépes tomográfia a legértékesebb képalkotó technika a duodenum perforációjának azonosítására. Bizonyos esetekben sebészeti feltárásra lehet szükség a diagnózis felállításához. A specifikus kezelés a perforációt okozó betegség folyamatának jellegétől, a sérülés időpontjától, helyétől és mértékétől, valamint a beteg klinikai állapotától függ. Úgy tűnik, hogy a konzervatív kezelés stabil, lezárt perforációjú betegeknél lehetséges. Azonnali műtétre van szükség peritonitisben és/vagy intraabdominális szepszisben szenvedő betegeknél. A minimálisan invazív technikák biztonságos és hatékony alternatívája a hagyományos nyílt műtétnek kiválasztott, duodenális perforációban szenvedő betegeknél. Itt áttekintjük a duodenális perforációkról szóló jelenlegi irodalmat, és megvitatjuk a különböző kezelési stratégiák eredményeit.

Bevezetés

A nyombél perforációja ritka, de potenciálisan életveszélyes állapotot jelent. A publikált tanulmányokban a halálozási arány 8-25% között mozog. A perforált nyombélfekély első leírását 1688-ban Muralto készítette, Lenepneau közölte [4]. 1894-ben Dean [5] egy perforált nyombélfekély első sikeres műtéti lezárásáról számolt be. A nyombél perforációjának kezelése továbbra is a műtét. Számos perforációt kijavítanak egy omentális tapasszal, ezt a technikát először Cellan-Jones írta le 1929-ben [6], majd később Graham módosította 1937-ben [7]. A perforált nyombélfekély első laparoszkópos helyreállításáról 1990-ben számoltak be [8].

A peptikus fekélybetegség előfordulása az utóbbi években csökkent [9]. Ez részben a protonpumpa-gátlók (PPI) alkalmazásával és az eradikációs kezeléssel magyarázható Helicobacter pylori. A peptikus fekély szövődményei, beleértve a perforációt, továbbra is jelentős egészségügyi problémát jelentenek. Ez összefüggésben lehet a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) fokozott alkalmazásával és az idősödő népességgel [3, 10]. Továbbá az iatrogén duodenális perforációk egyre gyakoribbá válnak az endoszkópos eljárások, például az endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) széles körű alkalmazása után [11].

A duodenális perforációk kezelésének optimális módszerei továbbra is ellentmondásosak. A diagnózis gyakran késik, ami a túlélés csökkenéséhez vezet. Kevés randomizált, kontrollált tanulmány létezik, és a kezelési stratégiák gyakran megfigyelési vizsgálatok adataira, vagy akár esettanulmányokra támaszkodnak. A vita egyik területe a nem operatív vezetés szerepét foglalja magában. Műtétre szoruló betegeknél még mindig folyik a vita a javítás típusáról, a nyitott vagy a laparoszkópos technikáról és a gyomorterelési eljárások, például a pylorus kizárás szerepéről.

Ebben az áttekintésben áttekintést nyújtunk a nyombél perforációiról és a rendelkezésre álló adatok alapján a lehetséges kezelési stratégiákról.

Etiológia

A nyombél patológiája

A peptikus fekélybetegség a nyombél perforációjának vezető oka. Becslések szerint a duodenum akut perforációi a fekélyes betegek 2–10% -ában fordulnak elő [12]. A peptikus fekély és perforáció két fő oka: H. pylori fertőzés és NSAID-ok. Az aktív kezelés ellenére is visszatérő fekélyben szenvedő betegeknél figyelembe kell venni a hiperszekréciós állapotokat, például a Zollinger-Ellison szindrómát.

A nyombél perforációja olyan betegségben szenvedőknél is előfordulhat, mint például a duodenális diverticula [13], a duodenalis ischaemia [14, 15], a fertőző betegség [16–18] és az autoimmun állapotok, beleértve a Crohn-kórt [19], a sclerodermát [20] és a vasculitist ( pl. hasi polyarteritis nodosa [21]). A daganatok közvetlenül behatolhatnak a nyombél falába, vagy elzáródást okozhatnak [22]. A perforációk a kemoterápiával is összefüggésbe hozhatók [23, 24]. A duodenumban fellépő epekövek perforációval is jártak [25].

Jatrogén perforációk

Endoszkópos perforációk

A felső endoszkópia iatrogén perforációhoz vezethet a duodenumban. A terápiás eljárásoknál az endoszkópos perforációk gyakorisága magasabb. Az ERCP után a duodenális perforációk aránya 0,09 és 1,67% között mozog [26, 27]. A Stapfer osztályozást az ERCP-vel kapcsolatos perforációk kategorizálására fejlesztették ki [28]. Az I. típusú perforációk nagy laterális vagy mediális duodenális fal perforációk, amelyeket általában maga az endoszkóp okoz. A II. Típusú perforációk, más néven peri-vateriai sérülések, a sphincterotomiához kapcsolódnak. A III. Típusú perforációk disztális epevezeték-sérüléseket jelentenek, amelyeket drót vagy kosár műszerezés okoz, míg a IV-es típusú perforációk önmagukban a retroperitoneális levegőt képviselik a képalkotás során, és gyakran tünetmentesek. Az ERCP-vel kapcsolatos perforációk kockázati tényezői közé tartozik az időskor, az Oddi-rendellenesség záróizomzata, precut, kontrasztanyag intramuralis injekciója és anatómiai rendellenességek, például Billroth II gastrectomia [29, 30].

Operatív sérülés

A nyombél sérüléseit műtéti műszerek okozhatják. A kezdeti műtét során észrevétlenek maradhatnak, és néhány nappal később késői perforációként nyilvánulhatnak meg a nyombélfal koagulációs nekrózisának következményeként. A laparoszkópos kolecisztektómia az egyik leggyakoribb műtéti eljárás az általános sebészetben. A laparoszkópos kolecisztektómián áteső, 77 604 betegből álló sorozatban összesen 12 duodenalis sérülésről számoltak be (0,015%) [31]. A világirodalomban 74 esetet azonosítottak duodenalis sérülések után laparoszkópos cholecystectomia után [32]. A sérülés mechanizmusai főként elektrokauterizálással, illetve éles vagy tompa boncolással járó hőégésekkel függtek össze.

Sérülés

A duodenum traumás sérülései nem gyakoriak, az összes hasi sérülés kevesebb mint 2% -át teszik ki [33]. Ezen traumás elváltozások többsége behatoló mechanizmusoknak köszönhető. Az elszigetelt nyombél sérülése ritka. A nyombél sérülései gyakran előfordulnak más szervi sérülésekkel és a nagy erek károsodásával együtt [34].

Idegen testek

A lenyelt idegen testek általában komplikációk nélkül mennek át a gyomor-bél traktuson. 1% -nál kevesebb perforációt okoz [35–38]. Az éles és vékony idegen testek nagyobb perforációs kockázattal járnak. A beültetett idegen testek, például az endoprotézis [39] vagy a mesterséges vaszkuláris oltványok [40, 41] eróziót okozhatnak a duodenumban, ami fisztula és tályog kialakulásához vagy vasculo-enterális fistulákhoz vezet.

Spontán perforációk

Ez a fajta perforáció újszülöttekben fordul elő. A kiváltó ok továbbra sem ismert [42].

Diagnózis

A duodenum perforációját a duodenum falának transzmurális sérüléseként határozzuk meg. A részleges vastagságú hasítás idővel transzmurális sérüléssé válhat. A nyombél perforációja akut fájdalmat okozhat, ami szabad perforációval jár, vagy kevésbé akut tüneteket okozhat, amelyek a tályog vagy a fistula kialakulásával járnak.

A duodenum perforációja az intraluminális tartalom kiömlésével a peritonealis üregbe akut kémiai peritonitist okoz. Ezt egy szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) követi, amely másodlagos bakteriális peritonitissé és szepszissé válhat. A retroperitoneális perforációban szenvedő betegeknél hiányozhatnak a peritoneális tünetek, és indolensebben jelentkeznek.

A kettős kontrasztú számítógépes tomográfia (CT) a legértékesebb módszer a duodenális perforáció diagnosztizálására. Ezt akkor kell végrehajtani, amikor klinikai gyanú merül fel, és a betegnek nincs szüksége azonnali műtétre. A perforáció CT-jellemzői közé tartozik a nyombélfal megszakadása és az extraluminális levegő vagy az extravazált orális kontraszt jelenléte. A CT egyéb eredményei közé tartozik a nyombél falának megvastagodása, a zsír megrekedése és a periduodenális folyadék összegyűjtése [43].

Kezelés

A duodenális perforációk kezelése konzervatív, endoszkópos és műtéti stratégiákat tartalmaz (1. ábra). A kezelés fő céljai az újraélesztés, a fertőzés ellenőrzése, a táplálkozás támogatása és a gyomor-bél traktus folytonosságának helyreállítása.

Online közzététel:

1. ábra: A duodenális perforációk általános kezelési algoritmusa. Rövidítések: NG: nasogastricus; NPO: nulla per os; OTSC: hatókörön kívüli klip; PPI: protonpumpa inhibitor; SEMS: önterjeszthető fém stent; TTSC: átfogó klip.

Konzervatív kezelés

A kezdeti konzervatív kezelés nulla per os, intravénás folyadékterápia, széles spektrumú antibiotikumok, intravénás PPI-k, nasogastricus cső behelyezése és H. pylori felszámolása. A szomatosztatin hozzáadott értéke továbbra is ellentmondásos. Vannak azonban adatok, amelyek alátámasztják a szomatosztatin előnyét az enterocutanus fistula bezáródásában [44].

Kiválasztott betegeknél a perforált nyombélfekély nem operatív kezelése megvalósítható. A perforált fekélyek spontán lezáródhatnak fibrinnel, omentummal vagy a duodenum fúziójával a máj alsó oldalával az epehólyag és a falciform szalag között [45]. Körülbelül a perforált peptikus fekélyben szenvedő betegek 50–70% -a reagál konzervatív kezelésre műtét nélkül [46, 47]. Konzervatív kezelés alatt álló betegeknél a felvétel után hamarosan gasztroduodenogrammot lehet végezni, hogy megvizsgálják, van-e kontraszt extravazáció. A konzervatív kezelés biztonságosnak tűnik, ha a gasztroduodenogram önzárást mutat [48].

Az operatív kezelést általában akkor ajánlják, ha a kontrasztanyag szabadon szivárog a hasüregbe. A progresszív hasi tüneteknek vagy az intraabdominális szepszisnek műtétet kell indokolnia.

Nagy kockázatú betegeknél, akik nem tolerálják a műtéti kezelést, a konzervatív kezelés magában foglalhatja a folyadékgyűjtemények perkután elvezetését is [49].

Endoszkópos kezelés

Az endoszkópos kezelés vonzó kezelési mód a minimálisan invazív jellege miatt. Korai endoszkópos lezárás (50).

Az átfogó klipek (TTSC) használhatók a kis duodenális perforációk endoszkópos lezárására. Lineáris perforációk 50, 51].

A gyakori endoszkópos klipekkel ellentétben a hatókörön kívüli klipek (OTSC) nagyobb mennyiségű szövetet képesek összenyomni. Az OTSC rendszer medve-csapda alakú, hogy lehetővé tegye a szövet teljes vastagságú bezárását. Az OTSC technika 1–3 cm közötti perforációkhoz alkalmazható. Az OTSC kezelés hatékonynak bizonyult a peptikus fekély perforációja során, kevés szövődménnyel [52].

Endoloop kapcsokkal

Ha az OTSC technika nem érhető el, a TTSC és az endoloop segítségével kombinált technika alkalmazható [53].

Az önterjeszthető fémstentek (SEMS) alternatív endoszkópos kezelési lehetőségek a duodenum perforációiban [50, 51, 54].

Sebészeti kezelés

A műtéti kezelés megválasztása a perforáció nagyságától és lokalizációjától, a nyombélfal életképességétől, a helyi szennyeződés mértékétől és a mögöttes etiológiától függ.

Egyszerű műtéti javítás

A fő műtéti kezelés a perforáció helyének egyszerű javítása. Ez elsődleges lezárásként hajtható végre omentikus tapasz hozzáadásával vagy anélkül. Alternatív megoldásként pedikollal ellátott omenta fedél (Cellan – Jones javítás) [6] vagy szabad omental dugó (Graham patch) [7] varrható a perforációba. Varrat nélküli technikákat is kifejlesztettek zselatin szivacs és fibrin ragasztó segítségével a perforáció lezárására [55]. Úgy tűnik, hogy nincsenek szignifikáns különbségek a posztoperatív morbiditás és mortalitás tekintetében az elsődleges bezárás, az omentoplexia vagy a (bezárás nélküli) tegmentáció összehasonlításakor [55–57]. A műtéti javítás hagyományos nyílt műtéttel vagy laparoszkópiával is elvégezhető. Egy nemrégiben végzett metaanalízis, amely hét randomizált, kontrollált vizsgálatot tartalmazott, szignifikáns hasznot mutatott a perforált peptikus fekélybetegség kezelésében a laparoszkópos megközelítés szempontjából, jelentősen csökkentve a posztoperatív szövődményeket és a kórházi tartózkodást.

Hasi lefolyók

A hasi lefolyók műtéti javítás után történő rutinszerű elhelyezése ellentmondásos. A szakirodalom szerint a posztoperatív folyadékgyülemek vagy tályogok megelőzése nem jár előnyökkel [59]. Ezenkívül a lefolyók fokozott morbiditással, például lefolyó seb helyének fertőzésével járhatnak.

Pyloric kizárás

A pylorus kizárás magában foglalja a duodenum műtéti helyreállítását, a gastrotomiát és a pylorus bezáródását belülről, végül egy gastrojejunostomia kialakulását. Ennek az eljárásnak az az oka, hogy az összes gyomor- és epeelválasztást el kell terelni a duodenumból. Az utóbbi években megkérdőjelezték a gyomoreltérítési eljárás alkalmazásának további előnyeit, például a nyombél perforációinak pylorus kizárását. Fontos, hogy az eljárás több posztoperatív szövődményhez és hosszabb kórházi tartózkodáshoz társult, összehasonlítva a pylorus kizárása nélküli egyszerű javítással [60–62].

Rekonstruktív műtét

Nagy duodenális perforációk esetén duodeno-duodenostomia szükséges lehet [33]. Ha ez nem lehetséges, akkor a perforáció alatt Roux-en-Y duodenojejunostomia végezhető. Billroth II műveletre lehet szükség, ha a perforáció a duodenum első vagy proximális második részéhez vezet. Ha a duodeno-hasnyálmirigy-fej komplex megsemmisül, akkor hasnyálmirigy-hasnyálmirigy-eltávolításra lehet szükség [63].

Cső duodenostomia

A tubus duodenostomia károsodás-ellenőrzési eljárás nagy nyombélperforációk esetén, amikor más javítási technikák nem lehetségesek a nyombélkárosodás nagysága, a beteg hemodinamikai instabilitása vagy a komplex rekonstrukcióhoz szükséges műtéti szakértelem hiánya miatt [64]. A perforációt a perforációba helyezett katéter köré varrják, hogy fokozzák a perforáció irányított fistulációját. A katétert legalább 6 hét elteltével eltávolítják. Táplálkozási jejunostomia elhelyezhető enterális táplálkozási támogatás céljából.

Prognosztikai tényezők

A fő prognosztikai tényező továbbra is a perforáció és a kezelés közötti időintervallum marad. A halálozás növekszik, ha a késés meghaladja a 24 órát [3, 11, 65]. Egyéb prognosztikai tényezőkről számoltak be, amelyek azonban főként a szepszis klinikai tüneteihez kapcsolódnak, például az akut fiziológia és a krónikus egészségértékelés II (APACHE II) fokozott pontszámához [65, 66]. Az időskor és az együttes megbetegedés szintén erős negatív prognosztikai tényező [65].

Következtetés

A nyombél perforációját sokféle mechanizmus okozza. Néhány nyombélperforáció konzervatív módon kezelhető, míg mások azonnali műtéti kezelést igényelnek. A kezelés típusát egyedinek kell lennie, és függ a sérülés mechanizmusától, a sérülés időpontjától, helyétől és mértékétől, valamint a beteg klinikai állapotától. A nyílt műtét továbbra is az arany standard a műtéti beavatkozást igénylő betegek számára, és a legtöbb duodenális perforáció a hiba egyszerű kijavításával kezelhető. A gyomoreltérítési eljárásokat, például a pylorus kizárást, évek óta alkalmazzák a nyombél perforációinak kezelésére, de kevés bizonyíték támasztja alá bármilyen előnyét. A minimálisan invazív kezelések lassan megjelennek alternatív módszerként a nyitott műtét számára a nyombél perforációjának kezelésében.

Közzétételi nyilatkozat

Potenciális összeférhetetlenségről a szerzők nem számoltak be.