AMA Journal of Ethics

Az orvostudomány művészetének megvilágítása

A gyermekkori elhízás jelzi-e a gyermek elhanyagolását?

9 éves korában Tiffany kórosan elhízott (életkora szerint a 150. tömegszázalék felett van, 35 BMI-vel). Tiffany-t gyermekorvosa gyermek elhízási klinikára irányította. Az évek során súlyproblémája egyre hangsúlyosabbá vált, ami az éhomi glükóz károsodásához és hiperlipidémiához vezetett. Gyermekorvosa úgy ítélte meg, hogy súlyának az elmúlt 3 évben bekövetkezett jelentős növekedése indokolttá teszi az elhízás intenzív megközelítését. Mivel a gyermekkori elhízási klinika orvosa felvette Tiffany történetét, világossá vált, hogy olyan környezetben élt, ahol a fizikai aktivitás nem volt ösztönözve, és a gyorsétterem a legfontosabb. Tiffany édesanyja azzal dicsekedett, hogy annyira sült csirke és hamburger franchise-okat látogat, hogy a menedzserek és az értékesítők név szerint ismerik. Arra a kérdésre, hogy tervezi-e megváltoztatni a lánya étrendjét, Tiffany édesanyja határozottan kijelentette: „Nem tervezem, hogy változtassak Tiffany étrendjén. Ő az én gyerekem, és én hívom a felvételeket arról, hogy mit eszik. A gyorsételek íze jobb, mint az általad javasolt cuccok. Tudom, hogy nagyobb, mint sok osztálytársa, de legalább boldog. Mindannyian orvosok vagytok gazdagok, és úgy gondolja, hogy megengedhetem magamnak mindazt, amit mondasz nekem, hogy etessem a gyermekemet. "

Mivel az anya volt az elsődleges közreműködő e beteg megtanult viselkedésében (rossz étkezési választás és mozgásszegény életmód), felfogható-e ez orvosi bántalmazásnak? Ha az orvos azt kéri, hogy a gyermek elhanyagolja a döntést, és azt tanácsolja a hatóságoknak, hogy beszéljenek Tiffany gyermekvédelmi szolgálataival?

Kommentár

A gyermekkori elhízás és az elhízással összefüggő társbetegségek előfordulásának gyors növekedésével az ilyen típusú esetek egyre gyakoribbak. Amikor a családok nem tudják vagy nem fogják követni a gyermekük elhízásának hatásainak csökkentéséhez szükséges lépéseket, felmerül a kérdés, hogy az ilyen nem megfelelőség jelenthető-e bejelentendő gyermek elhanyagolásnak.

Gyermek elhanyagolása

A „gyermek elhanyagolását” általában úgy definiálják, hogy a gondozók elmulasztják keresni vagy biztosítani a szükséges orvosi ellátást, és ezáltal a gyermeket súlyos károk fenyegetik. Érv lehet a gyermekkori elhízás elhanyagolásának minősítéséről, ha az érintett gyermek gondozója elmulaszt orvoshoz fordulni, nem nyújtja az ajánlott hatékony orvosi ellátást, vagy nem képes olyan mértékben ellenőrizni gyermeke viselkedését, amely a gyermek súlyos sérülésének veszélyét veszélyezteti., beleértve a halált is. Ha lehetséges orvosi elhanyagolásról számolnak be, a gyermekvédelmi szolgálatok általában megvizsgálják az állításokat, átfogó családi értékelést végeznek a biztonságról és a kockázatról, meghatározzák a család további szociális és pénzügyi szolgáltatások iránti igényét, és szükség esetén további beavatkozásokat javasolnak („bejelentkezés”). meghatározza az ajánlások betartását, az otthoni látogatásokat, a gyermek otthonról való eltávolítását stb.), hogy megvédje a gyermeket a sérüléstől. A sok rendelkezésre álló beavatkozás közül a gyermek eltávolítása az otthonból a legsúlyosabb. Az orvosi elhanyagolás esetén ennek küszöbértéke általában magas, mivel egyensúlyba kell hozni a gyermek orvosi sérüléstől való megvédésének célját azzal a kockázattal, hogy súlyos pszichológiai sérüléseket okozhat a gyermek otthonból történő eltávolításával.

Általánosságban az orvosoknak csak akkor kell jelenteniük az orvosi elhanyagolást, ha az alábbi három feltétel mind fennáll:

Nagy valószínűséggel súlyos és közvetlen károkozás;
Ésszerű valószínűséggel, hogy egy rendelkezésre álló beavatkozás eredményes kezelést eredményez;
Alternatív lehetőségek hiánya a probléma kezelésére.

Ez a három kritérium szolgálhat keretrendszerként annak meghatározásához, hogy egy adott eset mikor érheti el az orvosi elhanyagolás jelentésének küszöbét [1].

Nagy a valószínűsége annak, hogy Tiffany súlyos és közvetlen kárt okoz? A puszta jelenlét A gyermekkori elhízás, még a súlyos sem önmagában nem jósol súlyos és közvetlen kárt. Inkább a jelenléte súlyos társbetegségek (az elhízás bármely szintjén), amely releváns a „súlyos és közvetlen kár” kritériumainak értékelésénél.

Mi jelenthet súlyos elhízással összefüggő társbetegséget?A gyermekkori elhízás a kockázatok spektrumához kapcsolódik [1]. Az esetek túlnyomó többségében a gyermek túlsúlya nem jár súlyos társbetegséggel gyermekkor alatt. És bár a gyermekkori elhízás növeli a több betegség kialakulásának kockázatát mint egy felnőtt, ez nem jelent „súlyos és közvetlen kárt”. Bizonyos esetekben azonban a gyermekkori elhízás okozta betegségek nagy kockázatot jelenthetnek a súlyos és közvetlen károkozásra, amelyeket meg lehet fordítani vagy javítani a súlycsökkenéssel. Ezek az állapotok közé tartozik a súlyos obstruktív alvási apnoe kardiorespirációs kompromisszummal, a kontrollálatlan 2-es típusú cukorbetegség és az előrehaladott zsírmájbetegség cirrhosisban [2-4].

Tiffany-nak hiperlipidémiája van és károsodott az éhgyomri glükóz - ezek „súlyos és közvetlen” kárt jelentenek? Mindkét állapot a felnőttkori betegségek megnövekedett kockázatával jár (azaz a 2-es típusú cukorbetegséggel és a szív- és érrendszeri betegségekkel), de mivel a kimenetel nagymértékben különbözik az ilyen kockázati tényezőkkel rendelkező egyéneknél, és a félt kimenetel a távoli jövőben van, a jelenlegi klinikai kép nem jelentenek nagy valószínűséggel súlyos és közvetlen kárt.

Vannak-e hatékony beavatkozások Tiffany elhízására? Ésszerű-e követelni, hogy a családok képesek legyenek hatékony fogyást elérni gyermekeik számára? És ha a biológiai családnak nem sikerült csökkentenie a gyermek súlyát, milyen bizonyítékok utalnak arra, hogy a nevelőszülő sikeresebb lenne?

Az életmódbeli beavatkozások (diéta és testmozgás) az elhízás és a kapcsolódó szövődmények kezelésének sarokkövei. Az életmódbeli beavatkozások koncepció szerint biztonságosak és egyszerűek, és a tartós negatív kalóriaegyensúly (több energiát költenek, mint amennyit elfogyasztanak) értelmes fogyást eredményez. Míg az életmódbeli beavatkozásokat gyakran hatástalannak ítélik, az Egyesült Államok Preventive Services Task Force nemrégiben készült szisztematikus áttekintése támogatást talált az elhízott gyermekek és serdülők közepes és nagy intenzitású viselkedési beavatkozásainak hatékonyságához [5]. Az ilyen beavatkozások általában diéta és testmozgás módosítása révén elősegítik a fogyást, de családalapú beavatkozásokat és kognitív menedzsment technikákat is alkalmaznak. Tiffany és más, az elhízással összefüggő társbetegségben szenvedő gyermekek esetében a cél nem az elhízás feloldása, hanem bármi (esetleg szerény) fogyás szükséges a társbetegségek enyhítéséhez. Komorbid állapotú súlyos elhízás esetén nem normális testsúlyú, hanem kevésbé elhízott gyermeknek kell a célt kitűznie.

Összefoglalva, a súlycsökkentés érdekében hatékony beavatkozások állnak rendelkezésre Tiffany esetében, és nem indokolatlan azt várni, hogy a fogyás a gyermek jelenlegi környezetében vagy egy speciálisan képzett nevelőcsaládnál következik be (ha az otthonból való eltávolítást folytatták). Bár Tiffany jelenlegi környezete nem biztos, hogy ideális a hatékony fogyáshoz, a család hozzáfér a gyermekkori elhízási klinikához, ahol minden bizonnyal elérhetők legyenek közepes és magas intenzitású viselkedési beavatkozások.

Vannak-e kevésbé drasztikus alternatívák ennek a problémának a kezelésére, mint az orvosi elhanyagolás felszámolása? Az elhízás legtöbb esetben a családok jóhiszemű erőfeszítéseket tesznek a probléma kezelésére, amikor tudomást szereznek az állapotról és a lehetséges káros egészségügyi következményekről. A súlyos társbetegség kialakulása ébresztő szolgálhat a családok számára, és teljes együttműködésre ösztönözheti az intenzívebb orvosi szolgáltatásokat. Amikor az elhízást gyermekkorban észlelik, az orvosoknak ajánlaniuk kell a rendelkezésre álló táplálkozási, testmozgási és viselkedési beavatkozásokat, valamint a megfelelő szakértelemmel rendelkező szakemberekhez történő beutalást annak biztosítása érdekében, hogy a helyzet orvosi elhanyagolásként történő bejelentése végső megoldás. Fontos megérteni, hogy az elhanyagolás gyanújának bejelentése nem feltétlenül vezet a gyermek otthonból való eltávolításához; a szociális szolgálatoknak és a gyermekvédelmi szolgálatoknak kevésbé invazív alternatíváik vannak. Ezenkívül az otthonról való eltávolítás lehetőségének felvetése eléggé befolyásolhatja Tiffany anyjának gondolkodását és viselkedését ahhoz, hogy megfeleljen a szükséges változásoknak.

Javasolt cselekvési terv

Úgy tűnik, hogy Tiffanynak jelenleg nem áll fenn az elhízásával kapcsolatos súlyos és közvetlen károk kockázata, bár ha ezen a pályán folytatja, a súlyos károk kockázata megnő. Hatékony kezelés áll rendelkezésre Tiffany elhízással kapcsolatos állapotaiban, és nem valósítják meg. Az orvosi bántalmazás jelentésének alternatívái azonban még nem merültek ki. Ezért a fent tárgyalt kritériumok elemzése alapján arra bátorítanám az orvost, hogy jelentse az orvosi elhanyagolást. Míg Tiffany egészségi állapotát elhanyagolták, az elhanyagolás következményei még nem érték el a bejelentés és az állami kényszerintervenciós kérelem küszöbét.

Végül, és ami nagyon fontos, azt javasolnám, hogy a helyi szociális szolgáltatásokat vonják be hamarabb, mint később. A szociális szolgálatoknak meg kellene nem csak azokra a helyzetekre legyen fenntartva, amelyek meggyőzően megfelelnek a bejelenthető elhanyagolás kritériumainak. A szociális szolgáltató ügynökségek és a gyermekjóléti szakemberek az átfogó családfelmérések szakértői és a család szolgáltatás iránti igényének azonosítása. Házi értékelésük kiegészítené az orvosi csapat további erőfeszítéseit, és tisztázná az orvos aggodalmát a helyzet miatt. Az otthoni egészséges táplálék elérhetőségével kapcsolatos ajánlások és nyomon követés, valamint a fizikai aktivitás növelését célzó stratégiák megakadályozhatják Tiffany egészségének romlását addig a pontig, ahol az orvosi elhanyagolás vádja elkerülhetetlen, sőt konkrét egészségügyi előnyökkel járhat.

Következtetés

Noha Tiffany esete egyértelműen elhanyagolással jár, úgy tűnik, nem jelent bejelentendő orvosi elhanyagolást. Ennek ellenére az ő esete rávilágít arra, hogy az orvosnak számos alternatívát kell választania, mielőtt az eset előrehaladna, és amelyhez szükség lenne az orvosi elhanyagolás jelentésére: nevezetesen a viselkedésmódosításra irányuló teljes erőfeszítésekre és a szociális szolgáltatások bevonására. Ha ezek az erőfeszítések kudarcot vallanak, és Tiffany kockázata súlyos és közvetlen kárig terjed, akkor orvosának orvosi elhanyagolásként kell jelentenie az esetet.

Sajnálatos, hogy az állami beavatkozás megköveteli az „elhanyagolás” nyelvét, ami némi erkölcsi ítéletet feltételez a szülő (k) felől. Mint sok más esetben, a gyermekek védelme érdekében állami beavatkozásra van szükség, a cél nem erkölcsi ítéletek meghozatala a szülőkről vagy büntetés, hanem a gyermek védelme a súlyos károktól. Bár a szegénység, a megfizethető egészséges ételek hiánya, sőt a megfelelő mozgáster hiánya is szerepet játszhat a súlyos gyermekkori elhízás számos esetben, az állam - és az orvosok - továbbra is kötelesek megvédeni a gyermekeket, ha súlyos és súlyos közvetlen kár.