Öt A tanácsadása az elhízott betegek súlykezelésében az alapellátásban: klaszter-randomizált kontrollált vizsgálat (INTERACT)

Absztrakt

Háttér

Az elhízás az egyik legelterjedtebb egészségügyi probléma a nyugati társadalmakban. Úgy tűnik azonban, hogy jelenleg nem kezelik hatékonyan az egészségügyi rendszerben. A dohányzásról való leszokás eredményeként az 5A-knak nevezett, az elhízás kezelésére szolgáló eszközt a kanadai elhízási hálózat (CON) kidolgozta és adaptálta a súlytanácsadás és a szolgáltató-beteg interakció javítása érdekében. Ez a cikk az INTERACT tanulmány indokolását és felépítését ismerteti. Az INTERACT vizsgálat célja egy 5As eLearning program eredményességének és beavatkozási költségeinek értékelése az elhízás kezelésére, kifejezetten a háziorvosok számára.

Mód

Az INTERACT tanulmány egy klaszteres, randomizált, kontrollált vizsgálat, amelynek célja az elhízáskezelés online oktatóanyagának megvalósítása és értékelése, az 5As megközelítés alapján az alapellátás egészségügyi gyakorlatában. Az 5As beavatkozás hatékonyságát úgy értékeljük, hogy felmérjük a betegek és az orvosok nézeteit az elhízás kezelésével kapcsolatban az alapellátásban a képzés előtt és után. A beavatkozási csoport háziorvosai hozzáférést kapnak az 5A-k elhízáskezelési online oktatóanyagához, míg a kontrollcsoport háziorvosai várólistára kerülnek. A betegek és a háziorvosok kimenetelét összehasonlítjuk az intervenciós csoport (szokásos kezelés + a háziorvos képzése) és a kontroll csoport (kezelés a szokásos módon) között. Hierarchikus regressziós modelleket kell használni a beavatkozás előtti és utáni időbeli hatások elemzésére.

Vita

Az 5A-k egyszerű mnemonikával mutatják be az orvosoknak a betegek tanácsadását az alapellátás keretében. Míg az 5A-k használata a súlytanácsadásban az orvos-beteg javított interakcióval és a fogyás motivációjával tűnik összefüggésben, az intervenciós vizsgálatok hiányoznak egy rövid 5A eLearning oktatóanyag hatékonyságának értékelésére az orvosok számára a másodlagos eredményekről, például a súlyfejlődésről.

Próba regisztráció

A vizsgálatot a német klinikai vizsgálatok nyilvántartásában regisztrálták (DRKS00009241; regisztráció dátuma: 2016.02.03).

Háttér

Az elhízás, amelyet a 30 kg/m 2 -nél nagyobb testtömeg-index (BMI) határoz meg, nagyon elterjedt a nyugati országokban. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) szerint az elhízás világszerte elterjedtsége az elmúlt 30 évben több mint kétszeresére nőtt [1]. Németországban egy országos felmérésből kiderült, hogy az összes férfi 23% -a és a nők 24% -a elhízott [2]. Az elhízás következményei a súlyos szomatikus betegségektől (pl. 2-es típusú cukorbetegség, obstruktív alvási apnoe, szív- és érrendszeri betegségek) és a pszichiátriai társbetegségektől [3] a stigmatizáció és diszkrimináció formájában jelentkező pszichoszociális károsodásokig terjednek [4,5,6]. Az elhízás megelőzése és kezelése ezért a WHO napirendjére került [7].

A dohányzásról való leszokás tanácsadásából eredő, az 5A nevű eszköz (a kockázat felmérése, a fogyásra való készség kérdése, a változás tanácsadása, a beavatkozások kialakításában és a célok elérésének biztosításában, valamint a nyomon követés megszervezésében) adaptálására és felhasználására javasolták a súlytanácsadásban [ 18]. A dohányzásról való leszokásban az 5A-k alkalmazását sikeresen elősegítették és tesztelték [19, 20]. Pozitív hatást gyakoroltak a leszokás arányára és a motivációra az alapellátásba való áttérést követően [19].

Az 5A-kat súlycsökkentő körülmények között használó tanulmányok azt mutatják, hogy használatuk pozitív összefüggésben van a beteg motivációjával és a fogyás szándékával [21]. Míg egyes háziorvosok már intuitív módon támaszkodnak az 5A komponenseire a súlytanácsadás során, az orvos-beteg találkozások minőségét elemző tanulmányok következetesség hiányát és az összes 5A bevonásának elmulasztását mutatják be a tanácsadásban [22, 23]. A kanadai elhízási hálózat (CON) szabványos keretrendszer kidolgozását tűzte ki célul az 5A-k súlytanácsadásban való felhasználására, amely ötvözi a kanadai elhízásról szóló iránymutatásokat [24] az 5A-k strukturális kereteivel, és amely anyagokat és online anyagokat tartalmaz. bemutató [25]. Valamennyi komponenst (kérdezz, értékelj, tanácsolj, egyetért, segíts) részletesen kidolgoztak, és egyértelmű útmutatást adnak a tanácsadáshoz [26]. Egy kísérleti tanulmány pozitív hatást mutatott a tanácsadás minőségére és a szolgáltató-beteg kommunikációra rövid távon [27]. A hosszú távú vizsgálatok eredményei azonban hiányoznak.

Célkitűzések

Az INTERACT vizsgálat célja egy online oktatóanyag bevezetésének hatékonyságának és beavatkozási költségeinek értékelése az elhízás kezelésére az alapellátásban. Az online oktatóanyag célja a szolgáltató és a beteg közötti interakció mennyiségének és minőségének növelése az elhízott betegek testsúly-szabályozásában, valamint a betegek motivációjának és súlykezelési céljainak javítása. A tanulmány célja az online beavatkozás értékelése a szolgáltató-beteg-interakció minőségével kapcsolatban.

Módszerek/tervezés

Tanulmányterv és tanulmányi beállítás

Az INTERACT-tanulmány egy klaszteres, randomizált, kontrollált vizsgálatot (cRCT) tartalmaz, amely egy kifejezetten háziorvosoknak szóló, elhízáskezelésre szolgáló e-learning program (az 5A oktatóanyag) megvalósítását és értékelését végzi. A vizsgálatot a közép-németországi régió alapellátási intézményén belül végzik. A Lipcsei Egyetem Szociális Orvostudományi, Munkaegészségügyi és Közegészségügyi Intézete (ISAP) létrehozta az alapellátás orvosainak hálózatát, amely együttműködő háziorvosokból áll. E hálózat alapján felveszik a kapcsolatot az alapellátási orvosokkal és meghívják őket a vizsgálatban való részvételre. Az Interact vizsgálat magában foglalja az elhízott betegeket, akiket együttműködő háziorvosoktól toboroztak. Az elsődleges hatékonysági végpont a szolgáltató és a beteg közötti interakció értékelése az elhízás és a testsúly kezelése szempontjából a betegek szempontjából.

Intervenciós rendszer

Az elhízás kezelésének 5A áttekintése [25]

Klaszter-randomizált kísérleti beavatkozási séma

Felvételi/kizárási kritériumok

A háziorvosokra nem vonatkoznak kizárási vagy felvételi kritériumok. A betegeket akkor veszik fel, ha a BMI és az életkori tartományba esnek (30 kg/m 2-nél nagyobb BMI, 18–60 év), de a háziorvosoknál nem jelentkeznek olyan akut betegségben, amely kiemelt kezelést igényel. A résztvevők bevonásának és kizárásának kritériumait az 1. táblázat foglalja össze.

Véletlenszerűség és elvakítás

Eredmények és intézkedések

Háziorvosok

A háziorvosokat két rövid beavatkozás előtti és utáni kérdőív kitöltésére kérik fel. Az intervenció előtti kérdőívet a felvételkor töltik ki (BL). Az intervenció utáni kérdőívet postai úton küldjük el 12 hónappal a BL után. Az intervenció előtti és utáni kérdőívek zárt kérdéseket fognak tartalmazni az elhízott betegek beutalási és tanácsadási magatartásáról, az elhízás saját ismereteivel való elégedettségről, az elhízás krónikus betegségként való attitűdről, a súlygyarapodás különböző okainak relevanciájáról és az elhízás különböző aspektusaihoz való hozzáállásról. menedzsment. Az elhízás megbélyegzését Bacon és mtsai a Fat Phobia Scale (FPS) segítségével értékelik. [29]. Az FPS egy 16 jelzőpárból áll, szemantikai differenciálon. Ezenkívül a beavatkozási csoport háziorvosait felkérjük, hogy értékeljék az 5A online oktatóanyagát annak ismereteinek relevanciája és felhasználhatósága szempontjából az alapellátáson belül 12 hónappal a beavatkozás befejezése után.

Ezen túlmenően a háziorvosok megkapják a társbetegségek listáját, és felkérik őket, hogy töltsék ki ezt a listát, és értékeljék minden részt vevő beteg súlyállapotát BL-ben és 12 hónapos utánkövetéskor.

Betegek

A betegeket a felvételkor három kérdőív kitöltésére, valamint 6, illetve 12 hónapos utánkövetésre kérjük fel. Mindhárom kérdőívet postai úton küldjük el. A demográfiai adatok (nem, életkor, iskolai végzettség, munkakörülmények, családi állapot) mellett a betegek kimenetelének mérései magukban foglalják a beteg és az orvos közötti interakciót az elhízás kezelésével kapcsolatban az elmúlt 6 hónapban, az életminőséget, a súlytörténetet és a BMI-t, a vegyenek részt súlykezelési stratégiákban, az elhízással kapcsolatos önbélyegzésben, a depressziós és szorongásos tünetek és a személyiségjegyek felmérésében. Az egyes említett eredmények instrumentumait az alábbi alfejezetek írják le. Mivel az 5As keretrendszer elsősorban a testsúly-kezelési tanácsadás javítását célozza az elhízott betegek és az orvosok közötti interakció javításával, e vizsgálat elsődleges eredménye a beteg-orvos interakcióra fog koncentrálni. A súlyváltozásokat második eredményként értékeljük, miután megvizsgáltuk a beteg-orvos interakció javulását a súlytanácsadással kapcsolatban.

Elsődleges eredmények

A beteg perspektívája a beteg-orvos interakció Az elhízás kezelésének az elmúlt 6 hónapban történő kezelését a krónikus betegségellátás (PACIC) Patient Assessment (PACIC) német adaptációjának adaptált változatával értékelik [30, 31]. A PACIC egy 26 tételes kérdőív, amelyet 5 pontos Likert skálán szereztek, 1 (= soha) és 5 (= mindig) között. A PACIC első 20 eleme öt skálára oszlik: a beteg aktiválása, az ellátás átadása, a célok kitűzése, a problémamegoldás és a nyomon követés. Az eredeti 5A-s megközelítés PACIC burkolati elemeinek további hat eleme (kérdezzen, tanácsoljon, egyezzen, segítsen, rendezzen). Az 5A PACIC összeg pontszámát Rosemann és munkatársai pontozási utasításai alapján számoljuk ki. [31]. A magasabb pontszámok az 5A megközelítés erősebb egybevágását jelzik.

Másodlagos eredmények

Életminőség az EQ-5D-5 L [32] segítségével értékelik, amely egy vizuális analóg skálából áll, hogy az egészséggel kapcsolatos életminőséget 0-tól (= legrosszabb egészségi állapot) 100% -ig (= legjobb egészségi állapot) értékeljék. Ezenkívül öt kérdés foglalkozik az egészséggel kapcsolatos életminőséggel és az észlelt károsodásokkal, amelyeket 0 és 4 közötti ötfokú skálán értékelnek.

Súlytörténet értékelik a BL-n, beleértve az elhízás kezdetének, a korábbi súlycsökkentési kísérletek számának és a fogyás kísérleteinek típusait is. A BMI az ön által megadott magasság és súly alapján kerül kiszámításra. A magasságot csak az alapértékelésnél határozzák meg, míg a súlyt minden utánkövetéskor felmérik. Ezenkívül a súlyt a jelenlévő háziorvos és a 12 hónapos utánkövetés során felmérik. A korábbi kutatásokhoz hasonlóan a stabil súly meghatározása nem különbözik az eredeti testtömeg 5% -ánál nagyobb mértékben [33].

A hajlandóság a súlykezelési stratégiákra a Zimmermann és mtsai. adaptált készenléti vonalzóval mérjük. [34] és Stott és mtsai. [35]. Az uralkodó egy vizuális analóg skála, amellyel fel lehet mérni a súlycsökkenés változásra való felkészültségét 0-tól (= nem áll készen a változásra) 10-ig (= változtatásra kész). Továbbá, súlycsökkentési szándékok és a súlykezelés jelenlegi tevékenységei DiClemente és Prochaska [36] és Prochaska et al. [37]. A változási algoritmus négy szakasza négy kérdésből áll, amelyek alapján az egyéneket a változás négy külön kategóriájába sorolják (precontempláció, szemlélődés, cselekvés és fenntartás).

Depresszív tünetek az elmúlt két hétben a PHQ-9 német adaptációjával [38] mérjük, amely 9 elemet tartalmaz, négypontos válaszskálával, 1-től (= egyáltalán nem) 4-ig (= szinte minden nap jelen van). A PHQ-9 összesített pontszáma lehetővé teszi a depressziós tünetek súlyosságának a következő kategóriákba sorolását: nincs depresszió, enyhe depresszió, kifejezett depresszió és súlyos depresszió.

Önbélyegzés A súlycsökkenési internalizációs skála (WBIS) német adaptációjával mérjük [39, 40]. A WBIS 11 elemet tartalmaz, és az elhízott személyek közötti internalizált súly torzítás értékelésére fejlesztették ki.

Egyéb intézkedések/kovariánsok

A lehetséges zavaró hatások ellenőrzése érdekében a következő intézkedéseket kell értékelni:

Szorongásos tünetek az elmúlt négy hétben a GAD-7 [41] segítségével mérjük, amely 7 elemet tartalmaz, hárompontos válaszskálával, 1-től (= egyáltalán nem) 3-ig (= a napok több mint felénél jelen van). A skála összege lehetővé teszi a szorongásos tünetek súlyosságának osztályozását: marginális szorongás, enyhe szorongás, kifejezett szorongás és súlyos szorongás. A pánik szindróma a PHQ-D (phq3a-phq4k) pánik-szindróma moduljának segítségével fogjuk értékelni [42]. A pánik szindróma modul 15 elemet tartalmaz igen/nem válasz skálával.

Személyiségjegyek a 10 tételes ötös nagy készlet (BFI-10) [43] felhasználásával fogják értékelni, amely a BFI-44 rövidített változata. A BFI-10 két elemet tartalmaz az öt személyiségdimenzióhoz, ötfokú válaszskálával, 1-től (= nem értek egyet erősen) 5-ig (= határozottan egyetértek).

Ezen felül négy félig nyitott kérdés fedi le a kérdést a betegek tanácsadói tapasztalata az elmúlt hat hónapban a háziorvosukkal („Látta-e háziorvosát az elmúlt hat hónapban?”, „Milyen gyakran látta háziorvosát az elmúlt hat hónapban? Kérjük, csak a háziorvosával való közvetlen kapcsolatfelvételt vegye figyelembe.” súlyát megbeszélték a konzultáció során, és ki kezdeményezte? ”,„ A súly mely aspektusait vitatták meg? ”).

Adatgyűjtés és adatkezelés

Az adatokat postai úton küldött kérdőívek felhasználásával gyűjtjük, előre fizetett borítékkal. Monetáris ösztönzőket (kérdőívenként 10 eurót) alkalmaznak a magas követési arány biztosítására. Dupla adatbevitelt használunk minden kérdőívhez, hogy az adathibák aránya nagyon alacsony legyen. Mivel a vizsgálat kérdőíveken alapul, az ellenőrzés nem kérdés. A próba jellege szükségtelenné teszi az adatfigyelő és biztonsági táblát. A vizsgálati adatok és a tanulmányi dokumentumok teljességét a próbavezető ellenőrzi.

Adatelemzés

A próbaidőszak befejezése után tisztításra és minőség-ellenőrzésre kerül sor. A beavatkozás hatékonyságának tesztelése előtt megfelelő statisztikai teszteket kell használni a csoportok közötti lehetséges kiindulási különbségek (pl. Életkor, nem, iskolai végzettség, foglalkoztatási helyzet és családi állapot) megvizsgálására. Hierarchikus regressziós modelleket kell használni a kezelés hatásainak elemzéséhez az alapszinttől a nyomon követésig. A modelleket ki kell igazítani a kiindulási eredményértékre és az olyan zavaró tényezőkre, mint az életkor, a nem és a társadalmi-gazdasági háttér. Minden elemzés kezelésre irányuló szándék lesz a nem véletlenszerű lemorzsolódás ellenőrzése érdekében. A hiányzó értékek mintáit megvizsgáljuk, és adott esetben megfelelő statisztikai módszerekkel helyettesítjük. Ezenkívül elemezni kell a beavatkozás hatását a szolgáltató ismereteire, a saját tudással való elégedettségre és az észlelt tanácsadói magatartásra. A statisztikai szignifikancia szintje: o

Vita

Erősségek

Következtetés és terjesztés

Az 5A-k egy elmélet által vezérelt, megvalósítható eszközt javasolnak az alapellátás súlykezeléséhez, amely bebizonyította értékét a dohányzásról való leszokásban és az addiktológiai tanácsadásban. A súlykezelésre való áttérés megtörtént, és most a német egészségügyi rendszer bevezetésére és értékelésére van szükség. Ez az intervenciós tanulmány tehát hozzájárul ehhez a célhoz, és kiterjeszti a testsúly-szabályozás elősegítésének kulcsszerepéről szóló jelenlegi kutatást a német alapellátás kontextusába. Ez a kutatási projekt olyan anyagokat tartalmaz, amelyeket befejezése után Németország-szerte terjesztenek. A terjesztést az olyan kulcsfontosságú nemzeti szereplők, mint a Német Elhízás Egyesület (DAG) és az Alapellátási Orvosok Szövetsége (DEGAM), megkeresésével biztosítják. Sikeres értékelés után az 5As online eszköz elérhetővé válik a releváns hálózatok szolgáltatói számára, és támogatja az elhízott betegek helyi kezelését.