A felnőttkorban megszerzett eltemetett pénisz értékelése és kezelése

Absztrakt

A felnőttek által megszerzett eltemetett pénisz a kórkép széles spektrumának klinikai megnyilvánulását jelenti a különféle etiológiák miatt. Kapcsolódhat az elhízáshoz, a kötőszövet lazaságához, a zuzmó szklerózisához (LS), a pénisz/herezacskó megnagyobbodás műtétjének szövődményeihez, a herezacskó nyiroködémájához vagy a hidradenitis suppurativához (HS). Az eltemetett pénisz rossz koszmézissel és higiéniával, ürítési zavarokkal és szexuális zavarokkal járhat. Az eltemetett pénisz értékelése és kezelése nagymértékben függ az érintett szövet etiológiájától és mértékétől. Egyre gyakoribb probléma a rekonstrukciós urológusok részéről, és itt bemutatunk néhány gyakran látott forgatókönyvet az eltemetett péniszről és kezelési lehetőségekről.

Bevezetés

Értékelés

A gyulladás és a lichen sclerosis miatt gyakran létrejön egy fimotikus sáv, amely a fallust proximálisan nyomja és eltemeti.

Menedzsment

A felnőtt eltemetett pénisz kezelése az egészséges pénisz, a herezacskó és a hasi bőr minőségétől és mennyiségétől függően óriási mértékben változik. Ezenkívül az eltemetett pénisz etiológiája nagy szerepet játszik a kezelésben és a műtéti helyreállításban. Az eltemetett pénisz helyrehozása általában magában foglalja a pénisz temetését, a beteg vagy felesleges szövetek reszekcióját, a szövetek lehúzását a penopubus szögének megreformálásához, valamint a helyi bőrcsappantyúkkal vagy bőrátültetésekkel való lefedést. Itt szerveztünk egy sor gyakran látott, felnőttek által eltemetett pénisz forgatókönyvet és az általánosan preferált kezelést.

Elhízás: hipermozgás a pénisz teljes behatolásához

Az elhízás gyakori oka a megszerzett felnőtt megszerzett eltemetett pénisznek. Van néhány hasonlóság a gyermekeknél az eltemetett pénisznél, ami gyakran összefügg a rossz bőrszuszpenzióval, a kóros felesleges zsírfelhalmozódással, a szeméremterületen fellépő rendellenes zsírfelhalmozódással, a penoscrotalus hevederek miatti hevederes péniszzel vagy a hegesedés utáni körülmetélés következtében csapdába esett péniszzel (3,4). Hasonlóképpen, a felnőttek által eltemetett pénisz néha a dartos fascia és a pénisz közötti kötőszövet lazaságával függ össze, lehetővé téve a pénisznek, hogy a „hipermobilitás” miatt a prepubicus bőr alatt proximálisabban alagútba kerüljön. Ezt súlyosbítja az elhízás és a súlygyarapodás, mivel a suprapubikus zsírpárna átfogja a falluszt.

Ezeknek a betegeknek gyakran panaszai vannak rövidebb péniszről, a közösülés nehézségéről vagy a vizelet csöpögéséről. Fizikai vizsgálatkor, amikor a pénisz tövét körülvevő bőr és zsír összenyomódik, a pénisz tengelye általában látható. Ha nincs társuló gyulladásos bőrbetegség, például LS, akkor a betegnek kezdetben tanácsot adhat a fogyásról, amely a környező zsír csökkentésével növelheti a látható pénisz méretét. Bár a súlycsökkenés nem vezethet az eltemetett pénisz megszűnéséhez, ez valószínűleg elősegíti az esetleges helyreállítást és más egészségügyi előnyöket kínál egy olyan populációban, amely gyakran jelentős társbetegségekkel jár. A bőr „hipermobilitásának” műtéti helyreállítása magában foglalhatja a hasi bőr bemetszését a pénisz tövében, valamint a bilaterális subdermális szövet tapadását a penoscrotalis csatlakozásnál a tunica albuginea oldalsó húgycső felé (4).

Ha egy kórosan elhízott páciens jelentős kímélettel jelentkezik, amely korlátozza a hüvely, a hús és a pénisz bőrének vizsgálatát, akkor a műtét előtt széles körben tanácsot adunk a pénisz bőrének hiányára, valamint a helyi flap vagy graft takarásának lehetőségére. Ezenkívül a betegeknek tanácsot adnak a krónikus gyulladással és az LS-sel kapcsolatos diagnosztizálatlan hús- vagy húgycső-szűkület előfordulásának kockázatáról a műtét idején, mivel önmagában az eltemetett pénisz ürítő tünetei és az eltemetett pénisz tünetei között nehéz megkülönböztetni. húgycső szűkület. Ezenkívül, ha jelentős escutcheon vagy fedőpanus van, amelyet műtéti úton el kell távolítani, egyidejű escutcheonectomia vagy panniculectomia jelezhető az eltemetett pénisz revíziójának idején. Azokban az esetekben, amelyek panniculectomiával járnak, előnyben részesítjük egy plasztikai sebész szakértelmét. Sok betegnek vannak egyidejűleg társbetegségei, például cukorbetegség, magas vérnyomás és krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), amelyek növelik a perioperatív szövődmények kockázatát, és minden kísérletet meg kell tenni a betegek operatív preoperatív optimalizálására és a műtét kockázatának elfogadhatóságára.

A műtéti megközelítést befolyásolják azok a specifikus tényezők, amelyeket a pácienssel fekvő és álló helyzetben végzett műtét előtt végzett fizikális vizsgálat során azonosítottak, amelyek hozzájárulhatnak az eltemetett péniszhez. Ezek a tényezők magukban foglalják azt, hogy a probléma milyen mértékben kapcsolódik a szemérem bőrének leszármazásához és a szuprabubus feleslegének feleslegéhez, illetve a péniszbőr Buck fasciához való kötődésének hiányához, valamint tényezők kombinációjához. A fenti megállapítások alapján a bőr és a szubkután suprapubus zsír eltávolított szuprububikus bemetszését, mennyiségét egyedileg alakítják ki. A cél a szemérem bőrfeleslegének kimetszése és felemelése, valamint a szeméremzsír csökkentése, amely magában foglalhatja a hasplasztikát vagy sem. Amikor a hátsó pénisz bőrének látszólagos hipermobilitása van, akkor ez megoldható a penopubicus subdermisnek a rectus fasciához való tapadásával.

Gyakran előfordul, hogy a péniszbőr mobilizálható a hátsó borításra, így fennmarad a ventrális bőrhiány. Ha a hiba kicsi és a herezacskó bőre normális, akkor ventrális résű herezacskó fedél használható a hiba Z-műanyaggal történő fedezésére (5). A herezacskóra függőleges bemetszést végeznek, pihentető bemetszésekkel jobbra és balra, hogy egy Z képződjön. A herezacskót gondosan mozgósítják, ügyelve az alapul szolgáló dartos fascia gazdag vérellátásának megőrzésére. Ezután egy rotációs fedelet előrehaladnak a pénisz bőrének fedésére.

A helyi herezacskó mozgatásának előnyei közé tartozik a bőrátültetésekkel járó megbetegedések elkerülése. A herezacskó bőr gyakran hajlékony, könnyen mobilizálható, nincs bőr alatti zsír, és gyakran elfogadható kozmetikai eredményt kínál. Magas vaszkularitása és kettős vérellátása miatt a scrotal flap nekrózis gyakorisága ritka (6). Egy 18 beteg retrospektív áttekintése során, akiken átesett a herezacskó bőrfedele, 15 beteg számolt be kielégítő szexuális kimenetelről és érzésről (6). A herezacskó bőrének azonban hátránya, hogy szőrszálak mellett rugae is van, ami eltérő kozmetikai megjelenéshez vezet a normális pénisz bőréhez képest. Bizonyos esetekben bőrgraftokra van szükség a megfelelő fedés érdekében, és az alábbiakban tárgyaljuk őket.

Lichen sclerosis

A megszerzett felnőtt eltemetett pénisz megfigyelhető azoknál a betegeknél, akiknél LS alakul ki, ez az állapot gyakran társul elhízással. Gyakran előfordul, hogy a disztális péniszbőr vagy a körülmetélt varratvonal gyulladásos változásai a körülmetélt betegeknél hegszövet kialakulását és cicatrix képződést eredményeznek (1. ábra). Ez a péniszt proximálisan csapdába ejti, ami a pénisz behatolását és alagutazását eredményezi a pénisz bőre alatt. A vizelet gyakran összegyűlik e szövet alatt, ami a baktériumok krónikus kolonizációjához és további gyulladásos változásokhoz vezet. Ha krónikusan van jelen, ez a szövet denudációjához vezethet. Más betegeknél a gyulladt disztális péniszbőr nem takarja el a hüvelyeket, hanem véglegesen összeolvad a makkokkal, hamis phimosis látszatot keltve.

A betegeket gyakran látják, amikor a zuzmó szklerózisához kapcsolódó eltemetett pénisz van, a „phimosis” panaszával. Ha a páciens körülmetéletlen, és a pénisz bőréhez megfelelő mennyiségű pénisz van, akkor a körülmetélés a fimózis és a vele együtt eltemetett pénisz hatékony kezelését jelenti. Sőt, a körülmetéletlen férfiaknál a körülmetélést gyakran az előkészítésre korlátozott LS gyógyítónak tekintik. Az LS-t azonban krónikus állapotnak kell tekinteni, és a diagnózisban szenvedő férfiak mindig fennállnak a fennmaradó péniszbőr és/vagy húgycső megismétlődésének kockázatával. Körülmetélt férfiaknál az ismételt körülmetéléssel történő kezelés tovább ronthatja a bőrhibát, és a tengelyt közelebb temetheti el. Kezdetben gyakran nagy hatású szteroid krémmel kezeljük a gyulladás csökkentését és a szövet lágyítását, ami elkerülheti a műtét szükségességét. Előnyben részesítjük a klobetazol 0,05% -os használatát naponta kétszer. Míg az adatok felnőttek számára korlátozottak, egy szisztematikus áttekintés azt mutatta, hogy az LS helyi szteroidokkal történő kezelése gyermekeknél lehetővé tette a körülmetélés elkerülését a fiúk 31% -ánál (7).

Technika a fallosz eltemetésére, elkerülve a háti bőr nagy hiányát. (A) A hátsó bőrhiba csökkentése érdekében négy pihentető hosszanti metszést végeznek dorzálisan, ventrálisan és bilaterálisan, nem pedig egy hosszú dorzális rést; (B) a négy hosszanti metszést keresztirányban lezárjuk, hogy a pénisz bőrvesztése egyenletesebben oszlasson el a pénisz kerületén.

A pénisznagyobbító műtét szövődményei

A pénisz növelését megkísérlő eljárások magukban foglalják a szuszpenziós szalag felszabadulását, vagy különféle anyagok elhelyezését a pénisz bőre és a tunica albuginea között, ideértve a szubkután implantátumokat, a szilikon injekcióját vagy más anyagok elhelyezését ebben a térben. Gyakran az anyagokat egyidejűleg injektálják vagy beültetik a herezacskóba is. A szövődmények magukban foglalhatják a hegképződéssel járó jelentős deformitást, amely lerövidíti a péniszt, valamint olyan szubkután csomók kialakulását, amelyek magukban foglalhatják a péniszt részben vagy teljesen elnyelő és eltemető fisztulákat és fekélyeket.

A kezelés általában magában foglalta a szubkután szövettömegek és a tunica albuginea-hoz tapadó kemény hegszövet eltávolítását körülmetélő és/vagy peno-scrotalis bemetszéssel. Ha ez a bőr életképesnek tűnik, lehetséges az elsődleges lezárás akár natív bőrrel, akár a helyi bőrrepülések előrehaladásával. Fennáll azonban annak a kockázata, hogy az érintett nemi szervek bőre összehúzódhat vagy megduzzadhat, ami későbbi műtétet igényel az érintett bőr kivágására és az STSG használatára. Alternatív megoldásként, ha nyilvánvaló, hogy a fennmaradó péniszbőr nem életképes, a bőrátültetést a betemetett pénisz kezelésének idején lehet elvégezni.

Amint a 3A. Ábra mutatja, a pénisz és a herezacskó megnagyobbításának megkísérlésével végzett szubkután szilikoninjekciók után a pénisz be van temetve, és a szubkután pénisz és a herezacskó tömege veszi körül. Az érintett szöveti tömegek kivágása és az elsődleges lezárás után a helyi bőr segítségével a műtét befejeztével a pénisz és a herezacskó viszonylag normálisnak tűnt (3B. Ábra). Bizonyos esetekben a pénisz és a herezacskó bőre rugalmas marad, káros változások nélkül. Ezért előnyben részesítjük az oltás elkerülését, amikor a bőr életképesnek tűnik, de a műtét előtt azt tanácsoljuk a betegeknek, hogy később oltásra lehet szükség, ha esetleg bőrkontraktúra vagy ödéma alakul ki náluk. Ebben az esetben a herezacskó bőr rendesen meggyógyult, de a pénisz bőrén posztoperatív kontraktúra volt (3C. Ábra). A későbbi műtét az érintett bőr eltávolításával és a bőr átültetésével járt. Az oltás utáni megjelenés azonnal látható a műtét után (3D ábra) és hónapokkal később (3E ábra).

A pénisz helyreállítása a pénisz és a herezacskó megnagyobbodása után. (A) Jelentősen eltemetett pénisz van, miután szilikont injektáltak a péniszbe és a herezacskóba a hegesedés és a szöveti tömegek miatt; (B) a pénisz viszonylag normális megjelenése közvetlenül a műtét után a hegszövet, valamint a kóros pénisz és a herezacskó kimetszése után; (C) a herezacskó normális posztoperatív megjelenése, amely a kórosan megjelenő pénisz bőrszövetével társul; (D) ezt követő műtét a kontraktúrás péniszbőr kivágásával STSG-vel; (E) a pénisz és a herezacskó megjelenése több hónappal a poszt után. STSG, osztott vastagságú bőroltás.

Scrotal lymphedema

Gyakrabban az Egyesült Államokban, a scotalis lymphedema elég súlyos ahhoz, hogy a péniszt eltemesse, etiológiája nem tisztázott, és gyakran társul kóros elhízással. A pénisz elnyelésére és eltemetésére szolgáló serkentő tömegek meglehetősen változóak lehetnek, néha 60 kg fölé nőhetnek. Ezekben az esetekben a sérv kizárására szolgáló fizikai vizsga gyakran korlátozott hasznosságú, és a számítógépes tomográfia (CT) a preferált képalkotási mód. Négy, kórházi betegből álló kis sorozatban, akiknek átlagos testtömeg-indexe (BMI) 59 kg/m 2 volt, és akiknek eltemett péniszük korrekt, a betegek javították a vizeletfunkciókat és az általános tüneteket, annak ellenére, hogy minden betegnél előfordultak sebes szövődmények (15). Néhány intézményben felvetették, hogy a preoperatív komplex dekongesztív fizioterápia (CDP), amely magában foglalja a bőrhigiéniát, a kézi nyirokelvezetést, a kompressziós kötéseket és a terápiás gyakorlatokat, csökkentheti a posztoperatív szövődmények arányát a paniculus morbidusban vagy a férfi genitális lymphedemában szenvedő betegeknél (16) . Míg a férfi genitális lymphedema miatt műtéten átesett 51 beteg retrospektív áttekintésében 2–4% -os szövődményi arányt állapítottak meg, a betegek átlagos BMI-jéről nem számoltak be, és ez más populációt jelenthet a morbid elhízott betegeknél megfigyelt MLL-hez képest.

Sebészeti megközelítésünk MLL-ben szenvedő betegeknél (4A. Ábra) az, hogy T-alakú bemetszést végezzünk a keresztirányú bemetszéssel, amely éppen kisebb, mint a pénisz körüli herezacskó behatolása, a függőleges kinyúlással a középső raphe mentén (4B ábra) (17 ). Először gondosan elkülönítjük a spermiumos vezetéket és a heréket, hogy elkerüljük a sérüléseket a redundáns és lymphedematous scotalis szövet eltávolításakor (4C. Ábra). Ezután az összes megvastagodott lymphedematous scotalis szövetet reszekcióba vesszük. Míg gyakran van életképes pénisz bőrszövet, masszív herezacskó nyiroködéma esetén inkább a herezacskót kezdetben elsősorban lezárjuk, és a péniszt helyi bőrcsappanásokkal fedjük le. Megállapítottuk, hogy a normálisan megjelenő szövetekben a kezdeti reszekció után súlyosbodó ödéma alakulhat ki, és hogy a bőr átültetése ugyanabban a környezetben gyakran rossz graftfelvételhez és gyógyuláshoz vezet. Így gyakran elvégezzük az eljárásokat, és a bőr átültetését elvégezzük, miután a herezacskó meggyógyult, és az ödémás szövetet „deklarálni tudták” (4D-F ábra).

A herezacskó MLL szakaszos műtéti javítása. (A) A herezacskó MLL preoperatív megjelenése; (B) a herezacskón megjelölt T-bemetszés; (C) a spermatikus zsinórt és a heréket először izoláljuk a limfödémás szövet eltávolítása előtt, a sérülés megelőzése érdekében; (D) miután a páciens meggyógyult az elsődleges lezárással végzett scrotectomiától, fokozatosan visszahozzák a műtőbe, hogy reszekcióba hozzák a visszamaradt érintett szövetet; (E) az összes megmaradt érintett szövet reszekciója után az STSG-t a péniszre és a herezacskóra helyezzük; (F) végső kozmetikai megjelenés a bőr oltása után. MLL, masszív lokalizált lymphedema; STSG, osztott vastagságú bőroltás.

Hidradenitis suppurativa (HS)

A HS az apokrin mirigyek gyulladásos állapota, amely visszatérő fájdalmas, noduláris elváltozásokat eredményez, amelyek elvezetési tályogok, fistulák és sinus traktusok kialakulásához vezetnek. Míg a nőket gyakrabban érinti, a nemi szervek érintettsége a férfiaknál fordul elő gyakrabban (19). Enyhe érintettségben szenvedő betegeknél a tályogok és a sinus traktusok egyszerű feloldása megfelelő. Súlyosabb formákban azonban a krónikus bőrfertőzés és gyulladás olyan bőrelváltozásokhoz vezet, mint a hegesedés, a lymphedema és az eltemetett pénisz (5. ábra). A herezacskó, a pénisz és a suprapubicus bőr bevonása gyakran szükségessé teszi a műtéti kivágást, majd ezt követő rekonstrukcióval. Míg ezek az eljárások gyakran társulnak a szövődmények arányához, amely 17,8% és 25% között mozog (20,21), egy metaanalízis szerint a relapszusok aránya 13% volt a széles kimetszéseknél, szemben a 27% -kal a deroofingnél és 22% a helyi metszéseknél (22). ).

Scrotal hidradenitis suppurativa a pénisz, a herezacskó és a suprapubicus bőr bevonásával.

Az eltemetett péniszhez kapcsolódó súlyos nemi szervi hidradenitis esetén a műtéti kezelés magában foglalja az összes érintett szövet reszekcióját. A műtét előtt gyakran 1-2 hetes orális antibiotikum-kúrával próbáljuk minimalizálni a fertőzést és a gyulladást. Az MLL miatt eltemetett péniszhez hasonló megközelítésünkhöz az összes beteg szövet kivágásával kezdjük, ügyelve a kétoldali spermatikus zsinórok és herék azonosítására és megőrzésére, beleértve a rajtuk lévő tunica vaginalist is. Teljes scrotectomia szükséges azoknál a betegeknél, akiknek betegségei az ágyék ráncáig terjednek. Miután az összes betegség szövetét reszektálták, a figyelem a sebhiba lefedésére irányul. Abban az esetben, ha marad a normál herezacskó bőr vagy a mediális combbőr, helyi előrelépés fedél használható a hiba megszüntetésére. A felszívódó varratokat több rétegben használjuk megszakítva, tekintettel a sebek lebomlásának és fertőzésének magas arányára. Zárt szívócsatornákat helyeznek el a szeroma kialakulásának megakadályozása érdekében.

Ha a betegnek nincs elegendő helyi bőre, akkor inkább az STSG-t alkalmazzuk. a comb felső laterális részéről 0,015 hüvelyk vastagságú dermatomával gyűjtöttük be. A herezacskó fedése érdekében a bőrt 1,5: 1 arányban hálózzuk be (6. ábra). Ennek az az előnye, hogy csökkenti a szükséges donor bőr mennyiségét, csökkenti a szeroma képződését, növeli a graft felvételt, és az egyenetlen megjelenés elfogadható kozmetikai eredménnyel jár a herezacskó számára. Péniszbőr esetén nem szétválasztott STSG-t használunk, és 5-0 megszakított krómvarratok bőségével rögzítjük a helyén. Ha a herezacskó szövetek széles körű kivágása csak a heréket és a spermiumos zsinórokat hagyja el, a bőr átültetését veszélyezteti az egyetlen sima, lekerekített felület hiánya, és a graft felvételéhez a bőr graftját szilárdan kell rögzíteni a befogadó ágyhoz a oltás. Ezekben az esetekben a herezacskó formájának újbóli megközelítése és a védőtömeg hozzáadása érdekében időnként a herék és a perineum további gracilis fedelét szedjük le, és a gracilis izmot használjuk befogadó ágyként a bőrátültetéshez (7. ábra). Azokban az esetekben, amikor az érintettség kiterjed a peri-anális területre, szükség lehet egy fokozatos megközelítés alkalmazására, ahol a hátsó és az elülső érintett területeket külön műtétekkel kezelik.

A herezacskóba kerülő STSG tipikusan hálózatos, míg a péniszen elhelyezett STSG nem szét van kötve. STSG, osztott vastagságú bőroltás.