A fogyás visszaesésének kezelése: A metabolikus ráta és az elhízás pszichológiai vonatkozásainak klinikai fókusza

1 Családorvosi osztály, SUNY Stony Brook Egyetemi Kórház Orvosi Központ, Egészségtudományi Központ, 4. szint 050-es szoba, Stony Brook, NY 11794-8461, USA

Absztrakt

Az elhízás az Egyesült Államokban elérte a járvány mértékét, és példátlan közegészségügyi teherré vált. Ez a cikk visszatér az anyagcsere-sebesség alapértékeinek bizonyítékaira, és hangsúlyozza az anyagcsere-sebesség változásainak kezelése klinikai fontosságát a súlycsökkenés során. Az anyagcsere sebességének klinikai figyelembevétele mellett az elhízás pszichológiai aspektusait is az elhízás holisztikus kezelésének szükségességének részeként kezeljük.

1. Bemutatkozás

Világszerte körülbelül 310 millió ember van túlsúlyos vagy elhízott [1]. Az Egyesült Államokban a lakosság közel kétharmada túlsúlyos vagy elhízott kategóriába tartozik [2], a lakosság körülbelül 5% -a teljesíti a kóros elhízás kritériumait [3]. Az elhízás becslések szerint évente 400 000 halálesetet eredményez, amelynek hatása a halálozásra csak a dohányzás után következik be [4]. A jelenlegi becslések szerint az elhízott egyének várható élettartama akár 22% -kal is csökkenhet [5]. Hasonlóképpen, az elhízáshoz és a társbetegségekhez kapcsolódó összes egészségügyi költség becslések szerint 25–30% -kal magasabb az elhízott egyéneknél, normál testsúlyú társaikhoz képest [6, 7]. Ilyen riasztó statisztikák közepette, kiterjesztve mind az egészségügyi eredményeket, mind a közgazdaságtant, az Egészségügyi Világszervezet 2000-ben az elhízást hirdette a nyugatiasított nemzetek egészségének legnagyobb veszélyének [8].

Figyelembe véve a jelenlegi becsléseket, amelyek szerint az amerikaiak 53% -a próbál fogyni, további 25% pedig a testsúly fenntartásával küzd [9], mindkét táplálékra vonatkozóan megfelelő táplálkozási ajánlásokra van szükség. A súlycsökkentési erőfeszítéseket két lencsén keresztül lehet figyelembe venni; a kezdeti fogyás és a csökkent testtömeg fenntartása. Míg a kezdeti súlycsökkentés kihívást jelent, az ilyen fogyás fenntartása még problematikusabb.

A súlyvesztéses visszaesés példája egy Sarlio-Lähteenkorva et al. aki 911 alany kohorszát követte. Csak 6% tartotta fenn 6 év után legalább 5% -os súlycsökkenést [10]. Ezt a jelenséget többször is megfigyelték, becslések szerint a fogyás csaknem egyharmada a súlycsökkentő beavatkozást követő évben visszanyeri [11]. Ezek a megállapítások azt sugallják, hogy a testsúly visszanyerése biológiai törekvés, és a kezdeti súlycsökkenés mintázatát modulációs tényezőként értelmezik.

2. A diéta hatása az anyagcserére

Az energiafelhasználás összessége három fő paraméterből áll: fizikai aktivitás, az étel termikus hatása (TEF) és a nyugalmi anyagcsere sebessége vagy RMR [12]. Maga a fizikai aktivitás mind a formális, mind a fizikai aktivitás nélküli termogenezisből áll, amelyet „NEAT” -nak neveznek [13]. Becslések szerint ezek a paraméterek a teljes napi energiafelhasználás 30% -át (fizikai aktivitás), 10% -át (étrend által kiváltott termogenezis) és 60% -át (RMR) teszik ki. Az RMR nagyrészt az „aktív szöveti tömeg” hatásából származik, amely maga is a szövet oxigénhasználatához kapcsolódik [14]. Az alapanyagcsere (BMR) a sejtfolyamatok működésének fenntartásához szükséges energiaigény, és eltér a nyugalmi anyagcsere sebességétől (alacsonyabb, mint), ami az ébrenlét csendes pihenésének energiaigényét jelenti [1]. Ennek ellenére egy normál testtömegű felnőtt BMR/kg-ja 1–1,5-szerese meghaladja az elhízott felnőttét [15].

Azok az elhízott alanyok, akiknek korlátozott energiájuk van a súlycsökkenés kiváltására, az ilyen aktív szövetek tömegének gyors csökkenését mutatják, az anyagcserében kevésbé aktív szövetek csökkenése kisebb a kontrollokhoz képest [16]. Ezek az értékek azonban környezeti modulációnak vannak kitéve. Az étrend összetétele például köztudottan közvetlenül befolyásolja a TEF-et, és a fehérje-fogyasztás fokozott kalóriakiadást indukál, amely hőtermelésként nyilvánul meg a többi makrotápanyaghoz képest [17, 18]. A TEF nemcsak a jóllakottság fontos tényezőjének bizonyult, a fehérje is a legtelítettebb, de a TEF is ismert, hogy sovány alanyokban magasabb, mint elhízott társaik [19]. Így ilyen eszközök révén az étrend összetétele fontos szerepet játszhat a fogyásban. A tanulmányok valóban megerősítették ezt a következtetést [20, 21].

Ahogy leírtuk, a napi energiafelhasználás egyik legnagyobb hozzájárulója az RMR. Ilyen nagy hatással az energiafogyasztásra, az e hatások módosítását célzó étrendterápia üdvösnek bizonyulhat. Az RMR pozitív változásainak megfelelő specifikus étrendi változások hatékonyabbak lehetnek, mint a TEF változásai.

Jelenleg az „RMR adaptáció” [22] fogalmával kapcsolatos kérdéseket nem sikerült egyértelműen orvosolni, és ennek következtében nem alakult ki konszenzus a fogyás során az RMR csökkenésének minimalizálására legalkalmasabb étrend-terápiával kapcsolatban. Az RMR-t moduláló tényezők alapos megismerése fontos az elhízás etiológiájának megértéséhez, valamint a túlsúlyos betegek tartós fogyásának befolyásolásához. A súly visszanyerése nem egyszerűen a betegek akarati kudarca, hanem magában foglalhatja az alapul szolgáló túlélési mechanizmusok toborzását.

Egy ideje már ismert, hogy a csökkentett kalóriabevitel kiváltja az anyagcsere sebességét [23, 24]. Ez a csökkenés a relatív súlycsökkenés háromszorosának megfelelő nagyságrendű lehet [25, 26]. A 10% -os fogyás fenntartása is összefüggésbe hozható az RMR csökkenésével [27]. Valójában a tartós fogyás egyik nehézsége az eredeti kalóriacsökkenés által kiváltott anyagcsere-sebesség csökkenéséből fakad [23]. Az anyagcsere sebességének és a teljes energiafelhasználásnak a súlycsökkenés által kiváltott ilyen csökkentéseiről azt javasolják, hogy a fogyás után akár 6 évig is kiemelkedőek maradjanak [28]. Hasonlóképpen pozitív korrelációt figyeltek meg a zsírtömeg csökkenésének mértéke és a termogenezis csökkenése között [29]. Ezek a fiziológiai megnyilvánulások alapozhatják a súlyvesztéses visszaesést a túlsúlyos és elhízott személyek körében. Valójában az RMR csökkenését találták a korábban elhízott betegek körében, összehasonlítva a kontroll betegekkel, akiknél nem volt jelentős fogyás [30].

A szakirodalom felvetette a nyugalmi anyagcsere sebességének faji különbségeit, mint a súlycsökkenés recidivizmusának mozgatórugóit, valamint a beavatkozás alatti átlagos fogyás különbségeit [31, 32]. Az ilyen különbségek a viselkedéssel magyarázhatók, szemben a biológiával. Noha bizonyos populációknak a „takarékos génhipotézisnek” megfelelő genetikai hajlamuk lehet a zsírraktározásra [33]. Ezek a megállapítások oka lehet a sovány testtömeg-eloszlás különbségeinek is [34]. Játszanak az adatok értelmezésének kérdései is. Az aktív fogyás során értékelve az anyagcsere sebességének csökkenése várható, míg következő a súlycsökkenés egy ilyen csökkentést „visszaállíthatták”. Az ilyen visszaállítás mértékének vagy kezdetének befolyásolására szolgáló módszerek hasznosak lehetnek.

Az RMR csökkenése a kalória-korlátozásnak tűnik, nem pedig a csökkentett zsírtömeg belső hatásának, mivel ezt a hatást nem jelentették súlycsökkentő műtétet követően, miután korrigálták a zsírtömeg és a zsírmentes tömeg változását [37, 38]. Az RMR csökkentésére irányuló evolúciós törekvés fiziológiai alapjai a kalória-korlátozás során összhangban vannak az embereknél végzett féligvetés során bekövetkezett csökkent aktivitással [39]. Bár meggyőző, nem minden tanulmány találta az RMR csökkenését, különösen a sovány testtömegre korrigálva [40, 41].

3. Anyagcsere/testtömeg alapérték

Az energiafogyasztás akár 5% -os változása az adipozitás változását eredményezheti, ami évente 6 kg lehet, azonban az ilyen testtömeg-változásoknak erőteljesen ellenállnak [42]. Ez a példa támogatja a biológiai adipozitás/testtömeg alapérték gondolatát, szigorú ellenőrzés alatt. A sovány testtömeg és az RMR közötti szoros összefüggés ellenére a kalóriabevitel 25% -os csökkenésével kimutatták, hogy a nyugalmi energia ráfordítás csökkenése meghaladja a metabolikus szövetek tömegének csökkenésével előre jelzett értéket [43].

4. Karbantartási szünetek

Az egyik lehetséges étrendi módosítás, amely elősegítheti a fogyás fenntartását, a fenntartási szünetek bevezetése. Ebben a paradigmában az alanyok csökkentett kalóriatartalmú étrendet kezdeményeznének, és miután testsúlyukat 1-2 BMI egységgel csökkentenék, fenntartanák ezt a súlycsökkenést néhány hétig, mielőtt visszatérnének az aktív fogyáshoz. Ezáltal csökkenthető az anyagcsere sebességét korlátozó fiziológiai mechanizmusok indukciója csökkent energiafogyasztás esetén. Az irodalomban jelenleg kevés bizonyíték van ilyen megközelítésre, és a diéta receptjének ilyen egyszerű módosítása jelentős előnyöket jelenthet a fogyás fenntartásával küzdő alanyok számára. A szakirodalomban idézett néhány közül Wing és mtsai. [51], amelyek arra utalnak, hogy a fenntartási szünetek nem hatékonyak, annak oka lehet a kalóriakorlátozás időtartama és mértéke, amelyben az alanyok 12 hétig 400–500 kcal/napot fogyasztottak, felváltva a már korlátozott 1000–1200 kcal kalóriabevitelt. . Így valódi fenntartási szünet nem volt megengedett, mivel mindkét helyzetben az alanyok diétáztak, bár eltérő mértékben.

Ennek a hatásnak egy jól megtervezett kísérletét javasolta Speakman [1]. Valójában ilyen vizsgálatot készítettek Connolly, Trilling, Jaber, McNurlan és mtsai. (nem publikált eredmények) megerősítő eredményekkel a fenntartási szünetek fontosságáról a fogyás visszaesésének minimalizálásában, az RMR negatív változásainak csökkentésével mérve.

5. Pszichoszociális alapú beavatkozások

Az elhízási kezelések individualizálásának szükségességét már korábban felismerték [52]. Az RMR változásainak csökkentése érdekében a fenntartási szünetek bevezetésétől eltekintve a fogyás pszichoszociális és érzelmi aspektusait hangsúlyozó magatartási beavatkozások jelentősen hasznosnak bizonyultak a súlycsökkentő erőfeszítések szempontjából. Az ilyen sokoldalú megközelítéseket, amelyek magukban foglalják a pszicho-viselkedési és érzelmi összetevőket, az irodalom is támogatja [52].

Ennek a holisztikus megközelítésnek megfelelően bebizonyosodott, hogy a tantárgyak hatékony megküzdési stratégiák elfogadására a stressz aktív leküzdésére fontos mutatója a fogyás sikerének [53]. Conradt és munkatársai tanulmánya. kimutatta a szégyen és a bűntudat befolyását az affektív viselkedésre, és hasonlóképpen illusztrálta a súlycsökkenés és az elszakadási megküzdés, például a problémák elkerülése közötti összefüggést [54]. Az ilyen kikapcsolódási megküzdés pozitívan társult a szorongással [55]. Az étkezési magatartásmintákkal és az elhízással való pszichoszociális-pszichoszomatikus kölcsönhatás az elhízás etiológiájának fontos közvetítője, mivel nyilvánvaló, hogy az érzelmi evés a súlygyarapodás és az elhízás ismert közreműködője [56, 57]. Hasonlóképpen, a fogyás és a fogyás fenntartásának ismételt elmulasztása miatt a túlsúlyos személyek étkezése egybeeshet nagy stresszel.

Ayyad és Andersen [58] átfogó áttekintése kimutatta, hogy a csoportos terápiával kombinált étrend 27% -kal nagyobb hosszú távú fogyás sikerének mediánjával jár. Ezek az eredmények önhatékonyságra utalnak, és az ember hitrendszere fontos szerepet játszhat a sikeres fogyásban. Az önhatékonyságról már régóta elismerték, hogy fontos meghatározó tényező az egészségügyi magatartás változásának elérésében [59]. Valójában az önhatékonyság jelentősen befolyásolja az elérhető súlycsökkenés mértékét, egy tanulmány kimutatta, hogy az önhatékonyság megmagyarázhatja az elhízott betegek súlyvesztési hatásainak közel 30% -át [60].

A pszichoszociális tényezők jelentősen hozzájárulnak a súlycsökkenés visszaeséséhez [61], és befolyásolhatják a kezdeti súlycsökkenés mértékét is. Dohm és munkatársai tanulmányában az olyan pszichoszociális tényezők, mint a megküzdési készségek és az önellátás, erősebben jelezték a fogyás sikerét, mint a testedzés időtartama és intenzitása [61].

Számos tanulmány, beleértve a viselkedési terápiákat és a társak támogatását, hasznosnak bizonyult a fogyás visszaesésének csillapítására [62–64], és a fogyókúrás recept szerves részévé vált.

6. Következtetés

Ezen megállapítások összevonásával ez a tanulmány azt sugallja, hogy a súlycsökkentő beavatkozás leginkább bizonyítékokon alapuló megközelítése nemcsak karbantartási szüneteket jelenthet az RMR csökkenésének csökkentése érdekében, hanem - és ami még fontosabb - olyan holisztikus kezeléseket is tartalmazhat, amelyek hangsúlyozzák az élelmiszer-stresszek pszichológiai kezelését.

Érdekkonfliktus

A szerzők nem fednek fel összeférhetetlenséget.