Súlyosan elhízott, műtéten átesett betegek kardiovaszkuláris értékelése és kezelése

Ön a cikk legfrissebb verzióját nézi. Előző verziók:

Absztrakt

1. táblázat: A testtömeg osztályozása

Súlyos elhízással járó szív- és érrendszeri betegségek

Általános szempontok

2. táblázat: Az elhízással összefüggő társbetegségek, amelyek leginkább befolyásolhatják a súlyosan elhízott betegek preoperatív szívértékelését és kezelését

3. táblázat: Az elhízási sebészet javasolt mortalitási kockázati pontszáma a gyomor megkerüléséhez

A pulmonalis hipertónia a bal kamrai elégtelenségből, az alvási apnoéból származó hypoxiából, a visszatérő tüdőembóliákból vagy ezek kombinációiból származhat. 1 Az elhízáshoz kapcsolódó súlyos szívritmuszavarok és vezetési rendellenességek önmagukban ritkák. 1 Az elhízott aritmiák leggyakrabban az alvási apnoe miatti hypoxiához kapcsolódnak, de az elhízott betegeknél egyébként idiopátiás pitvarfibrilláció, pitvari rebegés és kamrai tachycardia, sőt a sinus csomópont diszfunkciójával kapcsolatos bradyarrhythmia alakulhat ki. 1

Az elhízás kardiomiopátia

Az elhízáshoz kapcsolódó változások a szív hemodinamikájában megváltoztathatják a bal kamra szerkezetét és működését, és végül szívelégtelenséget okozhatnak. 1,11–13 Ezek az elváltozások az 1. és 2. fokozatú elhízásban szenvedő gyermekeknél és felnőtteknél jelentkezhetnek, de a legsúlyosabban elhízott személyeknél jelentkeznek a legjobban. 1,11 A súlyos elhízás (elhízási kardiomiopátia) miatti szívelégtelenség kockázata meredeken emelkedni kezd 10 év súlyos elhízás után. 1,14 Az elhízásban szenvedő kardiomiopátiában szenvedő betegek többségének diasztolés szívelégtelensége van, de néhányuk diasztolés és szisztolés diszfunkciót egyaránt mutat. 1,14 Az elhízás kardiomiopátia tünetei és jelei leggyakrabban azoknál a betegeknél fordulnak elő, akiknek testmérete az ideális testtömeg ≥75% -a, vagy testtömeg-indexük ≥40 kg/m 2. A szív szerkezetének és működésének számos klinikai megnyilvánulása és változása reverzibilis a fordított átalakítás miatti jelentős súlycsökkenéssel, amely részben a terhelési viszonyok kedvező változásaihoz kapcsolódik. 1,13 Nem világos, hogy az elhízás kardiomiopátiájában van-e belső myocardialis hiba. 1,11,12

Ateroszklerotikus kardiovaszkuláris kockázat

A szív- és érrendszeri betegségek valódi előfordulása a súlyosan elhízott populációban nem ismert. A Women’s Health Initiative Observational Study a myocardialis infarctus, az angina pectoris, a koszorúér bypass graft műtét és a perkután coronaria beavatkozások 11,5% -os előfordulásáról számolt be 3234 súlyosan elhízott nő között. 15 Számos tényező, beleértve a diabetes mellitust, az emelkedett szérum triglicerid szintet, a csökkent szérum nagy sűrűségű lipoprotein koleszterinszintet, a krónikus gyulladás és az elhízással járó protrombotikus állapot valószínűleg hozzájárul a kardiovaszkuláris kockázat kialakulásához ebben a betegcsoportban. 1

A diagnosztizált vagy okkult koszorúér-betegség (CHD) növeli a műtéti kockázatot. A diagnosztizált CHD prevalenciáját nem számolták be 25 428 bariatrikus műtéten átesett beteg populációalapú elemzésében, de a szívbetegségek előfordulási gyakorisága 1000 betegre 6,8-15,3 volt. 16 A szívmegállás és az évesített mortalitás aránya 1,6, illetve 1,5% volt a bariatrikus eljárásokon átesett betegek körében. 16,17 Ezek az arányok lényegesen magasabbak, mint az általános műtétek más formáihoz társultak. Ami a bariatrikus műtétet illeti, a laparoszkóposan beállítható gyomorszalagozás egyértelműen a legalacsonyabb kockázattal jár az összes eljárás között, de alacsonyabb súlycsökkenéssel és a társbetegségek alacsonyabb felbontásával jár (4. táblázat). A Roux-en-Y gyomor bypass a legtöbb beteg esetében a cukorbetegség gyors remissziójával és nagyobb súlyvesztéssel jár, de valamivel magasabb operatív kockázatot hordoz magában (0,5% szemben a korábbi vizsgálatok 0,1% -ával) 7,18,19; a teljes operatív kockázat azonban az utóbbi években jelentősen csökkent, 0,34% -ra a 90. napon. A duodenum kapcsolóval végzett biliarancreaticus eltérítés a legnagyobb operatív kockázatot hordozza magában, és valószínűleg a legnagyobb hosszú távú fogyást eredményezi, de ez utóbbit nem igazolták randomizált, prospektív vizsgálattal. 7,18,19

4. táblázat: Korai mortalitás a bariatrikus műtétek szerint

Kardiovaszkuláris preoperatív értékelés

Általános szempontok

Az elhízásra jellemző szempontok

A lehetséges szívtünetek, mint például az erőkifejtéssel járó nehézlégzés és az alsó végtagi ödéma, gyakran előfordulnak, de elhízott betegeknél nem specifikusak. 21 A megnövekedett szellőztetési igények miatt az erőkifejtési nehézlégzés általában nem szívizom okoknak tulajdonítható. Ezenkívül a fizikális vizsgálat és az elektrokardiogram gyakran alulbecsüli az elhízott betegek szívbetegségének és diszfunkciójának jelenlétét és mértékét. 1 Önmagában a testméret álcázhatja a nyaki vénás duzzanatot, és a szív hangjai gyakran távoliak. A pedáli ödéma gyakori masszív elhízás esetén, és a megnövekedett szívteljesítmény ellenére a megnövekedett jobb kamrai töltőnyomás vagy megnövekedett intraabdominális nyomás következménye lehet. 1,22 A jobb kamrai hipertrófia elektrokardiográfiai jelei, beleértve a jobb tengely eltérését és a jobb oldali köteg-ág blokkolást, a pulmonalis hipertónia, egy fontos műtéti kockázati tényezőre utalnak. Ezzel szemben a bal oldali köteg-ág blokk konfiguráció szokatlan a komplikáció nélküli elhízásban, és felveti az okkult CHD lehetőségét.

A súlyosan elhízott betegek műtéti kockázatának értékelésére vonatkozó adatok többsége bariatrikus műtéti eredményekből származik. A legjobb választás bármely bariatrikus eljáráshoz (az eljárás típusa és a megközelítés típusa) a rendelkezésre álló helyi/regionális szakértelemtől (sebész és intézmény), a beteg preferenciáitól, a BMI-től, az anyagcsere-változóktól, a perioperatív kockázati rétegzettségtől és a társbetegségektől függ. A klinikusnak figyelembe kell vennie az életkort, a férfi nemet, a kardiorespirációs alkalmasságot, az elektrolit rendellenességeket és a pangásos szívelégtelenséget, mint a műtéti mortalitás független kockázati tényezőit. 16,31 A halálozás exponenciális növekedéséről számoltak be 65 éves kor után. 16 BMI ≥50 kg/m 2 és a cigaretta dohányzása szintén magasabb műtéti szövődményekkel társult. A bariatrikus műtétek egyetlen ellenjavallata a tartós alkohol- és kábítószer-függőség, az ellenőrizetlen súlyos pszichiátriai betegségek, például a depresszió vagy a skizofrénia, valamint a szív- és tüdőbetegség, amelyek a kockázatot tiltóvá tennék. 7 A tapasztalt bariatrikus sebészeti központokban a tüdőembólia a halálozás fő oka. A tüdőembólia előfordulását bariatrikus sebészeti beavatkozásokon átesett betegeknél 0,1–2% -nak jelentették. 7

Alternatív megoldásként az elhízási sebészeti mortalitási kockázati pontszámot (OS-MRS) 4 bariatrikus programban validálták 4431 betegnél az Egyesült Államokban, 5 kockázati változó (társbetegségek; 3. táblázat) felhasználásával. 32,33 Az A osztály (alacsony kockázat) 0 vagy 1 komorbiditású betegekből állt. A B osztály (köztes kockázat) 2-3 társbetegségben szenvedő betegekből, a C osztály (nagy kockázat) 4-5 társbetegségből áll. A cukorbetegséget nem azonosították olyan tényezőként, amely növelte a halálozási kockázatot. A pontszám kiszámításához használt összes kockázati tényezőt 1 ponton értékelik. Az összes halálozás 0,7% volt, és az egyes központokban a halálozási arány 0,4% és 2% között mozgott. A legmagasabb kockázatú csoport (C osztály) az elemzésre rendelkezésre álló betegek nagyon kis részét (3%) alkotta. A mortalitás 0,2% volt az A osztályban, 1,2% a B osztályban és 2,4% volt a C osztályú betegeknél. 33 A halálesetek háromnegyede a műtétet követő 30 napon belül következett be. A leggyakoribb halálok a tüdőembólia (30%) volt, ezt követték a szív okozta okok (27%) és a gyomor-bélrendszeri szivárgások (21%). Hirtelen halál végleges diagnózis nélkül a meghalt betegek 15% -ában következett be. 33

Jelzések a további vizsgálatokhoz

A stresszteszt szerepe

Az ábra egy algoritmust mutat be a nem szívműtéten átesett, kórosan elhízott egyének értékelésére. A szív- és tüdőbetegség nagyon alacsony kockázatú betegeknél a rutin mellkasi radiográfia és az elektrokardiográfia kevés információt ad. A bariatrikus műtét előtti beteg specifikus preoperatív értékelésének az elhízás másodlagos okainak tüneteire, kockázati tényezőire és a gyanú indexére kell irányulnia. 7

Ábra. A szív és a tüdő algoritmusának értékelése az elektív, nem szívizom műtétekhez súlyos elhízott betegeknél. A koszorúér-betegség; EKG, elektrokardiogram; CVD, szív- és érrendszeri betegségek; RVH, jobb kamrai hipertrófia; és LBBB, bal oldali köteg-ág blokk. Újranyomtatva a 4. referenciától, a Springer engedélyével.

Intraoperatív és posztoperatív menedzsment

Rendelkezésre áll az anesztézia és a posztoperatív fájdalomcsillapítás bevált gyakorlatainak szisztematikus áttekintése a súlycsökkentő műtétek során. Az intraoperatív ellátás szempontjából a súlyosan elhízott betegeknél a kritikus kérdések közé tartozik a légcső intubációja, hypoxia/hiperkapnia periódusok és extubáció. Az elhízás-hipoventiláció szindrómában szenvedő betegeknél gyakran megfigyelhető a pulmonalis hipertónia és a jobb oldali szívelégtelenség fokozott előfordulása. Súlyos esetekben a pulmonalis artéria katéterével végzett intraoperatív monitorozás vagy a transzesophagealis echokardiográfia körültekintő lehet, bár nincsenek adatok arra, hogy alátámasztanák súlyosan elhízott betegeknél. 20

Indukció és intubáció

Anesztézia választása

Kevés randomizált vizsgálat áll rendelkezésre arra utalva, hogy 1 általános érzéstelenítő jobb, mint egy másik. Súlyosan elhízott, laparoszkópos gasztroplasztikán átesett betegeknél a posztoperatív azonnali és közbenső gyógyulás gyorsabb és következetesebb a dezflurán után, mint a propofol vagy izoflurán érzéstelenítés után. 54 Továbbá a súlyos hasi műtéten átesett, súlyosan elhízott felnőttek a dezflurán után lényegesen gyorsabban ébrednek, mint a szevoflurán érzéstelenítés után, és a dezfluránnal altatott betegeknél nagyobb az oxigéntelítettség az intenzív osztályra kerülve 55; azonban egyik csoportban sem volt perioperatív morbiditás. Ezzel szemben mások nem számoltak be különbségről a dezflurán és a sevoflurán között laparoszkópos bypass műtéten átesett betegeknél. 56

Műtét utáni ellátás

Kevés olyan tanulmány foglalkozik a súlyosan elhízott betegek kezelésével közvetlenül a műtét után. A posztoperatív ellátás elsődleges kérdése a betegek többségében a mögöttes alvási apnoe kölcsönhatása az érzéstelenítő szerektől való felépüléssel és a posztoperatív fájdalomkezelés szükségességével. Sok obstruktív alvási apnoéban szenvedő beteg otthon az orr folyamatos pozitív légúti nyomását használja az artériás oxigénellátás fenntartása érdekében. Az orr folyamatos pozitív légúti nyomása műtét után ezeknél a betegeknél kritikus fontosságú az oxigénellátás fenntartása érdekében.

A műtéten átesett, súlyosan elhízott egyének fájdalomkezelése magában foglalhatja a beteg által kontrollált intravénás fájdalomcsillapítást vagy a beteg által kontrollált mellkasi epidurális fájdalomcsillapítást. Ez utóbbi a pulmonalis szövődmények csökkent arányával és a fájdalom jobb kontrolljával jár együtt a nyílt hasi műtétek során. A posztoperatív fájdalomcsillapítás technikájának megválasztása részben attól függ, hogy a műtéti megközelítés laparoszkópos vagy nyitott. Schumann és munkatársai 57 randomizált páciens, akinél gyomor bypass műtétet végeznek incíziós helyi érzéstelenítő infiltrációval, plusz posztoperatív beteg által kontrollált fájdalomcsillapítással, epidurális érzéstelenítéssel és fájdalomcsillapítással vagy posztoperatív beteg által kontrollált fájdalomcsillapítással. Mindegyik perioperatív nem szteroid gyulladásgátlót kapott. A nyomozók arra a következtetésre jutottak, hogy a multimodális kezelés részeként az infiltrációs fájdalomcsillapítás egyszerű, biztonságos és olcsó alternatívát kínál az epidurális fájdalomcsillapítással szemben. Másrészről általános aggodalomra ad okot a folyamatos háttér-opioid infúziók alkalmazása az elhízott betegeknél, és egy nemrégiben készült áttekintés ajánlott ellene. 58

Az étrend, a fizikai aktivitás és a súlycsökkentő farmakológia szempontjai

A jelenlegi elhízási járvány a bariatrikus sebészet nagyobb elfogadásával párosulva megnövelte a súlycsökkentő műtétek számát. A bariatrikus műtét hatékony lehetőséget kínál olyan súlyos elhízott betegek hosszú távú kezelésére, akiknek nem sikerült sebészeti beavatkozás nélkül fogyniuk. A közeljövőben a kardiológusokat gyakrabban lehet bevonni e betegek preoperatív értékelésébe; további kutatások szükségesek azonban a súlyosan elhízott egyének szív- és érrendszeri betegségének gyakoriságának jobb jellemzéséhez és a veszélyeztetett beteg azonosításához.

Következtetések

A műtét előtti orvos kihívása az a súlyos elhízott beteg azonosítása, akinek nagyobb a perioperatív kardiovaszkuláris kockázata. A szívtünetek, mint például a terhelési nehézlégzés és az alsó végtagi ödéma, nem specifikusak az elhízásban, és a súlyosan elhízott, gyenge funkcionális képességű betegnek gondos klinikai értékelést kell kapnia. A fizikai vizsgálat gyakran alulbecsüli a szívelégtelenséget súlyosan elhízott betegeknél. Az elhízási kardiomiopátiában szenvedő betegek többségének diasztolés diszfunkciója van, de egyes betegeknél mind a bal kamrai diasztolés, mind a szisztolés diszfunkció megjelenik. Számos légzési rendellenesség kapcsolódik az elhízáshoz. A 12 vezetéses EKG és a mellkasröntgen felvétele ésszerű minden műtét előtt álló súlyos elhízott beteg esetében. Súlyosan elhízott, ≥3 CHD rizikófaktorral vagy diagnosztizált CHD esetén további noninvazív vizsgálatra lehet szükség, ha a klinikus úgy véli, hogy az eredmények megváltoztatják a kezelést. A funkcionális kapacitás, a szívkockázati tényező értékelése és a lehetséges kardiovaszkuláris tünetek jelenléte vagy hiánya meghatározza, hogy szükséges-e az átfogó kórtörténeten, fizikális vizsgálaton, EKG-n és mellkasi röntgenfelvételen túli hivatalos értékelés.

Az American Heart Association minden erőfeszítést megtesz annak érdekében, hogy elkerülje a tényleges vagy lehetséges összeférhetetlenségeket, amelyek külső kapcsolat, vagy az írótábla egyik tagjának személyes, szakmai vagy üzleti érdeke miatt merülhetnek fel. Pontosabban az írócsoport minden tagjának ki kell töltenie és el kell küldenie egy közzétételi kérdőívet, amely bemutatja az összes olyan kapcsolatot, amelyet valós vagy potenciális összeférhetetlenségnek lehet felfogni.

Ezt az állítást az American Heart Association tudományos tanácsadó és koordinációs bizottsága 2009. április 1-jén hagyta jóvá. A nyilatkozat másolata a http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3003999 címen érhető el, vagy a „ topic list ”vagy a„ kronologikus lista ”link (LS-2093 sz.). További újranyomtatások vásárlásához hívja a 843-216-2533 telefonszámot, vagy küldjön e-mailt [email protected]

Az American Heart Association kéri, hogy ezt a dokumentumot az alábbiak szerint idézzék: Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, Thompson PD, Sugerman HJ, Burke LE, Marceau P, Franklin BA; a Táplálkozással, testmozgással és anyagcserével foglalkozó tanács, az American Heart Association elhízási bizottsága, a kardiopulmonalis perioperatív és kritikus ellátásért felelős tanács, a szív- és érrendszeri műtétek és érzéstelenítés, a fiatalok szív- és érrendszeri betegségeiért felelős tanács, a szív- és érrendszeri ápolási tanács és a tanács nevében a klinikai kardiológiáról. Súlyosan elhízott műtéten átesett betegek kardiovaszkuláris értékelése és kezelése: az American Heart Association tudományos tanácsadója. Keringés. 2009; 120: 86–95.