A poszturális ortosztatikus tachycardia szindróma diagnosztizálása és kezelése: Rövid áttekintés

Absztrakt

A poszturális ortosztatikus tachycardia szindrómát (POTS) legalább 1940 óta felismerték. A szakirodalom áttekintése azonosítja az állapot definíciójának különbségeit, valamint a kezelés és az eredmények nagy eltéréseit. Úgy tűnik, hogy ez a szindróma különböző kórélettani állapotok csoportját írja le, amely a valódi alapbetegséghez igazított kezelést igényel. A betegeket teljes körűen értékelni kell a kezelés irányításához. További kutatások szükségesek a kórtani élettani tartomány hatékony osztályozásához, amely ezt a szindrómát előidézheti, és az optimális kezelés irányításához.

1. Bemutatkozás

2. Tünetek

A POTS-ben szenvedő betegek különféle tüneteket tapasztalnak, az enyhétől a súlyosig. A leggyakoribb alapbetegség az agy hipo-perfúziója, amelynek oka lehet a túlzott tachycardia, neurológiai diszfunkció vagy más idiopátiás ok. [5] Ezek a tünetek magukban foglalják: szédülést, fáradtságot, izzadást, remegést, szívdobogásérzést, test-intoleranciát, szinkopó közeli állapotát és visszatérő szinkopát függőleges testtartásban. [5], [7] A POTS-ban szenvedő betegek panaszkodhatnak a tünetek súlyosbodásáról egyszerű tevékenységek, például evés, zuhanyozás vagy alacsony intenzitású testmozgás után, amelyek magas fokú funkcionális fogyatékossággal járnak. [8] A POTS-betegek szenvedhetnek mentális zavaroktól („agyi köd”), homályos látástól, légszomjatól, korai jóllakottságtól, émelygéstől, fejfájástól és mellkasi kényelmetlenségektől; [8] Egyéb tünetek közé tartozik a szorongás, kipirulás, [9] étkezés utáni hipotenzió, [9] az alsó hátfájás, [10] a nyak és a váll fájdalma, [10] a hideg kéz (és gyakran a láb és az orr), [11] és a hipovolémia. [11]

3. Diagnózis

A POTS diagnózisának első lépése a tachycardia egyéb okainak kizárása vagy kizárása, például a specifikus szívbetegségek és a tünetekkel járó betegségek, amelyek átfedik a POTS-t. [12] Egyes orvosok szerint a betegnek meg kell felelnie a következő speciális kritériumoknak.

3.1. A POTS diagnosztikai kritériumai (lásd még az 1. ábrát)

A pulzusszám emelkedése ≥ 30 ütés/perc fekvőtámasztól álló helyzetig (5–30 perc). A tünetek az állással súlyosbodnak és a fekvéskor javulnak. A nemrégiben közzétett konszenzusos nyilatkozat megjegyzi, hogy a 12 és 19 év közötti betegeknél percenként> 40 ütem növekedést kell alkalmazni. [4] a tüneteknek legalább 6 hónapig kell tartaniuk, és az ortosztatikus tünetek vagy a tachycardia egyéb nyilvánvaló okainak hiánya (pl. Aktív vérzés, akut dehidráció, gyógyszerek).

A head-up tilt table (HUT) tesztelés a standard módszer a páciens testtartási változásra adott reakciójának értékelésére. Ez magában foglalja a páciens döntött asztalra helyezését, valamint a vérnyomás és a pulzus mérését. Ezután az asztalt függőleges szögben 60–80 fokos szögbe döntjük kb. 45 percig, és ismét mérjük a vérnyomást és a pulzusszámot, vagy folyamatosan, vagy legalább 2–3 percenként. [12]

A valós életet utánzó állópróba egy másik teszt a POTS számára. [13] A beteget felkérik, hogy minden segítség nélkül álljon egyenesen, így a beteg megtartja saját súlyát és fenntartja az egyensúlyt. [13] Egy tanulmány azt sugallta, hogy bár az állandó tesztnek és a HUT-nak is ugyanazok a kritériumai vannak a POTS diagnosztizálásához, az állandó teszt specifitása 79% volt, szemben a HUT csak 23% -ával. [13]

A noradrenalin magas plazmaszintjét szintén hasznosnak tartják a POTS-betegek azonosításához, és néha a POTS hiper-adrenerg formájának is nevezik. A noradrenalin mérése után vérmintát vettünk a páciensből fekvő és álló helyzetben [8], a pácienst mindkét helyzetben legalább 15 percig a vérmintavétel előtt. [8] A noradrenalin emelkedése álló helyzetben azt jelzi, hogy a beteg ebbe az alcsoportba tartozik. [8]

A nukleáris gyógyszer izotóp hígítási tesztje egy másik potenciális teszt a POTS diagnózisának segítésére. Ez a módszer önmagában nem diagnosztikus, [8] mivel néhány POTS-beteg alacsony vérmennyiségben szenved, de a teszt azonosítja a hipovolaemia jelenlétét. [8]

4. Kórélettan

Számos mechanizmus járulhat hozzá a POTS tüneteihez. Egyesek állva hozzájárulhatnak az agy oxigénszintjének csökkenéséhez. [14] A fekvő testből a függőleges testtartásba történő átültetés gyors és hatékony neurológiai és keringési kompenzációt igényel a vérnyomás és a tudat fenntartásának biztosítása érdekében. [15] Függőleges helyzetben az emberi test bizonyos mennyiségű vért gyűjt össze a boka és a láb vénáiban, ami a vénás visszatérés átmeneti csökkenését eredményezi, ezáltal csökkentve a vérnyomást. A normális kompenzáció gyors és tünetmentes, elsősorban szimpatikus stimuláció révén. A pulzus megnövekszik, de ritkán haladja meg a 100 ütemet percenként. Ez a perifériás érszűkületet is fenntartja a keringési térfogat fenntartásához a felsőtestben. Úgy tűnik, hogy a vér összegyűjtése az alsó test vénáiban a legtöbb tényező a POTS-betegeknél. Sok szerző spekulál ennek lehetséges okairól, ideértve a vénás beidegződés károsodását és/vagy a szimpatikus stimulációra adott vénás válasz csökkenését. [3] Ez az elmélet egy olyan neuropathiát támaszt alá, amely főleg az alsó végtagokat érinti.

Egy másik magyarázat az alfa-1-adrenerg receptor denervációját és/vagy a hipo-érzékenységet [16] okozza, de vita van a vázizom alfa-1 receptorának részvételével kapcsolatban, mert az orthostasis során az alfa-1 állítólag csak a splanchnicos és a bőrkeringésben fontos. [16]

Mások a vénás poololást a béta-adrenerg receptor szuperérzékenységének tulajdonítják. Ez közvetett változásokat eredményezhet a vénás töltésben az artériás vazoaktivitás miatt. [17] A megváltozott vazokonstrikciót és a fokozott kapilláris permeabilitást szintén a POTS patofiziológia alkotóelemeként említik. [18] Diehl szerint egyre több bizonyíték van arra, hogy a fokozott szimpatikus szívaktiváció kompenzációs mechanizmus a vérnyomás állandó megőrzésére zavart vazokonstrikció esetén. [18] Végül a POTS-betegek rendellenes érrendszeri és/vagy izomtónusúak lehetnek, ami a vénás kapacitás tulajdonságainak romlását és ezáltal a vénás poolingot eredményezi. [18]

A POTS betegek baroreflex mechanizmusának rendellenességét szintén etiológiai tényezőnek tekintették. A baroreflex alapvető szerepet játszik a neuro-keringés szabályozásában. [15] Az artériás baroreflex fenntartja az agy és más test szerveinek vérkeringését a vérnyomás szabályozásán keresztül. [15] A baroreceptorok közvetett módon érzékelik a szisztémás vérnyomást, a nyaki artériák és az aorta falaiban lévő receptorok nyújtásának mértékével. A szívfrekvenciát, a szív kontraktilitását, az érrendszeri ellenállást és a vénás visszatérést baroreflex visszacsatolással állítják be a vérnyomás változásaira. Muenter swift et al. [19] kimutatta, hogy a POTS betegek túlzott izomszimpatikus idegaktivitási (MSNA) válaszokat adtak a baroreflex kihívásokra az egészséges kontroll alanyokhoz képest, bár a nyugalmi fekvő MSNA értékek nem különböztek a csoportok között.

Az endogén nitrogén-oxid szintén szerepet játszik a vérnyomás szabályozásában, de csak a visszacsatolási mechanizmus révén történő rövid távú szabályozásra. A nitrogén-oxid a noradrenalin felszabadulását is modulálja. Egy tanulmány kimutatta, hogy a nitrogén-monoxid-szintáz 3 izoform egyes polimorfjainak genotípus-gyakorisága jelentősen különbözik a POTS-ban szenvedő betegek és az egészséges kontroll alanyok között. [20] Ezenkívül ezek a genotípusok szignifikánsan korreláltak a POTS betegeknél a HR és a plazma noradrenalin ortosztatikus emelkedésével. [20] Sőt, ugyanez a tanulmány az eNOS endogén nitrogén-oxid-szintáz (eNOS) magasabb szintjét jelentette POTS-betegeknél. [20]

Fu és munkatársai által végzett 2010-es tanulmány. [21] azt javasolta, hogy a POTS-betegekhez társuló tachycardia vérnyomás-változások hiányában a kis stroke-térfogatnak, a szívteljesítménynek, a bal kamrai tömegnek és a vér térfogatának köszönhető.

Raj és mtsai. [8] szerint a POTS-ben tapasztalt mellkasi fájdalmak szinte soha nem a koszorúér elzáródásának tudhatók be, de összefüggésbe hozhatók az alsó vezetékek elektrokardiográfiai (EKG) változásával, különösen függőlegesen. Azt sugallják, hogy a bal oldali szívfájdalom, amelyet a POTS-betegek szenvednek el, a szívkamra nyomásának különbségei, a kóros szívfalmozgások és/vagy idegkárosodás miatt következnek be. A Qi Fu tanulmánya [21] alapján azonban a mellkasi fájdalom a szív vérellátásának csökkenésével, így iszkémiával járhat, ami olyan anginát eredményez, mint a mellkasi fájdalom.

Más elméletek között szerepelnek a sudomotoros rendellenességek (a verejtékmirigyeket serkentő idegekkel kapcsolatban), [22] rendellenességek, valamint a szorongás kizárása, mint a túlzott ortosztatikus tachycardia elsődleges oka. [23]

5. Kezelés

5.1. Diéta

5.2. Gyakorlat

Számos tanulmányban arról számoltak be, hogy a testmozgás mind a POTS tüneteinek enyhítésében, mind pedig az állapot gyógyításában szerepet játszik. [21] Egy tanulmányban a vérnyomásingadozás nélküli POTS-betegeket [21] fokozatosan képezték ki arra, hogy a különböző tevékenységek, például úszás, evezés és kerékpározás során a fekvésről az ülésre álló helyzetbe kerüljenek. Ugyanez a tanulmány kombinálta a testedzést a megnövekedett víz- és sófogyasztással 3∼4 L/d, illetve 6∼8 g/d-re, és magában foglalta az ágy fejének emelését éjszaka alvás közben is. [21] A Grubb által jelentett aerob testmozgás hetente háromszor, 20 percig, előnyös azok számára a betegek számára is, akik ezt elviselik. [27]

5.3. 0,9% nátrium-klorid (normál sóoldat)

5.4. Bétablokkolók

5.5. Fludrokortizon

A fludrokortizon növeli a plazma térfogatát a POTS-ban szenvedő betegeknél [31], [34] a só- és vízvisszatartás miatt, és érzékenyíti az ereket is a szűkületre. [35] Egyes orvosok a sótablettákat a fludrokortizonnal kombinálják annak hatékonyságának biztosítása érdekében, bár ennek a sóbeviteltől kell függenie. [36] A fludrokortizon-kezelésben részesülő betegeknek magnézium- és kálium-kiegészítőket kell adniuk egyidejű kimerülésük miatt. A fludrokortizon emelheti a koponyaűri nyomást, ezért bizonyos esetekben nem alkalmazható, amelyek az agyat érintik. A béta-blokkolókhoz hasonlóan a fludrokortizon is csökkenti a reninszintet, és kontraproduktív lehet az alacsony reninszinttel rendelkező POTS-betegek számára. [30] Néhány beteg súlyos mellékhatásokat, különösen súlyos fejfájást szenved. [36]

5.6. Ivabradin

A PUS-ban szenvedő betegeknél a sinus tachycardia jelenléte miatt a sinus csomópont blokkoló, különösen az Ivabradine alkalmazása javította a tüneteiket. Az ivabradin előnyösebb lehet a béta-blokkolókkal szemben, mivel szexuális zavarok, negatív ionotrop hatások és értágítás nélkül csökkenti a pulzusszámot, amelyek általában a béta-blokkolókkal társulnak. [37]

5.7. Eritropoietin

Az eritropoietint kezelési lehetőségnek tekintik [25] néhány POTS-beteg esetében, akiknél megállapították, hogy alacsony a vörösvérsejt-térfogata, és az eritropoietin funkciója és/vagy termelése károsodott. Ez annak a képességének köszönhető, hogy növeli a sejtek tömegét és így a vérnyomást. [27] Ezenkívül az eritropoietin erős érszűkítő, amely tovább segíti a vérnyomás emelését. [27] Az eritropoietin egyik vizsgálata hipotenzióban szenvedő POTS-betegeknél előnyös volt. [38] Azonban egy későbbi, csak 8 ortosztatikus tachycardiában szenvedő betegnél végzett, eritropoietinnel jelzett vizsgálat nem segített a tachycardián, [39] mivel ezeknek a betegeknek az alapjául szolgáló patofiziológiája nem függ össze a vörösvérsejtekkel és a vér térfogatával. [39] Procritet (alfa-epoetint) használtak az eritropoietin helyett, amelyet injektálni kell és drága. [39] Ezenkívül az eritropoietin a heamatocrit emelkedését eredményezheti, ezért a betegeknél szükség lehet vaspótlásra. [27] Az eritropoetint egyes populációk megnövekedett mortalitásával társították, ezt Fishbane és Besarab részletesen leírta. [40]

5.8. Piridosztigmin-bromid

Esetenként piridosztigmin-bromidot használnak a POTS kezelésére. [41], [42] A piridosztigmin-bromid fokozza az acetilkolin hatását azáltal, hogy gátolja annak lebomlását, [43] de egyes tanulmányok azt sugallják, hogy egyes POTS-atiének patofiziológiája összefügg az antitestek termelésével, amelyek blokkolják az acetilkolin-receptort. A piridostigmin-bromid növelheti az agonista aktivitást és legyőzheti ezen receptorok blokkolását. Így hasznos lehet posztvírusos, paraneoplasztikus vagy autoimmun formájú POTS-betegek számára. Az adag kezdetben 30 mg naponta kétszer, szükség esetén napi kétszer 60 mg-ra emelve. [27] Egy randomizált, placebo-kontrollos, crossover vizsgálat kimutatta, hogy a piridostigmin-bromid akut bevitele a tünetek javulását eredményezte a POTS betegeknél. [44]

Egy másik tanulmány azt mutatja, hogy a piridosztigmin biztonságos, POTS-ban szenvedő gyermekeknél (jelentős ortosztatikus hipotenzió hiányában), három részre osztva. [43] Egy további tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a POTS betegeknél egyetlen dózis (30 mg orálisan) mérsékelt, de statisztikailag szignifikáns hemodinamikai javulást eredményezett, de arra a következtetésre jutott, hogy a piridostigmin-bromid hosszú távú alkalmazása nem volt elegendő az ortosztatikus intoleranciában szenvedő betegek kezelésére. [45]

5.9. Érszűkítők

5.10. NSAID-ok

Az étkezés utáni hipotenzióban szenvedő POTS betegek számára előnyös lehet az ibuprofen vagy az indometacin [50], mivel ezek a gyógyszerek csökkentik a prosztaglandin hatásokat, így blokkolják annak hatását a vérnyomás csökkentésében. [51]

5.11. Mások

Egyéb gyógyszerek, amelyekről beszámoltak a POTS-betegek segítéséről, a következők: metildopa és antidepresszánsok. [27]

6. Következtetés

A POTS patofiziológiája összetett, és számos különálló mechanizmus eredménye a tünetek közös mintázatának létrehozása. Az ezt a rendellenességet jellemző klinikai megnyilvánulások nagy száma és a rendelkezésre álló gyógyszerek széles skálája, valamint az egyértelmű bizonyíték arra vonatkozóan, hogy bizonyos gyógyszerek és kezelési stratégiák működnek néhány, de nem minden POTS-ben szenvedő betegnél, azt bizonyítják, hogy a POTS olyan rendellenességek köre, amelyek átfogó vizsgálatot igényelnek, és jellemzés a legmegfelelőbb kezelés kiválasztásának irányításához. A közelmúltbeli konszenzusos nyilatkozat elősegíti a POTS kialakulásához vezető alapfeltételek további kutatásának irányítását.