A Crohn-kór táplálkozási kezelése

Clare F. Donnellan

Gasztroenterológus tanácsadó, Leeds Gasztroenterológiai Intézet, Bexley Wing, 4. szint, St James Egyetemi Kórház, Leeds LS9 7JT, Egyesült Királyság

Lee H. Yann

Gasztroenterológiai Osztály, North Shore Kórház, Takapuna, Auckland, Új-Zéland

Simon Lal

Bélhiba-egység, Salford Royal NHS Foundation Trust, Egyesült Királyság

Absztrakt

A táplálkozási ellátás és terápia a Crohn-betegségben (CD) szenvedő betegek kezelésének szerves részét képezi. Táplálkozási hiányosságok lehetnek a csökkent orális bevitel, a felszívódási zavar, a gyógyszeres mellékhatások és az aktív betegség miatti szisztémás gyulladás következtében. Az enterális táplálkozásnak szerepe van az alultáplált beteg támogatásában, valamint az elsődleges terápiában a remisszió kiváltására és fenntartására. A parenterális táplálkozás használata a CD-ben főként a preoperatív beállításra vagy bélelégtelenségben szenvedő betegek számára korlátozódik, de nem nyújt további előnyt az EN-vel szemben a betegség kontrolljában. Az étrend módosítása, beleértve az eliminációs – reintrodukciós étrendeket és az alacsony fermentálhatóságot biztosító oligoszacharidok, diszacharidok, monoszacharidok és poliolok (FODMAP) étrendjét, javíthatja a tüneteket, de jelenleg nincs adat arra vonatkozóan, hogy ezek a megközelítések szerepet játszanának a remisszió kiváltásában vagy fenntartásában.

Bevezetés

A Crohn-kór (CD) egy krónikus, visszatérő, gyulladásos betegség, amely a betegek 20–85% -ában alultápláltsággal jár [Goh és O’Morain, 2003], különösen, de nem kizárólag a vékonybél betegségben szenvedőknél. Azok a tényezők, amelyek veszélyeztetik a fehérje energia táplálkozását a CD-ben, a gyenge orális bevitel, az aktív betegségből vagy műtétet követő felszívódási zavar, az aktív gyulladás miatti hiperkatabolizmus és a különböző kezelési stratégiák mellékhatásai. A mikrotápanyagok, vitaminok és nyomelemek hiánya is előfordul, a vashiány a leggyakoribb [Gisbert és Gomollon, 2008]. A D-vitamin-hiány is egyre nagyobb elismertségre tesz szert, mivel szerepet játszik a csontok egészségében és más betegségekben [Christakos és DeLuca, 2011]. Az alultápláltság felismerése és kezelése elengedhetetlen, mivel szövődményekkel, különösen posztoperatív gyógyulással és szeptikus szövődményekkel jár.

Az alultápláltság kezelésétől való megkülönböztetés a táplálkozás, mint elsődleges terápia szerepe a CD-ben. Ezt eredetileg felnőtteknél feltételezték 1973-ban, amikor az elemi étrenddel kezelt CD-s betegek kis sorozatának a javított táplálkozás mellett bebizonyosodott, hogy csökkentette Crohn aktivitását [Voitk et al. 1973]. Azóta több kísérlet és metaanalízis kísérelte meg értékelni az enterális takarmány gyulladáscsökkentő hatását.

Ez az áttekintés a közös makro- és mikrotápanyagok hiányosságait, az orális, enterális táplálkozás (EN) és a parenterális táplálás (PN) szerepét, valamint a táplálkozást mint elsődleges terápiát támogató bizonyítékokat tárgyalja a CD-ben.

Fehérje-energia alultápláltság

Nehéz pontosan meghatározni az alultápláltság arányát a CD-n, a nagyon eltérő meghatározások miatt. 20–85% -ig változó arányokat tettek közzé [Han és mtsai. 1999; Harries és Rhodes, 1985; Gassull és mtsai. 1986; Cabre és Gassull, 2001; Dieleman és Heizer, 1998], de ezeket az alultápláltság 34% -os akut fekvőbetegekben való előfordulásának összefüggésében kell értelmezni [Russell és Elia, 2011]. Ezenkívül az újonnan diagnosztizált betegek növekvő hányada elhízott, tükrözve az elhízás növekedését az általános populációban [Gerasimidis, 2011]. Nguyen és Munsell legnagyobb, 36 448 CD-vel rendelkező amerikai fekvőbetegből megjelent sorozata csak 6,1% -os alultápláltságot mutatott ki; ezek az adatok azonban ICD-kódokon alapultak, ezért alulreprezentációnak minősülhetnek [Nguyen és Munsell, 2008]. Mindazonáltal a szerzők egyértelműen alultápláltsági kockázati tényezőket azonosítottak, mint például a fistulizáló betegség (esélyhányados (OR) 1,65, 95% konfidencia intervallum (CI) 1,50–1,82) és a bélműtét (OR 1,37, 95% CI 1,27–1,48) [Nguyen és Munsell, 2008]. Nevezetesen az alultápláltság a kórházi mortalitás megnövekedett kockázatával (OR 3,49, 95% CI 2,89–4,23) és a tartózkodási idő megnövekedésével (11,9 versus 5,8 nap, p 50) társult [Triantafillidis et al. 2006]. Ezen adatok igazolásához egyértelműen nagyobb, randomizált, kontrollált vizsgálatokra van szükség.

Összefoglalva, az EN szerepet játszhat a remisszió kiváltásában CD-ben szenvedő felnőtt betegeknél, de további munkára van szükség nemcsak a valószínűleg reagálni képes betegek fenotípusának, a szükséges kezelés időtartamának és a legelőnyösebb formulák meghatározásának, hanem a feltételezett mechanizmus, amellyel az EN módosítja a gyulladásos választ. Ezenkívül az EN-ben az EN gyermek- és felnőtt gasztroenterológusai között jelentős eltérések mutatkoznak, ezt tükrözi a Nemzeti Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet (NICE) legutóbbi útmutatása [NICE, 2012], sőt az európai és amerikai gyermekgasztroenterológusok között is, utóbbi alacsony felvételű [Stewart, 2011]. Nem valószínű, hogy ez az EN rendszeres használatát támogató, megbízhatóbb adatok nélkül megváltozik.

Remisszió fenntartása: enterális táplálás

Míg a remisszió indukciója elérhető az EN használatával, az exkluzív EN használata a betegség hosszabb távú fenntartására nagyobb kihívást jelent a megfelelési problémák miatt.

Ellenőrizetlen, prospektív adatok szerint a CD fenntartása meghosszabbítható az EN korlátozás nélküli normál étrendhez való hozzáadásával [Koga et al. 1993; Verma és mtsai. 2000]. Ezek alátámasztották a gyermekek és serdülők korábbi retrospektív adatait, amelyek elhúzódó remissziót (és javuló növekedést) mutatnak, ha a betegek éjszakai nasogastricus táplálékot kapnak [Wilschanski et al. 1996].

Csak két randomizált, kontrollált vizsgálat volt az EN fenntartó terápiaként történő értékelése a CD-ben [Verma et al. 2001; Takagi és mtsai. 2006]. Ezek közül az első [Verma et al. 2001] 33 szteroidfüggő CD-ben szenvedő beteget (két sikertelen kísérlet a szteroidok leszoktatására) elemi vagy polimer étrendet adott, hogy az igényeik 30–50% -át kitöltse. A válaszként a szteroidok sikeres megvonását határoztuk meg, anélkül, hogy a CDAI több mint 100 ponttal növekedett volna 200-nál nagyobb pontszámig, és a műtét elkerülése; ezt a takarmányt toleráló 27 beteg közül 14-ben érték el. Ezt követően egy nyílt kiterjesztés lehetővé tette a 14 „válaszadónak”, hogy kiválassza, marad-e az enterális kiegészítőkön. A hét beteg közül, akik a korlátlan étrendre való visszatérés mellett döntöttek, 4 hónapon belül mindegyik relapszusba került, és további szteroidokra volt szüksége, míg az enterális kiegészítőket folytató hét beteg közül hat 24 hónapos állapotban maradt remisszióban.

Tagaki és munkatársai második cikkében 51 remisszióban szenvedő, CD-s betegből álló csoportot randomizáltak „ingyenes étrendben” vagy fél elemi étrendben részesülni [Takagi et al. 2006]. 2 év múlva a relapszusok aránya alacsonyabb volt az enterális takarmányban részesülőknél (kockázati arány 0,40, 95% CI 0,16–0,98) az életkor, a nem, a betegség időtartama, a betegség helye és a kiindulási CDAI átlagos változása utáni többváltozós kiigazítás után.

A remisszió indukciójához hasonlóan megkönnyíti a célzott megközelítést azon tényezők azonosítása, amelyek megjósolják, hogy mely betegek reagálnak a válaszra. A remisszióban szenvedő 145 beteg retrospektív vizsgálata, amelynek kétharmada részesült fenntartó EN-ben, behatoló CD-t (RR 3,89; 95% CI 1,58–9,62), vastagbél érintettséget (RR 3,10; 95% CI 1,39–6,90) és korábbi műtéti kórtörténetet azonosított. (RR 2,48; 95% CI 1,16–5,33) faktorok, amelyek megjósolják a visszatérést [Esaki és mtsai. 2006]. A kiújulás aránya magas volt (42/98 EN csoport, szemben a normál étrend 29/47; p = 0,047), és nehéz felmérni ezen adatok alkalmazhatóságát, mivel a remissziót PN-vel indukálták, és az egyetlen másik alkalmazott terápia az 5-amino-szalicilsav volt drogok.

Míg nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek összehasonlítanák az EN-t az immunmodulátorokkal a CD fenntartása érdekében, egy tanulmány megvizsgálta az EN használatának hatását a biológiai terápia kiegészítéseként. Az infliximab fenntartó terápia mellett az 56 héten át a napi energiaigény megközelítőleg felénél nyújtott EN nem változtatta meg a klinikai remisszió mértékét [Yamamoto és mtsai. 2010], ami nem lehet váratlan eredmény, tekintve, hogy az EN-t viszonylag enyhe betegségben szokták alkalmazni [Lochs et al. 2006], míg az infliximabot olyan betegeknél alkalmazzák, akiknél nagyobb a relapszus kockázata.

A CD műtét utáni megismétlődési aránya magas, a tünetek megújulásának aránya 20%, az endoszkópos megismétlődés aránya a betegek 73% -ánál a műtét után 1 éven belül [Rutgeerts et al. 1990]. Egy prospektív, nem randomizált vizsgálatban 40 CD-ben szenvedő betegnél tanulmányozták a kiújulást akár ileális, akár ileokolonikus reszekció után, EN-t (szemben a normál étrenddel) a betegség fenntartására [Yamamoto és mtsai. 2006]. Az EN 12 hónapon át történő fenntartása csökkent klinikai (5% versus 35%, p = 0,048) és endoszkópos (30% szemben 70%, p = 0,027) kiújulással társult a nem EN csoporthoz képest. Nevezetesen mind a 20 EN-ben szenvedő beteg befejezte ezt a vizsgálatot, amely szokatlanul alacsony lemorzsolódási arányt mutat, valószínűleg tükrözi a műtét előtti betegválasztást.

Aggodalom merült fel azzal kapcsolatban is, hogy a CD fenntartásának hosszú távú EN-e ronthatja-e az életminőséget az étrendi beavatkozás korlátozó jellege vagy az ismételt nasogastricus csövek intubációjának szükségessége miatt. Tagaki és munkatársai nem találtak különbséget az életminőségben (a rövid IBD kérdőív alapján mérve) az EN-nél fenntartott betegeknél, szemben a normál étrendet folytatókkal [Takagi et al. 2009]. Ezenkívül a többváltozós elemzés kimutatta, hogy az EN függetlenül kapcsolódik az egészséggel összefüggő életminőség javulásához azoknál a betegeknél, akiknél a betegség időtartama meghaladja a 10 évet [Kuriyama et al. 2009].

Remisszió fenntartása: étrend módosítása

A CD remisszió fenntartása érdekében számos étrendi módosítást és intézkedést értékeltek. Például a halolajokról, amelyek az ω3 zsírsavak fő forrása, különféle gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal rendelkeznek számos betegségben [Wall és mtsai. 2010]. A hat vizsgálatból származó Cochrane-féle áttekintés azonban nem mutatta be a halolajok CD karbantartásában történő alkalmazásának egyértelmű klinikai előnyét [Turner, 2009]. Bár az összes vizsgálat összesített eredményei kedveztek az ω3 zsírsavak alkalmazásának (RR 0,77, 95% CI 0,61–0,98, p = 0,03), az összes vizsgálat kombinációja statisztikailag szignifikáns heterogenitást mutatott. Ezenkívül a nagy lemorzsolódás miatt kiszámították a „becsült” relapszus arányokat, amelyek nem jelentékenyek (RR 0,59, 95% CI 0,34–1,03, p = 0,06). Továbbá a két legnagyobb és szigorú vizsgálat, az EPIC-1 és az EPIC-2 együttes eredményei, amelyeket ugyanabban a kéziratban közöltek [Feagan és mtsai. 2008], nem sikerült elérni a statisztikai szignifikanciát (RR 0,88, 95% CI 0,74–1,05).

A „FODMAP” (fermentálható, oligo-, di-, monoszacharidok és poliolok) diéta néven ismert alternatív étrendmódosítást CD-ben is értékelték. A FODMAP-tartalmú ételek például a fruktóz (alma, körte, kukoricaszirup), laktóz (tejtermékek, puha sajtok), fruktánok és galaktánok (búza, káposzta, brokkoli, görögdinnye) és poliolok (alma, sárgabarack, karfiol, szorbit). A tüneteket 52, CD-ben szenvedő betegnél értékelték a FODMAP-korlátozás megkezdése után 3-6 hónappal, 56% -kal javulva [Gearry és mtsai. 2009]. Bár ez egy retrospektív kérdőíves vizsgálat volt, az alacsony FODMAP diétát összehasonlító kontrollcsoporttal vagy más diétákkal összehasonlító vizsgálatokat még nem tettek közzé. Ezenkívül a FODMAP diéták viszonylag korlátozó jellegűek, ezért aggályok merültek fel az ezen étrendekhez kapcsolódó tápanyaghiány miatt.

Nem világos, hogy az étrendi kizárás – újrabevezetési diéták vagy a FODMAP-diéták fenntartják-e a remissziót a nyálkahártya gyógyulásának fennmaradása révén, vagy túlnyomóan tüneti előnyökkel járnak a „funkcionális” tünetek enyhítésével. A FODMAP diéták hatékonynak bizonyultak irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeknél [Staudacher et al. 2011], és valószínűleg csökkentik a funkcionális tüneteket a CD-ben szenvedő betegeknél is, valószínűleg azáltal, hogy csökkentik a szállított ételhez kapcsolódó ozmotikus terhelést és baktériumok fermentációját [Gibson és Shepherd, 2010], ahelyett, hogy elsődleges gyulladáscsökkentő hatással bírnának.

Következtetés

A CD-ben szenvedő betegek táplálkozási hiányosságai gyakoriak. Fontos, hogy az alultápláltsági szűrőeszközök, például a MUST [Elia, 2003] használata beépüljön a rutin gyakorlatba. Ezenkívül alacsony küszöböt kell meghatározni a specifikus mikrotápanyag-hiányok, különösen olyan gyakori rendellenességek, például vashiányos vérszegénység kivizsgálására. Az IBD-előírások szerint minden betegnek hozzáférnie kell dietetikusokhoz, mind táplálkozási támogatás, mind az elsődleges terápia megfontolása érdekében [IBD Standards Group, 2009]. Bár az első IBD-ellenőrzés alacsony felvételi arányt mutatott ki, a legfrissebb adatok szerint ez javult, legalábbis a dietetikusok elérhetőségét figyelembe véve, amely a jelentések szerint az ellenőrzésben részt vevő kórházi helyszínek 97% -ában található meg [Royal College of Physicians, 2011 ].

A táplálkozási támogatást lehetőség szerint orális vagy enterális úton kell biztosítani, a PN-t bélelégtelenségben szenvedő betegek számára kell fenntartani, és ritka esetekben a perioperatív optimalizálásra, ha az orális táplálás vagy az EN sikertelen.

Az elsődleges terápia szempontjából enyhe vagy közepesen súlyos CD-ben szenvedő betegeknél az EN-t fontolóra kell venni, hogy remissziót váltson ki. A polimer étrend jobban tolerálható, mint az elemi takarmányok, és ugyanolyan hatékony, mint az elemi takarmányok, de a dúsított takarmányok szerepe további tisztázásra szorul. Egyéb megválaszolatlan kérdések az exkluzív EN optimális időtartama és a betegség fenotípusa, amely a legtöbb hasznot fogja hozni. Ennek ellenére az EN nagyon hasznos kezelés lehet motivált betegeknél. Ezenkívül úgy tűnik, hogy az EN használata a diéta harmadának vagy felének meghosszabbítja a CD fenntartását, bár kevés adat áll rendelkezésre. A PN-nek nincs szerepe sem remisszió kiváltásában, sem fenntartásában.

Végül a jelenlegi étrendi módosítások nem nyújtanak prognosztikai előnyöket, de értékesek lehetnek a tünetek kezelésében.

Lábjegyzetek

Finanszírozás: Ez a kutatás nem kapott külön támogatást egyetlen finanszírozó ügynökségtől sem az állami, sem a kereskedelmi, sem a nonprofit szektorban.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget a cikk elkészítése során.