A csigolyatömörítési törések értékelése és kezelése

Absztrakt

A kompressziós törések világszerte sok embert érintenek. Becslések szerint 1,5 millió csigolya kompressziós törés fordul elő évente az Egyesült Államokban. Idős populációkban gyakoriak, és a posztmenopauzás nők 25% -át kompressziós törés érinti életük során. Bár ezek a törések ritkán igényelnek kórházi felvételt, jelentős fogyatékosságot és morbiditást okozhatnak, sok hónapon át gyakran képtelen hátfájást okozva. Ez az áttekintés információt nyújt a kompressziós törések patogeneziséről és patofiziológiájáról, valamint a klinikai megnyilvánulásokról és a kezelési lehetőségekről. A rendelkezésre álló kezelési lehetőségek közül a kyphoplasty és a perkután vertebroplasztika két minimálisan invazív technika a fájdalom enyhítésére és a gerinc sagittális egyensúlyhiányának korrigálására.

Bevezetés

A thoracolumbalis gerinc gerincvelő-kompressziós törései (VCF-ek) gyakoriak az időseknél, az Egyesült Államok általános lakosságában évente körülbelül 1,5 millió VCF-t okoznak.1 Az Egyesült Államokban az összes posztmenopauzális nő kb. 25% -a kap kompressziós törést élete során. ennek az állapotnak a korral az életkor növekszik, 80% -osan eléri a 40% -ot. A népességi tanulmányok kimutatták, hogy a VCF-ek éves előfordulása 10,7 nő/1000 nő és 5,7/1000 férfi.4 A 65 évnél idősebb férfiaknál is nagyobb a kompressziós törések kockázata. Kockázatuk azonban jóval kisebb, mint az azonos korú nőké.

Bár kevésbé súlyos, mint a csípőtáji törések, a VCF-ek súlyos fizikai korlátokat okozhatnak. Az ilyen típusú törésekkel járó krónikus hátfájás funkcionális korlátokhoz és jelentős fogyatékossághoz vezet. A több szomszédos VCF a mellkas gerincének progresszív kyphosisához vezethet, ami számos társbetegséghez vezethet, például csökkent étvágyhoz, rossz táplálkozáshoz és csökkent tüdőfunkcióhoz vezetve. 5,7,8 Az egészségi állapot fokozatos csökkenése valószínűleg hozzájárul a morbiditás és a a VCF-ben szenvedő betegek mortalitása az általános populációhoz képest. 8,9 VCF-ek szintén jelentősen megnövelik az orvosi költségeket: az VCF-ek becsült éves költsége az Egyesült Államokban 746 millió USD.

A gerinc gerincvelő kompressziós töréseinek etiológiája

A VCF-ek leggyakoribb etiológiája az oszteoporózis, bár a trauma, a 12 fertőzés és a neoplazma szintén VCF-hez vezethet. 13,14 A posztmenopauzás nőknél van a legnagyobb kockázat a hormonális változások miatt, amelyek csontritkuláshoz vezethetnek. A csont ásványi sűrűségének csökkenése, mivel az oszteoporózis megbontja a csont mikroarchitektúráját és megváltoztatja a nem kollagén fehérjék tartalmát a csontmátrixban.15,16 A szövet ezen szerkezeti romlása törékeny csontokhoz vezet, amelyek hajlamosak a törésekre. Becslések szerint körülbelül 44 millió amerikai csontritkulás és további 34 millió amerikai csonttömeg alacsony

Tanulmányok szerint 1 VCF megléte növeli a jövőbeni VCF kockázatát. Lindsay és mtsai arról számoltak be, hogy a csontsűrűségtől függetlenül az 1 vagy több VCF megléte ötszörösére növeli a páciens újabb csigolyatörés kialakulásának kockázatát.18 Más vizsgálatok azt is kimutatták, hogy 1 kompressziós törés növeli az újabb kompresszió kockázatát törés ötszöröse, és 2 vagy több kompressziós törés 12-szeresére növeli az újabb törés kockázatát.19–21 A VCF-ek kialakulásának relatív kockázata a csont ásványianyag-sűrűségének csökkenésével is növekszik: ha a csont ásványi sűrűsége 2 szórással csökken, a VCF kialakulásának kockázata 4-6-szorosára nő.19

A csigolya kompressziós töréseinek bemutatása és szövődményei

Asztal 1

A csigolya kompressziós törések tünetei és szövődményei11,21,30–31,42

A gerincvelő kompressziós törései alattomos módon kezdődnek, és csak alacsony fokú hátfájást okozhatnak. Idővel a többszörös törések fokozatos testvesztéshez és a paraspinalis izomzat folyamatos összehúzódásához vezethetnek a testtartás fenntartása érdekében. Ez a kombináció fáradt izmokat és fájdalmat eredményez, amelyek az eredeti kompressziós törések gyógyulása után is folytatódhatnak.27

A többszörös kompressziós törésekkel és a csigolya testmagasságának progresszív csökkenésével járó betegeknél túlzott mellkasi kyphosis és ágyéki lordosis alakulhat ki. 16,28 A kyphosis súlyos eseteiben a mellüreg által a medencére gyakorolt nyomás károsíthatja a tüdő működését, a kiemelkedő hasat és korai jóllakottság és fogyás. A kompressziós törések további szövődményei: székrekedés, bélelzáródás, elhúzódó inaktivitás, mélyvénás trombózis, fokozott osteoporosis, progresszív izomgyengeség, függetlenség elvesztése, kyphosis és csökkent magasság, a belső szervek zsúfoltsága, légzési zavarok (pl. Atelectasis, tüdőgyulladás és elhúzódó fájdalom), alacsony önértékelés, valamint érzelmi és szociális problémák; ezek a betegek nagyobb valószínűséggel kerülnek idősek otthonába is. 29,30 A kompressziós törésű betegeknél 15% -kal nagyobb a halálozás kockázata, mint azoknál, akiknél nincs kompressziós törés. 21,29,31

A VCF-ek szegmentális instabilitáshoz vezethetnek, amikor a csigolyatest összeomlása meghaladja a kezdeti magasság 50% -át. Ha az egyik szegmens összeomlik az instabilitásig, a szomszédos szinteknek támogatniuk kell a további terhelést. Ez a megnövekedett megterhelés a szomszédos szegmenseken a gerinc degenerációját és/vagy további VCF-eket eredményezhet.

A törések jelentős többsége, 60-75%, a thoracolumbalis régió körül fordul elő. Ez a szegmens T12 és L2 között van, és átmeneti zónának számít a merevebb mellkasi csigolyától a viszonylag mozgékony ágyéki csigolya oszlopig. Ez az anatómiai kapcsolat a mellkasi csomópontot hajlamosabbá teszi a törésekre, mint a gerinc többi részét.

A csigolyatömörítési törések kockázati tényezői

A VCF legfontosabb kockázati tényezője az oszteoporózis, de számos más, módosítható és nem módosítható33 (2. táblázat). A módosítható kockázati tényezők közé tartoznak a beteg által megváltoztatható tevékenységek és magatartásformák, például alkoholfogyasztás, dohányzás, csontritkulás, ösztrogénhiány, korai menopauza vagy kétoldalú salpingo-oophorectormia, egy évnél hosszabb premenopauzás amenorrhoea, gyengeség, látásromlás, elégtelen fizikai aktivitás, alacsony testsúly, étrendi kalciumhiány és étrendi D-vitamin-hiány33,34 (2. táblázat). A nem módosítható kockázati tényezők közé tartozik az időskor, a női nem, a kaukázusi faj, a demencia, az esés iránti hajlam, a felnőttkori törések története, a törések története első fokú rokonnál, korábbi szteroid kezelés, 35 és a korábbi görcsoldókkal végzett kezelés (2. táblázat). A módosítható kockázati tényezők kezelése, beleértve az osteoporosis kezelését is, az első lépés a VCF-ek megelőzésében

2. táblázat

A csigolya kompressziós töréseinek kockázati tényezői7,21,30

Érdekes módon az elhízás véd a törések ellen, mivel csökkenti a csontvesztés kockázatát: a csontra nehezedő nagy stressz erősebb csont-átalakító reakciót vált ki.29 Ezenkívül az elhízás megnövekedett mennyiségű nemi hormonot, különösen ösztrogént eredményez, amely elősegíti az oszteoblaszt aktivitását. Az elhízással járó hiperinszulémia az inzulinszerű növekedési faktort kötő protein-1 (IGFBG-1) termelésének csökkenéséhez vezet, ezáltal növeli az IGF-1 fehérje szintjét, ami serkenti az oszteoblasztok szaporodását.

Osteoporosis kimutatása

A csontritkulás kimutatásának és ezáltal a kompressziós törések kockázatának kitett betegek azonosításának legmegbízhatóbb módszere a csont ásványi sűrűségének mérése.36 Jelenleg a csont ásványi sűrűségének mérésének standard módszere a kettős energiájú röntgenabszorpciós módszer.36 az aranystandard, mert meg tudja mérni a központi csonttömeget és kiváló specifitással rendelkezik. A csontásványi sűrűség T-pontszámai a fiatal felnőttek átlagos csúcsértékének szórását jelentik. Az Egészségügyi Világszervezet szerint a –2,5 alatti T-pontszám osteoporosisra utal, míg a –1 –2,5 T-pontszám osteopeniára vagy csökkent csontsűrűségre utal, a 36 és –1-nél nagyobb T-pontszám normális.

A csigolyatömörítési törések osztályozása

A VCF-eket három kategóriába sorolhatjuk: ék, biconkávés és törés. Az éktörések a leggyakoribbak, amelyek az összes VCF több mint 50% -át teszik ki.37 Ezek a törések a midthoracikus régióban fordulnak elő, és a csigolyatest elülső szegmensének összenyomódása jellemzi (1a. És 1c. Ábra). 1c). A Biconcave-féle tömörítési törések a második leggyakoribbak, amelyek az összes VCF37 körülbelül 17% -át teszik ki (1b. És 1c. Ábra). 1c). Ezekben a törésekben csak a csigolyatest középső része omlik össze, míg az elülső és a hátsó falak épek maradnak. A legkevésbé gyakori VCF-ek a töréses kompressziós törések. A VCF-eknek csak 13% -át teszik ki.37 Ezekben a törésekben a teljes elülső oszlop, az elülső és a hátsó margókat is beleértve, összeomlik. A komplex törések teszik ki a VCF fennmaradó 20% -át.

Csigolya kompressziós törés röntgenképei: a) csigolya kompressziós törés röntgen képei elülső ékelődéssel (fehér nyíl) b) biconcave csigolya kompressziós törés számítógépes tomográfiája (fekete nyíl) c) ék csigolya T2 súlyozott mágneses rezonancia képei kompressziós törés (fehér nyíl) és biconcave csigolya kompressziós törés (fekete nyíl).

Képalkotási módok

Számos képalkotási mód áll rendelkezésre a kompressziós törés gyanújának felmérésére. A sima röntgenfelvétel a kezdeti diagnosztikai módszer (az ábrás sérüléseknek teljes gerincsorozattal kell rendelkezniük. Ez segít elkerülni a sérülések figyelmen kívül hagyását, különösen akkor, ha a betegek más életveszélyes sérülésekkel járnak .26 Többszörös VCF-t találunk a A csigolya magasságának elvesztése, az elülső és a hátsó csigolyatest vonalak mentén beállított vonal megszakadása, az arc elmozdulása, valamint az interpedikuláris és interspinous távolság növekedése (> 7 mm) jelzik a csigolya megszakadását. képtelenség a szalagos sérülések kimutatására. 38 A posztraumás kyphotikus szögelés mérése hasznos a törés progressziójának felmérésére, különösen a konzervatívan kezelt törések esetén. A kiphotikus szögelést a felső véglemez és az alsó véglemez egy szinttel sérült szegmens. Tipikusan függőleges filmeket használnak a kyphotikus angu mérésére A kyphosis változásainak és progressziójának monitorozása VCF-ben szenvedő betegeknél.

A VCF-ek értékelésére használt másik képalkotási mód a számítógépes tomográfia (CT) szkennelés (1b. Ábra). A CT-vizsgálatokat elsősorban olyan területeken alkalmazzák, ahol a sima filmek arra utalnak, hogy sérülés lehet. Segíthetnek az elülső ék összenyomódási törésének és az okkult csontos sérülések instabilitásának felderítésében. A CT ideális komplex törések képalkotására és a csigolya mértékének meghatározására

Bonyolultabb képalkotási módok, például CT mielográfia és mágneses rezonancia képalkotás (MRI) nem szükségesek, kivéve, ha a betegnek neurológiai hiánya van. Különleges esetekben, amikor a kompressziós törés fertőző vagy rosszindulatú folyamat miatt következik be, fejlettebb MRI technikák alkalmazhatók. Az MRI segít a zsinór kompressziójának és a szalagos rendellenességek jobb vizualizálásában. A magas jelintenzitás a vezeték sérülését jelzi. Az MRI szintén hasznos a VCF életkorának értékelésében. Az új sérüléseket a T2 jel alapján lehet azonosítani, mivel a csigolyatest vízének megnövekedett jelintenzitása van. CT-mielográfia a zsinór kompressziójának értékelésére akkor javasolt, ha az MRI ellenjavallt, például pacemakerrel rendelkező betegeknél. A sima filmektől eltérő képalkotási módokat mindig alkalmazni kell neurológiai deficitben szenvedő betegeknél, mivel a többszörös kompressziós törések elegendő kyphotikus szögelést okozhatnak ahhoz, hogy vezeték tömörítéséhez és a neurológiai funkció teljes elvesztéséhez vezethessenek.

A csontritkulás kezelése

Az oszteoporózis megelőzése és kezelése az egyik első lépés a VCF kezelésében. A posztmenopauzában szenvedő, csontritkulásban szenvedő nőket napi 1500 mg kalciummal és 400 NE D-vitaminnal kell kezelni. 16,21 A szérum tesztoszteront a kompressziós törésű férfiaknál tesztelni kell a hipogonadizmus kizárása érdekében. 16,21 Az alkalikus foszfatáz szintjének emelkedése esetén az osteomalacia gyanúja merül fel. A cigarettázástól el kell kerülni, az alkoholt pedig csak mértékkel szabad fogyasztani.21 Napi testsúlyos edzésprogramot kell ajánlani.16 Újabb kezelési lehetőségek, mint például a biszfonátok, csökkentették a törések kockázatát.15,21 Randomizált klinikai vizsgálatokban kimutatták, hogy az alendronát 50% -kal csökkenti a csigolyatörések kockázatát a posztmenopauzás nőknél. 3 A klinikai hatékonyságra utaló egyéb szerek közé tartozik a raloxifen, a parathormon és a kalcitonin.

Nem sebészeti kezelés

A patológiás kompressziós törésekben szenvedő betegeknél sugárterápiás kezelés javasolt, ha a daganat sugárérzékeny. A sugárkezelés fájdalomcsillapítást nyújtott a myeloma, prosztata vagy emlőrák miatt szenvedő VCF-ben szenvedő betegek körülbelül 50% -ánál.

Operatív menedzsment

A VCF-ek operatív kezelése egyre népszerűbb, mivel gyors, jelentős és tartós javulást eredményez a hátfájásban, a funkcióban és az életminőségben.43 A műtéti beavatkozás olyan betegek számára javallt, akik kezelhetetlen hátfájdalmakkal nem járnak konzervatív terápiában, vagy ahol bizonyíték van a közelgő vagy fennálló neurológiai hiány, vagy ahol a gerincdeformitás rendkívül súlyos. 25,28 Az idős betegek operatív kezelése azonban a társbetegségek miatt fokozott kockázatot hordoz magában.

Számos műtéti lehetőség áll rendelkezésre a fájdalmas osteoporotikus törések kezelésére. A csigolyanövekedés olyan minimálisan invazív technikákkal, mint a kyphoplasty és a perkután vertebroplasty, a legnépszerűbbek közé tartozik. 25,31 Egyéb módszerek közé tartozik az Osseo-Fix gerinctörés-csökkentő rendszer (AlphaTec Spine; Carlsbad, CA) használata és a belső merevítés. Invazívabb technikák, például elülső és hátsó dekompresszió és stabilizálás csavarok, lemezek, ketrecek és rudak elhelyezésével is elérhetők. Ezek az eljárások azonban kihívást jelentenek, mert nehéz elérni a megfelelő rögzítést az oszteoporotikus csontban. 23,25

A VCF-ekre vonatkozó vertebroplasztika korai biztató eredményei ellenére Buchbinder és mtsai 2009-ben megállapították, hogy a vertebroplasztika semmilyen előnyt nem jelent a friss és fájdalmas VCF-ben szenvedő betegek számára.46 Ebben a placebo-kontrollos vizsgálatban a kutatók ál-műtétet végeztek, amely magában foglalta a tű perkután behelyezését és a PMMA-monomer keverék kinyitása a valós műtét során jelenlévő szag felszabadítása érdekében. 46 beteg MRI-je megerősítette, hogy a csigolya kompressziós töréseit kezelték, és a vertebroplasztikában részesülő betegeknél nem észleltek tünetek javulását. A betegek mindkét csoportban hasonló, szignifikáns csökkenést mutattak az általános fájdalomban, és hasonlóan javultak a fizikai működés, az életminőség és az észlelt gyógyulás.46 Hasonló tanulmány azt is kimutatta, hogy a vertebroplasztika és a színlelt eljárás egyenértékű eredményeket hozott.47

… A fokozott fájdalom miatt. … Az idős betegek általában több ágynyugalmat igényelnek. Az immobilitás hajlamosítja a vénás trombózist és az életveszélyes szövődményeket…

Új technikákat fejlesztettek ki a kyphoplasty szövődményeinek kockázatának minimalizálása érdekében. A Vesselplastyt 2009-ben fejlesztették ki a cementszivárgás mértékének csökkentése érdekében: a felfújható ballont a páciensben hagyják, és cementtel töltik meg, ezzel csökkentve a cementszivárgás kockázatát.53 A PMMA alternatíváit is feltárták. A Sky Bone Expander (Disc-O-Tech Medical Technologies, Ltd; Herzliya, Izrael) kiterjeszthető polimer csontlemez jó kezdeti eredménnyel zárult. 54 Cortoss (Orthovita; Malvern, PA), bioaktív, injektálható, nem felszívódó kompozit erősen összekapcsolt gyanták és erősítő bioaktív üvegszálak esetében is fiziológiásabb terhelésátvitelt találtak, és a Cortoss-szal kezelt betegeket kevésbé valószínű, hogy új gerincvelő-kompressziós törések miatt kórházba szállítják.55

Következtetés

A kompressziós törések világszerte sok beteget érintenek, és leggyakrabban idős populációkban fordulnak elő, különösen a posztmenopauzás nőknél. Ezek a törések gyakran alkalmatlan hátfájást és morbiditást okoznak. A kompressziós törések kezelésének legfontosabb lépése az osteoporosis megelőzése és kezelése. Amikor a csigolyakompressziós törések tünetessé válnak és fogyatékosságot okoznak, számos kezelési lehetőség áll rendelkezésre, beleértve a kyphoplasztikát a fájdalom enyhítésére és a gerinc sagittális egyensúlyhiányának korrigálására.

Közzétételi nyilatkozat

A szerző (k) nek nincs összeférhetetlensége a nyilvánosságra hozatalhoz.