A fogyás továbbra is elengedhetetlen beavatkozás az elhízás és szövődményei szempontjából: áttekintés

1 Kína – Japán barátságkórház, Peking 100029, Kína

Absztrakt

Az elhízás elterjedtsége több fejlett országban meghaladja a 20% -ot, és a fejlődő országokban növekszik. Az elhízás anyagcserezavarokkal, szív- és érrendszeri betegségekkel, tüdőbetegségekkel, emésztőrendszeri megbetegedésekkel és rákos megbetegedésekkel jár. Bár ezeknek a szövődményeknek más specifikus kezelési módjai is léteznek, a súlycsökkenés továbbra is elengedhetetlen beavatkozás az elhízás és szövődményei ellen. A terápiás életváltás, a viselkedésmódosítás, a farmakoterápia és a műtét a fogyás fő megközelítései. Ezenkívül a cukorbetegségben alkalmazott gyógyszerek, például a glükagonszerű peptid-1 analógok, új típusú gyógyszerek lehetnek az elhízáshoz, legalábbis azoknak az elhízott cukorbetegeknek.

1. Bemutatkozás

2005-ben az elhízás vizsgálatával foglalkozó nemzetközi szövetség arról számolt be, hogy az elhízás gyakorisága, amelyet a BMI ≥ 30 kg/m 2 határoz meg, több európai országban meghaladja a 20% -ot [1]. A felnőttek jövőbeni elhízását az Egyesült Államokban a Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálati Tanulmány alapján vetítették előre. 2030-ra az amerikai felnőttek 86,3% -a lesz túlsúlyos vagy elhízott; 51,1% -uk elhízott lesz. Az elhízásnak/túlsúlynak tulajdonítható összes egészségügyi költség évtizedenként megduplázódik 2030-ig, ami az Egyesült Államok összes egészségügyi költségének 16–18% -át teszi ki [2]. Kínában, egy gyorsan fejlődő országban a túlsúly és az elhízás gyakorisága is növekedett az elmúlt két évtizedben. A túlsúly és az elhízás prevalenciája a 20 éves vagy annál idősebb kínai népességben 2008-ban elérte a 24,9% -ot, a nőknél 4,9% -ot, a férfiaknál pedig 30,8% -ot, illetve 6,0% -ot [3]. A korrekciós megközelítések időben történő és hatékony kidolgozására és végrehajtására van szükség a katasztrofális egészségügyi és társadalmi következmények elkerülése érdekében.

2. Elhízás és krónikus betegségek

Az elhízás olyan tüdőbetegségekkel is bonyolult, mint az elhízás hipoventilációs szindróma [15]. A Pickwickian-szindróma az elhízás-hipoventilációs szindróma súlyos formája, extrém elhízással, rendszertelen légzéssel, aluszékonysággal, cianózissal, másodlagos policitémiával és a jobb kamrai diszfunkcióval jár.

Sőt, az elhízás néhány emésztőrendszeri betegséggel társul. A tüneti epekövek kockázata lineárisan növekszik a BMI-vel [16, 17]. Az elhízás az alkoholmentes zsírmájbetegséghez (NAFLD) társul, amely az egyszerű steatosistól az alkoholmentes steatohepatitisig (NASH), a fibrózisig és a cirrhosisig terjed. A rendelkezésre álló adatok többsége azt sugallja, hogy a steatosis az elhízott betegek körülbelül 75% -át, a steatohepatitis körülbelül 20% -át, a cirrhosis pedig körülbelül 2% -át érinti [18–20].

A túlsúly és az elhízás szintén növeli a rák kockázatát. Egy több mint 900 000 amerikai felnőttnél végzett prospektív tanulmány [21] azt mutatja, hogy a túlsúly és az elhízás a férfiak összes rákos megbetegedésének 14% -át, a nőknél pedig 20% -át okozhatja. 282 137 incidenses metaanalízis [22] kimutatta, hogy férfiaknál a BMI 5 kg/m 2 növekedése szorosan összefügg az oesophagealis adenocarcinomával, valamint a pajzsmirigy, a vastagbél és a veserákokkal. Nőknél erős összefüggéseket regisztráltak a BMI 5 kg/m 2 növekedése és az endometrium, az epehólyag, a nyelőcső adenokarcinóma és a veserák között. A vastagbélrákban a társulások erősebbek voltak a férfiaknál, mint a nőknél. Az ázsiai-csendes-óceáni populációkban erősebb összefüggést regisztráltak a megnövekedett BMI, valamint a premenopauzális és posztmenopauzális emlőrák között. Sőt, a súlyt viselő ízületek osteoarthritisének kockázata megnő a túlsúlyos és elhízott személyeknél, és a térd volt a leggyakrabban érintett [23].

Az általános elhízáshoz képest a hasi elhízás károsabbnak tűnt, mint az általános elhízás. A cukorbetegség kockázata nő a hasi zsírtömeg, a derék kerülete vagy a derék és a csípő közötti kerületi arány növekedésével, függetlenül a BMI-értéktől [24, 25]. A zsigeri úton, nem pedig a test más részein lerakódott testfelesleg a magas vérnyomás magasabb kockázatával jár [26]. A hasi zsírtömeg a stroke kockázati tényezője, független a BMI-től, de nem független a cukorbetegségtől, a dohányzástól és a magas vérnyomástól [27].

3. Az elhízás krónikus szövődményeinek és beavatkozásának alapjául szolgáló mechanizmus

Habár nagy előrelépés történt az elhízás krónikus szövődményeinek hátterében, a konkrét mechanizmust még tisztáznunk kell. A feltételezések szerint az inzulinrezisztencia a metabolikus szindróma gyakori kórokozó mechanizmusa [28]. A trigliceridek méhen kívüli felhalmozódása a nonadipose szövetekben szerepet játszhat az inzulinrezisztencia patogenezisében [29]. A Framingham utódok tanulmányában nem cukorbeteg alanyoktól kapott adatok szerint azonban az inzulinrezisztencia nem lehet az egyetlen precedens állapot a metabolikus szindrómában, más független fiziológiai folyamat is részt vehet benne [30]. Például az IKKβ/ NF-κB a mediobasalis hipotalamuszban - különösen a hipotalamusz POMC-ben - az idegsejtek elsődleges patogén kapcsolatot jelenthetnek az elhízás és a magas vérnyomás között [31].

4. Fogyás: A krónikus betegségekkel komplikált elhízás elengedhetetlen beavatkozása

A testsúlycsökkenés elengedhetetlennek bizonyult az elhízással összefüggő krónikus betegségek megelőzésében és kezelésében [22]. Az elhízott személyek tartósan mérsékelt súlycsökkenése jelentős előnyökkel járna, csökkentve a magas vérnyomás, hiperkoleszterinémia, 2-es típusú cukorbetegség és a CHD és a stroke várható életkori előfordulási gyakoriságát [32, 33].

5.2. A fizikai aktivitás

A testmozgás során jelentősen megnő az energiafelhasználás. A mérsékelt állóképességi edzés, például a gyors séta 45-60 percig, heti 4 alkalommal, általában csak kisebb súlycsökkenést vált ki 1 év alatt. Noha a testmozgás önmagában nem hatékony stratégia a kezdeti fogyás kiváltására, a fizikai aktivitás növelése a sikeres hosszú távú súlykezelés fontos eleme. A zsírmentes tömeg (FFM) kulcsfontosságú meghatározója a nyugalmi anyagcsere sebességének (RMR) nagyságának, ami azt eredményezi, hogy a sovány szövet csökkenése akadályozhatja a fogyás előrehaladását. A testedzés elősegíti a testösszetétel kedvező változását a fogyás érdekében [44]. A testsúlycsökkentés fenntartásához körülbelül 2500 kcal/hét kiadásra van szükség edzés közben [45, 46]. Ez az energiafogyasztási szint erőteljes aktivitással (aerobik, kerékpározás vagy kocogás) érhető el körülbelül 30 perc/nap, vagy mérsékeltebb tevékenység 60-75 perc/nap.

5.3. Viselkedésmódosítás

Az elhízás kezelésének viselkedésmódosítása talán a legfontosabb, de legnehezebb megközelítés. Ez általában többféle stratégiát tartalmaz az étkezési és aktivitási szokások módosítására [47]. Ezek a stratégiák a következők: étkezési inger kontrollja, önellenőrzés, problémamegoldó készségek, kognitív szerkezetátalakítás, szociális támogatás és visszaesés megelőzés. A fokozott rövid életmód-tanácsadással (beleértve a gyógyszereket is) végzett kezelés az alapellátásban körülbelül 4,6 kg-ot eredményez 2 éves vizsgálatok során [47].

5.4. Farmakoterápia

Az orlisztát a gasztrointesztinális traktus lipázjaihoz kötődve blokkolja az étrendi trigliceridek emésztését. A zsíremésztés ezen gátlása csökkenti a micellaképződést, majd csökkenti a hosszú láncú zsírsavak, a koleszterin és bizonyos zsírban oldódó vitaminok felszívódását. A bevitt trigliceridek körülbelül 30% -ának kiválasztása, amely megközelíti a maximális értéket, 360 mg/nap dózisban történik (étkezés közben 120 mg t.d.). Az orlisztátnak nincs hatása a szisztémás lipázokra, mert a beadott dózis kevesebb mint 1% -a szívódik fel [54]. Az orlisztát a gyomor-bélrendszeri mellékhatásairól, a steatorrhea-ról ismert. Az orlistatot használó betegek súlyos májkárosodási eseményeit, beleértve a májelégtelenséget, az FDA mellékhatás-jelentési rendszere gyűjtötte össze. A súlyos májkárosodás leggyakrabban jelentett mellékhatásai a sárgaság, gyengeség és hasi fájdalom voltak. Annak ellenére, hogy a májkárosodás és az orlisztát között nincs egyértelmű összefüggés, az FDA mind az egészségügyi szakembereket, mind a fogyasztókat arra kéri, hogy jelentsék az orlisztát használatának mellékhatásait [55].

A metformin kimutatta a fogyás hatékonyságát elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél [48]. A 2-es típusú cukorbetegeknél alkalmazott GLP-1 analógok vagy GLP-1 receptor agonisták szintén súlycsökkentő hatást mutattak [56]. Ezért potenciális gyógyszerek lehetnek az elhízás kezelésére, vagy a fogyás megközelítése. Elméletileg a zsírvesztést az adipociták méretének és számának apoptózissal történő csökkentésével is el lehet érni, így az adipocita apoptózis célzása új stratégia lehet az elhízás terápiájában [57].

5.5. Sebészeti terápia

A bariatrikus műtét biztonságos és hatékony kezelés a kóros elhízás és a kapcsolódó anyagcsere-betegségek esetén [58]. Azok közé sorolhatók, amelyek elsősorban a gyomor korlátozását okozzák, és azok, amelyek elsősorban a biliopancreatikus bypass-ot, ezt követően a tápanyagok maldigesztését és felszívódási zavarát okozzák [50–60]. A bariátriai műtétek után a perioperatív mortalitás kevesebb, mint 0,5%, ha az eljárást tapasztalt sebészek végzik tapasztalt központokban [61–63]. Közülük a halálozások háromnegyede anasztomotikus szivárgás és peritonitis, egynegyede tüdőembólia következménye. A laparoszkópos műtét biztonságosabb kezelés lehet, mint a nyílt műtét. A nyílt műtéthez képest a laparoszkópos műtét a sebfertőzés és a metsző sérv kockázatának alacsonyabb kockázatával jár. Választható eljárásként a bariatrikus műtétet gondosan kell kiválasztani, alaposan ki kell értékelni és optimalizálni kell az optimális eredmények elérése érdekében. 1991-ben az NIH Konszenzus Konferenciája meghatározta az elhízás műtéti kezelésének irányelveit, azóta ezeket az irányelveket alig változtatták meg [64, 65]. Ezen irányelvek szerint a műtétre jelentkezők közé tartoznak azok a betegek, akiknek a testtömeg-indexe 40 kg/m 2 vagy annál nagyobb, vagy akiknek a BMI-értéke 35,0–39,9 kg/m 2 és az elhízás egy vagy több súlyos orvosi szövődménye.

Összefoglalva: az elhízás világméretű járványsá válik, a krónikus szövődmények hatalmas terhet jelentenek a betegeknek, a családnak és a társadalomnak. Bár előrehaladás történt az elhízás kezelése terén, a hatékony biztonságos beavatkozást még fejleszteni kell.