A D-vitamin és az étrendi kalcium szerepe a táplálkozási ricketben

Kebashni Thandrayen

Gyermekgyógyászati Klinika, Chris Hani Baragwanath Akadémiai Kórház, Egészségtudományi Kar, Witwatersrandi Egyetem, Johannesburg, Dél-Afrika

John M. Pettifor

b Gyermekgyógyászati Klinika, MRC/Wits Fejlesztési útvonalak az egészségügyi kutatásokhoz, Egészségtudományi Kar, Witwatersrandi Egyetem, Johannesburg, Dél-Afrika

Absztrakt

A táplálkozási ricsa etiológiája és patogenezise fokozatosan világosabbá válik. A D-vitamin-hiányt általában a táplálkozási ricsa patogenezisének legfontosabb vagy egyetlen szereplőjének tekintik. A kalciumhiányról szóló legújabb kutatások azonban mára okokat adtak a klinikusoknak arra, hogy megfelelőbben vizsgálják és kezeljék a táplálkozási rickettel küzdő betegeket.

A táplálkozási ricsa eseteinek értékelésénél fontos kérdés: "A kalcium- vagy D-vitamin-hiány vagy mindkettő játszik-e nagy szerepet a betegség patogenezisében?"

Az ebben az áttekintésben szereplő esetbemutatás kiemeli a táplálkozási ricsa kockázati tényezőit, a klinikai megjelenést és a patofiziológiát egy fiatal dél-afrikai fekete gyermeknél, egy félig városi területről Johannesburgban, az év során bőséges napsütésben.

A és B: A jobb csukló röntgenfelvétele (AP és oldalsó nézetek), amelyek a disztrális metafiziseknél a gyógyulás szklerotikus sávjait és az esetleges meggyógyult disztális sugarú törést mutatják (a distalis sugár átalakulási hibája (tubulációs hiba) bizonyítja).

Radiológiai leletek a térdnél, a növekedési lemez enyhe megnövekedett szélességét mutatva a jobb és a bal combcsont disztális végén.

Jobb combcsont meghajlása és esetleg egy meggyógyult törés a distalis középtengelyi combcsontnál durvább trabeculákkal és osteopeniával.

Biokémiai vizsgálatokat végeztek annak megállapítására, hogy van-e rachita, és ha igen, akkor a betegség etiológiája, különös tekintettel annak megállapítására, hogy másodlagos-e a D-vitamin vagy az étrendi kalciumhiány miatt (1. táblázat). A biokémiai eredmények alapján a beteget D-vitaminnal és kalcium-karbonát-terápiával kezdték.

Asztal 1

Biokémia és kezelés a betegnek az első 12 hónapban.

Klinikai látogatások/nyomon követésElső bemutatás3 hónapos követés7–8 hónapos követés10 hónapos követés

Szérum biokémia
Kalcium (mmol/l)	1.86	2.25	2.6	2.3
Foszfát (mmol/L)	1.29	1.07	1.38	1.45
Az alkáli-foszfatáz (U/L) (N 34 ° N vagy S) korlátozza a bőr D-vitamin szintézisét, mivel az ebben az időszakban elenyésző mennyiségű UV-sugárzás érte el a földet (Holick et al., 2007). A D-vitamin hiányát földrajzi és kulturális tényezők okozzák, amelyek korlátozzák a bőr UVB-expozícióját.

A D-vitamin-hiányhoz képest az étrendi kalciumhiányos rizs kockázati tényezői az alacsony étrendi kalcium-bevitel és a magas fitáttartalmú gabonafélékben gazdag étrendek, vagy a zöld leveles zöldségek, amelyek gazdag kalcium-gátlókban, például oxalátokban. Alacsonyabb társadalmi-gazdasági közösségekben a tejtermékek magas költsége és relatív elérhetetlensége korlátozza a tejtermék-fogyasztást az elválasztott gyermeknél (Marwaha et al., 2005; Pettifor, 2014). Nem gondolják, hogy a laktóz intolerancia jelentõs elrettentõ tényezõ az afrikai és az ázsiai gyermekek tejbevitelében, mivel a gyermekkorban ritkán fordul elõ (Thacher, 2003), azonban az alacsony étrendi kalciumbevitel oka lehet. Nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek megvizsgálnák a laktóz intolerancia és a kalciumbevitel összefüggését az angolkórral küzdő gyermekeknél, és ez a szempont további vizsgálatokat igényel. Az alacsony laktóz-tartalmú étrend alacsony kalcium-bevitelt és alacsony csont-ásványianyag-tartalmat eredményez a pubertás előtti laktóz-intoleranciában szenvedő gyermekeknél (Stallings et al., 1994), és a laktóz-intoleranciát javasolták a megfelelő csonttömeg elérésének megakadályozására a fiatalokban felnőttek (Di Stefano et al., 2002).

India legnagyobb részén, a Közel-Keleten és Afrikában rengeteg napsütés van, de az ezekben az országokban élő gyermekek étrendje alacsony kalciumtartalommal rendelkezik (Pettifor, 2014). A 20. század végén dél-afrikai vidéki fekete és nigériai gyerekeken végzett vizsgálatok rávilágítottak az alacsony kalcium-étrendi bevitel fontosságára a hipokalcaemia és az angolkór patogenezisében (Eyberg et al., 1986; Oginni et al., 1996; Pettifor et al. al., 1978; Thacher és mtsai, 1999). Thacher és mtsai. (2000a) megkérdőjelezte a nigériai gyermekek táplálkozási ricsajához kapcsolódó tényezőket, és feltételezte, hogy sem a D-vitamin-hiány, sem az alacsony étrendi kalciumbevitel önmagában nem okozza az angolkór kialakulását, de hogy az elégtelen kalciumbevitel kölcsönhatásba léphet genetikai, hormonális és egyéb táplálkozási tényezőkkel ricket okozhat a fogékony gyermekeknél. Esettanulmányos vizsgálatban nem találtak különbséget a kalciumbevitelben az angolkórral küzdő nigériai gyermekek és a kontroll alanyok között (217 mg/nap vs 214 mg/nap) (Thacher és mtsai., 2000a), és azt javasolták, hogy az ütődés genetikai meghatározói ( a D-vitamin receptor allélos variációi és a 25-hidroxiláció), valamint az alacsony étrendi kalcium-bevitel a betegség patofiziológiájának alapja. Egy dél-afrikai vizsgálatban azonban az angolkórral küzdő gyermekek kalciumbevitele lényegesen alacsonyabb volt, mint az azonos közösségből származó kontrollalanyoké (Eyberg et al., 1986).

Újabb indiai, mongol és európai gyermekek tanulmányai azt javasolták, hogy a táplálkozási ricsa másodlagos mind az alacsony étrendi kalciumbevitel, mind az alacsony vagy határértékű D-vitamin tápláltsági állapot mellett (Aggarwal et al., 2012; Uush, 2014; Voloc et al., 2010 ). Indiában végzett, rachitával kezelt gyermekek vizsgálatában a 25 (OH) D-szint ≤20 ng/ml (50 nmol/L) volt, de nem különbözött szignifikánsan a kontrolltól. A rachitic gyermekek átlagos kalciumbevitele azonban megközelítőleg a fele volt a kontrollokénak, és hasonló a nigériai és dél-afrikai rachitic gyermekeknél (~ 200 mg/nap) tapasztalt szintekhez (Aggarwal et al., 2012). A kalciumbevitel, de nem a 25 (OH) D szint, fordítottan összefügg az rachitis súlyosságával és a mellékpajzsmirigy hormon szintjével. Egy európai vizsgálatban az alacsony diétás kalciumbevitelű, alacsony 25 (OH) D-szinttel kombinált moldovai gyermekek a láb deformitásának magas előfordulásával, az alkalikus foszfatázszint emelkedésével és a szérum alacsony kalciumkoncentrációjával társultak (Voloc et al., 2010).

Így a kapcsolódó kockázati tényezők kombinációja elszámolható az egész világon különböző országokban élő, eltérő kulturális háttérrel rendelkező gyermekek táplálkozási rickitjeinek bemutatásával.

4. A táplálkozási ricsa klinikai bemutatása

A D-vitamin-hiányos ricsa maximális előfordulása 6 hónap és 2 éves kor között fordul elő, amikor a csecsemőt szoptatják, és még nem válik önállóan ambulánsan. Egyes közösségekben a prevalencia a csúcskorban ismét a csúcsra jár, valószínűleg a megnövekedett növekedési ütem és a társadalmi szokások miatt, amelyek megakadályozzák a bőr megfelelő napsugárzását. Az étrendi kalciumhiányhoz kapcsolódó ricsa általában később fordul elő, mint a D-vitamin hiány. Dél-Afrikában az érintett gyermekek életkora 4 és 16 év között változott, míg Nigériában az átlagos életkor körülbelül 4 év volt.

A csukló megnagyobbodása

A disztális sugár és az ulna deformitása

A sípcsont elülső meghajlása

Az alsó végtagok deformitása kezdetben a lábak meghajlásával

De ahogy a gyermek öregszik, a térd és a szél által sújtott deformitások

Fájdalom a végtagok mozgósításakor

A félkövér eredmény "rendellenes eredmény, a normál referencia tartományon kívül van".

Az indexes betegünk olyan jellemzőket mutatott be, amelyek megfelelnek a kevésbé súlyos vagy esetleg gyógyító rachitáknak. Ezenkívül radiológiai megállapításai (az alábbiakban ismertetve) jobban megfeleltek az orvosság gyógyításának, így a beutaló ortopéd sebész kezdeti klinikai diagnózisa a csontváz-dysplasia volt.

5. Az ricsa radiológiai megerősítése

6. A táplálkozási ricsa kórélettana

A táplálkozási rizs eseteinek értékelésekor a következő fontos kérdés: „Milyen szerepet játszik a D-vitamin-hiány és/vagy az alacsony kalcium-bevitel a betegség patogenezisében?”

Az esettanulmány kiemeli a kalciumhiányos rickit és az ezzel járó D-vitamin-hiányt egy fiatal dél-afrikai fekete gyermeknél, egy Johannesburg félvárosi területéről, 26 ° D szélességű városból és egész évben napsütéses városból (átlagosan 9 év/nap napsütés egész évben). A bőséges napfény ellenére valószínű, hogy az indexes eset D-vitamin-hiányban szenvedett, miközben a gyermekotthonban bezárult, ami a motoros mérföldkövek késedelmének nyilvánult meg. Miután újraegyesült a családjával, valószínűleg az étrend rossz kalciumbevitele vált hangsúlyosabb tényezővé csontbetegségének fenntartásában vagy súlyosbodásában. Bár az étrendi kalciumhiány (Eyberg és mtsai, 1986; Pettifor és mtsai, 1978) vagy a D-vitamin-hiány (Munns és mtsai, 2012; Al-Musztafa és mtsai, 2007) egyenként felelősek lehetnek a táplálkozási ricsa patogeneziséért, legújabb tanulmányok (Thacher és mtsai, 1999; Voloc és mtsai, 2010; Aggarwal és mtsai, 2013) jelezték, hogy mind az étrend kalcium-, mind a D-vitamin-hiánya valószínűleg szinergikus szerepet játszik a csecsemőkor után bekövetkezett gyermekek táplálkozási ricsa patogenezisében, amikor a szoptatás nem gyakori és a tejtermékbevitel kicsi.

Az Orvostudományi Intézet (IOM) irányelvei és a táplálkozási ricsa megelőzésére és kezelésére vonatkozó legutóbbi globális konszenzus ajánlások szerint a D-vitamin-hiány 25 (OH) D 50 nmol/L-szintnél van jelen (Munns et al., 2016; Ross et al., 2011). Klasszikus D-vitamin-hiány esetén a csontváz mineralizációjának és az ásványi ion anyagcserének rendellenességeivel járó táplálkozási ricsa kialakulásának kockázata megnő, ha a 25 (OH) D szérumszintje 30 nmol/L alá csökken (Munns et al., 2012; Ross et al., 2011; Majid Molla et al., 2000). Számos tanulmány is megerősítette, hogy a normál 25 (OH) D szint mellett a táplálkozási ricsa a nem megfelelő étrendi kalciumbevitel következtében jelentkezhet (Thacher et al., 1999; Aggarwal et al., 2012; Balasubramanian et al., 2003). Étrendi kalciumbevitel 500 mg/nap, elégtelenség 300 és 500 mg/nap között és hiány 500 mg/nap (Eyberg et al., 1986; Pettifor et al., 1978; Aggarwal et al., 2012; Balasubramanian et al., 2003; Legius és mtsai, 1989; Okonofua és mtsai, 1991).

A D-vitamin-hiány és az étkezési kalciumhiányos rachiták patogenezisének sematikus ábrázolása. + = stimuláló hatás; - = elnyomó hatás; Ca = kalcium; iCa = ionizált kalcium; Pi = szervetlen foszfát; PTH = mellékpajzsmirigy hormon; D-vitamin = D-vitamin.

4. táblázat

A D-vitamin kezelési adagjai táplálkozási ricskához.

Kor: napi adag 90 napig, egyszeri adag, napi karbantartás napi adagja, NE

12 hónap és 12 év	3000–6000	150 000	600
> 12 év	6000	300 000	600

Rövidítés: N/A, nem áll rendelkezésre. 3 hónap után értékelje újra a kezelésre adott választ, mivel további kezelésre lehet szükség. Gondoskodjon legalább 500 mg napi kalciumbevitelről. Az NE-ről μg-ra történő átalakításhoz osszuk el 40-vel.

A rossz D-vitamin-állapot és az alacsony kalcium-bevitel együttes ismerete egyre gyakrabban válik ismertté, különösen az alacsony és közepes jövedelmű országokban. Egy nemrégiben indiai, táplálkozási ricsaival foglalkozó gyermekekkel végzett tanulmány kimutatta, hogy a résztvevők átlagos táplálékkalcium-bevitele 204 mg/nap, és az átlagos 25 (OH) D-szint 15,9 ng/ml volt. Ezek a gyermekek jobban reagáltak a D-vitamin (600 000 NE egyszeri intramuszkuláris injekció) és a kalcium kombinációjára (orálisan 75 mg/kg/nap elemi kalcium orálisan), mint önmagában a kalciumra, az előbbi csoport 50% -a 12 héten belül reagált, szemben a 15,7% -kal. önmagában kalcium-csoport (Aggarwal et al., 2013). Hasonló eredményeket találtak egy nigériai tanulmányban, amelynek során a kombinált terápiát (D-vitamin és kalcium) kezelő rachita gyermekeknél a szérum alkalikus foszfatáz kezdeti csökkenése és a radiológiai pontszám javulása gyorsabb volt, mint a kizárólag kalciummal kezelteké (Thacher et al., 1999 ).

Thacher és mtsai. (2014) tovább vizsgálta a nigériai gyermekek rachitájának válaszát a mészkőként alkalmazott kalciumkezelésre D-vitamin-pótlással és anélkül, és megállapította, hogy a D-vitamin ismét elősegítette a gyorsabb gyógyulást és javította a D-vitamin állapotát. A kezelésre adott válasz független volt a kiindulási 25 (OH) D koncentrációtól. Egy további, nigériai, rickettes gyerekekkel végzett vizsgálat, amely a mészkővel és az őrölt halakkal való kezelést hasonlította össze, hasonló gyógyító hatásokat talált a két csoportban (Thacher et al., 2015). Ezek a tanulmányok (Thacher és mtsai, 2014; Thacher és mtsai, 2015) azt javasolják, hogy étellel vagy zabkásával kevert mészkő vagy őrölt hal (feltéve, hogy a gyermek elkészíti az ételt) olcsó kalciumforrásként használhatók alacsony jövedelmű országokban, ahol alacsony a kalcium bevitel és az angolkór.

Azok az okok, amelyek miatt a D-vitamin fokozza az étkezési kalciumhiányos gyermekek gyógyulását, nem világosak. Kimutatták, hogy a D-vitamin nem javítja a már kialakult maximális frakcionált kalcium felszívódást ricitában szenvedő nigériai gyermekeknél, és hogy a terápiára adott válasz nincs összefüggésben a kezdeti 25 (OH) D-koncentrációval (Thacher et al., 2009). Amint arról Thacher beszámolt, a D-vitamin bolusának adagolása aktív ricsa gyermekeknél az 1,25 (OH) 2D-szint gyors, majd kétszeres emelkedéséhez vezet a kezelés előtt már megemelkedett szint fölött. Úgy tűnik, hogy a D-vitamin metabolitok a kalcium felszívódásától eltérő mechanizmusok révén közvetlen vagy közvetett hatással lehetnek a csont mineralizációjára (Anderson et al., 2012). A kalciumhiány patofiziológiájában korábban kifejtettek szerint Lieben és mtsai. a csont mineralizációs inhibitorok magas 1,25 (OH) 2D-mediált szabályozásának hatásait ismertette, amelyeknek szerepe a normokalcaemia fenntartása, de a szerzők hangsúlyozták, hogy vannak más modulátorok és/vagy poszt-transzlációs módosítások, amelyeket nem lehet kizárni, mint lehetséges -mechanizmusok a csont átalakításához (Lieben et al., 2012).