A dohányzás és a testsúly: bizonyítékok a kínai egészségügyi és táplálkozási felmérésből

Absztrakt

Háttér

A cigarettázás testtömegre gyakorolt hatása továbbra sem meggyőző. Ez a tanulmány ezt a kapcsolatot a világ legnagyobb dohányfogyasztói piacának számító Kína legfrissebb adatainak felhasználásával értékelte, amely szintén folyamatosan növekszik az elhízott betegek körében.

Mód

A China Health and Nutrition Survey (CHNS) 1991–2011-ből származó adatok felhasználásával Logit modellt és kétlépcsős maradvány-befogadás (2SRI) becslést alkalmaztunk. A helyi dohányhozamot a dohányzási viselkedés eszközváltozójának tekintették, és korrigálták az endogenitással.

Eredmények

A dohányzás 0,9% -kal, az egészséges testsúly 5,3% -kal növelte az alsósúly valószínűségét, míg a túlsúly és az elhízás valószínűsége 6,5% -kal csökkent, ebből az elhízás 5,1% -kal csökkent. Az endogenitás korrekciója után az eredmények konzisztensek és erősebbek voltak. A cigarettázás 2,7% -kal növelte az alsósúly és az egészséges testsúly 12,7% -kal való esélyét, míg a túlsúly és az elhízás valószínűsége 13% -kal csökkent, amelyből az elhízás 10% -kal csökkent.

Következtetés

A dohányzás heterogén hatást váltott ki a testtömegre. A dohányzás pozitív hatással volt a túlsúlyra és az egészséges testsúlyra, míg a túlsúlyra és az elhízásra. A dohányzás-ellenőrzési beavatkozások súlyvesztéshez vezethetnek egészséges alanyok körében, míg az elhízott alanyokra gyakorolt hatások nem voltak nyilvánvalóak a várakozásoknak megfelelően.

Háttér

Kínát korábban a legalacsonyabb népességű országok közé sorolták. Kína azonban gyorsan utolérte a nyugatot [1]. A China Health and Nutrition Survey (CHNS) 1991–2011 becslései szerint a túlsúlyos felnőttek prevalenciája csaknem megduplázódott.

A viselkedési kockázatok jelentik az elhízás egyik fő tényezőjét. Jelentős az érdeklődés a dohányzás testtömegre gyakorolt hatásainak megértése iránt. A pontos természet továbbra is tisztázatlan az irodalmi áttekintésben megfigyelt vegyes eredmények miatt. Ezeknek a hatásoknak az iránya és nagysága a vizsgálatok során eltérő volt. Egyes tanulmányok arról számoltak be, hogy a dohányzás alacsonyabb súlyokkal és testtömeg-indexgel (BMI) társult, míg egyes tanulmányok a jelentősen megnövekedett BMI konfliktusos hatását jelezték [2–11]. Néhány zavaró eredmény nem utal arra az állításra, hogy a dohányzási magatartás hozzájárult az elhízás változásához [12, 13]. A legutóbbi tanulmányok egyeztetik a dohányzás testtömegre fordított átlagos hatását. A dohányzás testtömegre gyakorolt hatása eltérhet a BMI-csoportok között [14–16].

Biológiailag általános a felfogás, hogy a dohányzás csökkenti a testtömeget olyan okok miatt, mint az étvágycsökkenés és a kalóriabevitel, a fokozott anyagcsere és a csökkent zsírfelhalmozódás. Ennek oka lehet a nikotin hatása az agy étvágyszabályozására és az energiafelhasználásra [17, 18]. A dohányzás azonban a légzési funkciók korlátozásával csökkenti a testmozgást [19]. A dohányzás ellensúlyozza az étvágyra és az anyagcserére korábban említett hatásokat, és megnövekedett testsúlyt eredményez. Ezért a biológiai utak a dohányzás testtömegre gyakorolt kétértelmű nettó hatását sugallják.

Ezen túlmenően ezek az ellentmondó eredmények oka lehet az adatkülönbségek és a modellspecifikációk [16]. További tapasztalati bizonyítékokra van szükség a dohányzás és a testsúly közötti összefüggés kitalálásához [2]. A kapcsolatról szóló korábbi tanulmányok elsősorban az Egyesült Államok lakosságára összpontosítottak. Csak egy tanulmány, Fang és mtsai. keresztmetszeti adatok felhasználásával 2006-ban elemezte ezt a kérdést a kínai lakosság körében [15]. Az eredmények Fang et al. tanulmány nem szolgáltak következetes becslésekkel [15]. Ez a tanulmány ezeket a kérdéseket kívánja feltárni a megfigyelés nélküli változókat és az endogenitást kontrolláló kínai legfrissebb paneladatokkal.

Mód

Az adatokat a CHNS-től szereztük, 1991–2011, amely nyilvánosan elérhető (http://www.cpc.unc.edu/projects/china/data/datasets/longitudinal). A karolinai népességközpont kutatói, akik a CHNS-adatok gyűjtéséért felelősek, etikai jóváhagyást kaptak az Észak-Karolinai Egyetemen, a Chapel Hill-en. A CHNS egy longitudinális felmérés volt, amely főként Guangxi Zhuang és nyolc másik tartományt fedte le, földrajz, gazdasági fejlődés, állami források és egészségügyi mutatók tekintetében jelentős eltérésekkel az 1991-es, 1993-as, 1997-es, 2000-es, 2004-es, 2006-os, 2009-es és 2011-es években. A kilenc tartomány 2011-ben Kína lakosságának körülbelül 45% -át tette ki. A felmérés adatokat gyűjtött az egészségügyi magatartás mértékeiről és a megfelelő eredményekről, például a dohányzásról, az ivásról, a testmagasságról és a testtömegről.

Többlépcsős, véletlenszerű klaszterfolyamatot vontak be az egyes tartományokban felmért minta kiválasztásához. A kilenc tartomány megyéit jövedelmi szint (alacsony, közepes és magas) szerint rétegezték. Négy megyét véletlenszerűen választottak ki mindegyik tartományból egy súlyozott mintavételi sémával (1 alacsony, 2 közepes és 1 magas jövedelmű). Ezen kívül a tartomány fővárosa és a legalacsonyabb jövedelmű város is helyet kapott. A megyék faluit és településeit, valamint a városok városi és külvárosi negyedeit véletlenszerűen választották ki. Körülbelül 4400 háztartás vett részt a felmérésben, amely a legutóbbi hullámban mintegy 19 000 személyt fedett le. A CHNS tervezésének részletes leírása a http://www.cpc.unc.edu/projects/china címen érhető el.

Változók

Súlyállapot-változók

A CNHS adatkészletben szereplő minden válaszadó magasságát és súlyát egy egészségügyi szakember mérte meg az interjú során. Részletes információk, ideértve a magasság és súly mérésére használt műszereket, a műszer kalibrálási állapotát és egyéb kapcsolódó információkat a http://www.cpc.unc.edu/projects/china/data/questionnaires/Training_Manual_2006_short.pdf címen érhetik el. Ezek a fizikai paraméterek szolgáltattak adatokat az egyének tényleges magasságáról és súlyáról. Burkhauser és Cawley megjegyezte, hogy jelentős volt a torzítás az ön által bejelentett és a tényleges testsúlyra vonatkozó adatok között, különösen a túlsúlyos és elhízott alanyok esetében, akik hajlamosak alul bejelenteni a testsúlyt [20]. A BMI-t minden válaszadóra kiszámolták, tényleges magassággal és súlygal, elkerülve a mérési hibákat vagy a torzítás jelentését. Mivel a dohányzás és a testtömeg között nem lineáris összefüggés állhat fenn, négy kategóriaváltozót állítottak össze a WHO által biztosított ázsiai határértékek szerint: alsúly (BMI $$ W = _0 + s_1 + x_2 + \ upvarepsilon $ $

hol w: a testsúlykategória változója;

s: dohányzási magatartás;

χ: más magyarázó változók vektora;

ε: maradék kifejezés; és

β0 β1 β2: megbecsülendő együtthatók

A testtömegnek fordított hatása lehet a dohányzási magatartásra, ha az egyének a dohányzás mellett döntenek a súlyuk kordában tartása érdekében, vagy ha egészségügyi kockázatok miatt leszoknak a dohányzásról [23]. A kétlépcsős legkisebb négyzetek (2SLS) becslését nem sikerült elvégezni az endogenitási probléma megoldására a függő változók kategorikus jellege miatt. A kétlépcsős reziduális inklúzió (2SRI) becslés kiterjeszti a 2SLS lineáris modellezési keretrendszert a függő változóval a második szakaszban, hogy nem lineáris kimenetelűek legyenek. A 2SRI-becslést széles körben alkalmazták az egészséggazdaságtan és az egészségügyi szolgáltatások kutatásának endogenitásának kezelésére [24], amely azt mutatta, hogy a 2SRI következetes és hatékony eredményeket hoz [25]. Terza kutatását [24] követően becsülték a 2SRI modellt. Az első szakasz egyenletét a következőképpen becsültük:

IV: instrumentális változó;

u: maradó;

A dohányzási viselkedés instrumentális változója a tartományi szintű dohánytermés log. A tartományi szintű dohánytermés változása 0,1 és 71,1 millió tonna között mozgott; az átlagérték 15,71 millió tonna volt. A dohánytermelés szintje földrajzi területeken jelentősen változott az 1991–2011 közötti időszakban. Ezt az instrumentális változót korrelálni kell a dohányzás állapotával [22]. Néhány dohányzás-ellenőrzési stratégia a dohányipari vállalatokat és a gazdálkodókat célozta meg a dohányfogyasztás korlátozása érdekében [26]. A dohánytermesztők növénytermesztése a dohányhozam csökkentésének egyik módja sikert aratott, amint azt Brazíliában [27] és Bolíviában [28] is bizonyították. A várakozásoknak megfelelően a tartományok dohánytermése pozitívan korrelált a dohányzási magatartással (függelék). A dohányzás instrumentális változója nem befolyásolhatja közvetlenül a testsúlyt. Csak a dohányzási állapotra gyakorolt közvetett hatásokon keresztül működik, amelyet közvetlenül adatelemzéssel nem lehet bizonyítani. De az instrumentális változó 1% -os szinten együttesen szignifikáns volt egy F-tesztben, jelezve műszerünk érvényességét.

Mivel a dohányzás állapota volt a függő változó, az első szakaszban a Logit modellt alkalmazták; Mivel a napi elfogyasztott cigaretták számát a dohányzási magatartás mérésére használták, a helyi dohánytermés dohányzási viselkedésre gyakorolt hatásának becsléséhez a legkisebb négyzet (OLS) modellt alkalmazták.

A második szakasz egyenletét úgy kapjuk meg, hogy az első szakaszból származó maradékot hozzáadjuk az (1) egyenlethez a következőképpen:

hol û: a beépített maradvány az első lépéstől

Mivel a nemlineáris rendszert két lépésben becsülték meg, a kapcsolódó standard hibák helytelenek, mivel nem veszik figyelembe a becsült maradék kifejezések sztochasztikus jellegét. Ezért a helyes standard hibák kiszámításához 1000 iterációval indítottuk a rendszerindítást [24]. A modellben szereplő összes többi változót az átlaguknál tartva marginális hatásokat jelentettek az eredmények részben, hogy megállapítsák a dohányzási magatartás testtömegre gyakorolt hatásának nagyságát. A statisztikai számításokhoz a Stata 12-et használták.

Eredmények

Leíró statisztika

Az 1. táblázat a változók leíró statisztikáját mutatja a dohányzás állapota szerint. A végső minta mérete 70 394 volt. Az átlagos BMI 22,85 volt, ami azt jelezte, hogy vizsgálati alanyunk általában egészséges volt. Pontosabban 6,1% volt alsúlyos (BMI BMI> = 18,5), 19,6% túlsúlyos, de nem elhízott (23 = = 25). A felnőttek átlagosan 4,7 cigarettát szívtak naponta, és a dohányzás aránya 30,4% volt. χ2 teszt bemutatta a testtömeg különbségeit a dohányosok és a nem dohányzók között. Az 1. ábra azt mutatja, hogy a nem dohányzókkal összehasonlítva a jelenlegi dohányosok százaléka egészséges és alacsony testsúlyú volt, míg az elhízottak és a túlsúlyosok dohányzók aránya alacsonyabb volt.

A testsúlykategóriák százalékos aránya a dohányzási állapot szerint

A 2. táblázat a dohányzási állapot testtömegre gyakorolt hatásainak többváltozós regressziós eredményeit mutatja be. A társadalmi-gazdasági státust, az egészségügyi magatartást, valamint a demográfiai jellemzőket kontrollálták, de a dohányzási státusz endogenitásának kezelése nélkül. A dohányzás állapota pozitívan társult a túlsúlyhoz és az elhízáshoz, negatívan a túlsúlyhoz és az egészséges testsúlyhoz.

A 2SRI becslés elvégzéséhez becsülték a dohányzási viselkedés meghatározóit. Eszközünket (tartományi szintű dohánytermés) és a fent leírt egyéb változókat alkalmaztuk az endogenitás kérdésének kezelésére (függelék). 2SRI-vel becsülve a dohányzás állapotának a testtömegre gyakorolt hatása következetes volt, és a második szakaszba illesztett maradványok nagyon szignifikánsak voltak (3. táblázat), ami azt jelzi, hogy a dohányzási állapot endogén volt (függelék).

A 4. táblázat a dohányzási viselkedés testtömegre gyakorolt marginális hatásait mutatja be. A marginális hatások az endogenitás kérdésének kezelése nélkül a következők voltak:

A cigarettázás 0,9% -kal, az egészséges testsúly 5,3% -kal növelte az alsósúly valószínűségét.

A dohányzás 6,5% -kal csökkentette a túlsúly valószínűségét, ebből az elhízott 5,1% -kal.

Amikor a válaszadók naponta többet cigarettáztak, az alsósúly valószínűsége 0,2% -kal, az egészséges testsúly 2% -kal nőtt.

Amikor a válaszadók naponta többet cigarettáztak, a túlsúly valószínűsége 2,4% -kal csökkent, ebből az elhízott 2%.

De a 2SRI-vel becsülve a dohányzási állapot marginális hatása nagyobb volt, mint a testtömeg. Pontosabban azt találtuk

A cigarettázás 2,7% -kal, az egészséges testsúly pedig 12,7% -kal növelte az alsósúly valószínűségét.

A cigarettázás 13% -kal csökkentette a túlsúly valószínűségét, ebből az elhízott 10% -kal.

Amikor a válaszadók többet cigarettáztak, az alsósúly valószínűsége 1,2% -kal, az egészséges testsúly pedig 3,3% -kal nőtt.

Amikor a válaszadók többet cigarettáztak, a túlsúly és az elhízás valószínűsége 3,9% -kal, ebből 3,9% -kal csökkent.

Alapvetően ezek a marginális hatások 5% vagy 1% szinten voltak szignifikánsak (lásd 4. táblázat).

Vita

A dohányzás pozitív kapcsolatban állt az alsúly és az egészséges testsúly valószínűségével, de negatívan kapcsolódott a túlsúly és az elhízás valószínűségéhez Kínában. A dohányzás heterogén hatásokat váltott ki a testsúlyban, ami alátámasztotta, hogy a dohányzás és a testtömeg közötti kapcsolat nem lineáris [6]. A lineáris modellt alkalmazták a dohányzás BMI-re gyakorolt hatásainak becslésére, amely lényegében a dohányzás átlagos hatásait reprezentálja a BMI-eloszlásban. A minta jellemzőitől, a modell specifikációjától és a becsléstől függően a lineáris modellt alkalmazó vizsgálatok között megfigyelt „átlagos hatások” eltérései a heterogenitás maszkolt hatásának köszönhetők a BMI eloszlásánál.

Wehby és munkatársai által említett, a testsúlyhoz kapcsolódó biológiai folyamatok mellett a dohányzás és a testsúly-függőség közötti potenciális kölcsönhatások együttesen hozzájárulhatnak a heterogén eredményekhez [3, 8, 16]. Egyesek fogyókúrás módszerként fogyaszthatják el a dohányzást a karcsúság érdekében, mások pedig csökkenthetik a dohányzást az elhízás okozta egészségügyi kockázatok miatt [10, 11]. Így a dohányzás magas BMI-szintnél negatív hatásokat okozhat, de alacsony/közepes BMI-szinteken nem.

Az endogenitás a testtömeg és a dohányzás közötti fordított okozati összefüggés következménye, amely regressziós torzítást eredményezhet. Figyelembe véve a dohányzás endogén kiválasztását, a 2SRI becslési megközelítést alkalmazták. A tartományi szintű dohánytermés mint instrumentumváltozó szerepelt, amely bebizonyosodott, hogy érvényes. A második szakaszba bejuttatott maradványok nagyon jelentősek voltak, ami azt jelzi, hogy a dohányzás endogén volt. A dohányzás testtömegre gyakorolt hatása összhangban állt az endogenitási kérdés megoldása utáni becslésekkel. Az egyetlen egyenletbecslésben, amelyek nem korrigálják az endogenitást, a dohányzási magatartás és a testsúly közötti kapcsolat gyengébb volt. Ez azt sugallta, hogy a túlsúlyos válaszadók kontrollálhatják a dohányzást és a testsúlyt az egészséges életvitel érdekében, míg a túlsúlyos válaszadók nagyobb valószínűséggel veszik igénybe a dohányzást mint súlykontroll módszert, sőt figyelmen kívül hagyhatják a dohányzással járó egészségügyi kockázatot [16].

A dohányzás jelenlegi magas elterjedtsége a felnőttek körében és a testtömeg növekedése Kínában a közegészségügy egyik legfőbb problémájává vált. Eredményeinknek számos egészségpolitikai vonzata van Kínára. Először is, az integrált dohányzás-ellenőrzési politikának a dohányzási magatartás és a testtömeg közötti nemlineáris összefüggésen kell alapulnia. Amikor a dohányzás általános arányának csökkentése a cél, az általános népesség körében az elhízás arányának növekedése kevésbé érinti a politikai eszközöket. Valójában a lakosság általános egészségi állapota javulna a csökkent dohányzási arány mellett, ami több mint ellensúlyozhatja a potenciálisan szerény súlygyarapodást. Másodszor, a testtömeg-különbség részben összefüggésben lehet a dohányzás állapotával. A testkontroll elérését célzó politikáknak fel kell ismerniük a dohányzás viselkedésének szerepét. A döntéshozóknak ösztönözniük kell az egyént arra, hogy a dohányzást testkontroll menedzsment stratégiának tekinti, és hatékony és egészséges intézkedéseket kell kitalálnia a testtömeg ellenőrzésére.

Ez a tanulmány két szempontból járul hozzá az irodalom anyagához. Először is ez az első olyan tanulmány, amely a dohányzási magatartás és a testtömeg közötti összefüggéseket számszerűsíti Kína paneladatai felhasználásával, amelyben a nem megfigyelt változókat lehet ellenőrizni. A dohányzás és a testtömeg szorosan összefügg az állami dohányzás-ellenőrzési politikával, az egyének egészség iránti preferenciáival és a kockázatvállalással, és ezek a tényezők általában nem figyelt változók [16]. A dohányzási hatások becslése elfogultnak tekinthető e változók szerepének figyelmen kívül hagyása miatt [22]. A tanulmányban szereplő paneladatok segíthetnek a nem megfigyelt változók ellenőrzésében. Másodszor, ebben a tanulmányban a legfrissebb adatokat használták fel a dohányzás testtömegre gyakorolt hatásának becslésére. Az adatkészlet csak egyetlen tanulmányban vett részt Fang és mtsai. elemezte a dohányzás testtömegre gyakorolt hatását Kínában majdnem tízéves volt (2006-os év) [15]. Az elmúlt években az elhízás drámai módon emelkedik; A kínai kormány aláírta a WHO dohányzás-ellenőrzési keretegyezményét 2006 januárjában, és elkötelezte magát a dohányzás visszaszorítása mellett [29, 30]. A legfrissebb adatokat be kell vonni és tanulmányozni kell.

A kézirat nem volt korlátlan. Először is, a „szelekciós hatás”, amely a testtömeg-csoporton belüli szelektív folyamatok eredménye, regressziós torzításhoz vezethet. Jelentős különbségek lehetnek a dohányzási jellemzők között az elhízott/túlsúlyos és az alacsony súlyú/egészséges testsúlyú kohorszok között. A szelekciós hatások arra utalnak, hogy a sajátos testsúlyú egyének hajlamosak leszokni a dohányzásról [31]. A CHNS nyilvános használatú adatkészleteinek korlátja az, hogy nem tették lehetővé, hogy azonosítsuk a volt dohányosok testtömeg-állapotát, miközben abbahagyta a dohányzást, ezért nem tudtuk ellenőrizni a volt dohányosok testtömeg-állapotát a füst leszokásának időszakában, amely szelekciós hatáshoz vezet. Másodszor, az energiafogyasztás nem került bele ebbe a tanulmányba, amelyről azt hitték, hogy hozzájárul a dohányzás testtömegre gyakorolt heterogén hatásaihoz [16]. Annak ellenére, hogy a CHNS-nek van információja a kalóriabevitelről, kibékíthetetlen eltéréseket találtunk. Például az alacsony testsúlyú népesség magas kalóriabevitelről, az elhízott lakosság pedig alacsony kalóriabevitelről számolt be.

Következtetés

A dohányzás a túlsúly és az egészséges testsúly növekedését, a túlsúly és az elhízás csökkenését eredményezte. A dohányosok egészséges testsúlyúak voltak, mint a nem dohányzók. Szakpolitikai szempontból a dohányzás-ellenőrzési tevékenységek súlygyarapodáshoz vezethetnek az alsósúlyú és az egészséges testsúlyú alanyok körében, míg az elhízott alanyokra gyakorolt hatások ellentétesek lehetnek, és az elhízás előfordulási arányának jelentős növekedése nem várható. A dohányzás és a testtömeg közötti kapcsolat megértése a testtömegcsoportok között segíthet a beavatkozások testreszabásában a dohányzók meghatározott csoportja számára.