Kihívó meg nem felelés Journal of Medical Ethics

Jelentkezzen be felhasználónevével és jelszavával

Főmenü

Jelentkezzen be felhasználónevével és jelszavával

Ön itt van

itthon
Archívum
29. évfolyam, 4. szám
A megfelelés megtámadása

Cikk
Szöveg
Cikk
info
Idézet
Eszközök
Ossza meg
Válaszok
Cikk
metrikák
Figyelmeztetések

Statisztikák az Altmetric.com-tól

tájékozott beleegyezés
cukorbeteg
diéta
életmód
felelősség
elkötelezettség

Az orvos számára az egyik legnehezebb feladat az olyan krónikus betegségben szenvedő betegek kezelése és gondozása, mint a cukorbetegség. A nehézségek elsősorban azért merülnek fel, mert az orvosi kezelés és a szükséges utólagos követelés megköveteli, hogy az orvos beavatkozjon, vagy legalábbis befolyásolja a beteg egész életmódját. A cukorbetegnek a mindennapok megkülönböztetett módját kell követnie: megváltoztatnia kell étkezési szokásait, diétáznia kell, egészséges életmódot kell kialakítania és betartania. A betegek tudhatnak a diétázás szükségességéről, de sokuknak nincs értelme olyan alapvető kifejezésekről, mint a „fehérje”, „szénhidrát”, „lipid” vagy akár „kalória”, amelyek elengedhetetlenek a megértés a diétával kapcsolatos. 1 Noha nyilvánvaló, hogy a tudományos és szakkifejezéseket le kell fordítani a mindennapi nyelvre, és elismerve, hogy a betegek tájékoztatása az ellátás elengedhetetlen része, nem lehetséges és nem is szükséges minden információt minden betegnek átadni.

Csakúgy, mint bármely más krónikus betegség esetében, jó eredmény csak akkor érhető el, ha erős elkötelezettséggel szolgálunk a páciens érdekeinek szolgálatában. Ennek megvalósításához az orvosoknak tisztában kell lenniük a meg nem felelés etikai következményeivel. A szerzők nagyon egyetértenek Peter Conrad amerikai szociológussal, aki kijelentette, hogy:

Orvosi szempontból azokat a betegeket, akik nem tesznek eleget az orvos utasításainak, általában deviánsnak tekintik, és a deviancia korrekciót igényel. De sok krónikusan beteg ember másként tekinti viselkedését, mint önszabályozás kérdését.

Abban is igaza van, amikor kijelenti, hogy a „megfelelés” a beteg szemszögéből nézve egészen másképp néz ki. Például a betegek módosíthatják gyógyszereiket a mindennapi szociális szükségleteik kielégítésére, ahelyett, hogy pontosan megfelelnének orvosuk ajánlásának. 2

Így a „meg nem felelés” kezelésének talán a legjobb módja a beteg „deviáns” viselkedésének megértésén és tolerálásán alapuló helyzet lehet. Úgy tűnik, hogy az orvosok többsége a szakmai küldetés részének tekinti, hogy fiatalkorában ennyit álmodott, mielőtt belépett az orvosi iskolába. Ennélfogva az a kísérlet, hogy a betegeket rábírják utasításaik betartására, nem feltétlenül paternalista hozzáálláson alapulnak, hanem a segítség iránti valódi elkötelezettségen alapulnak, függetlenül attól, hogy milyen jellegűek a kihívások vagy a segítséget gátló akadályok. Sem a betegek, sem a törvény már nem fogadja el a paternalizmust. És sem „az orvos tudja a legjobban”, sem az orvos hallgatását már nem tekintik jó orvosi gyakorlatnak. Nem is olyan régen, a kommunizmus bukása előtt a csend és a megtévesztés volt a szabály, a norma. Egy évtizeddel később, és a demokrácia fejlődésével a tájékozott beleegyezés a legfontosabb betegjoggá vált Magyarországon.

A jó munkakörnyezet és az egészséges erkölcsi légkör sokkal könnyebbé teszi a terápiát minden intézményben.

És ha a klinikának vagy intézetnek jó neve van a közösségben, ez szintén elősegítheti a jó eredményeket, mert akkor a betegek kevesebb félelemmel és bizonyos fokú bizalommal jöhetnek az intézetbe. Még akkor is, ha a kedvező feltételek közül sok fennáll, a meg nem felelés egyes eseteivel nem lehet sikeresen foglalkozni.

Az alábbiakban bemutatunk néhány olyan tényleges esetet, amikor a terápiás megközelítésünk sikeres volt.

Eredeti aggodalom

SG, férfi, 24 éves, erdőőr, akit öt éve diagnosztizáltak cukorbetegséggel. Inzulinnal kezelték. A diagnózis idején még hallgató volt, előadásokon vett részt és olyan orvosi gyakorlatokat tanult, mint a vérnyomás mérése a főiskolán. Nem voltak szokatlan problémák, főleg azért, mert nem volt kimenő típusú ember, és hamarosan elsajátította az inzulinlövések beadásának technikáit. Rendszeresen mérte a cukorszintjét. Cukorbetegsége kontroll alatt volt. Az elhelyezkedés után mindennapi élete megváltozott, és a napi menetrendje jelentősen megváltozott: egyik nap nappali, a másik éjszakai műszakban dolgozott. A mozgásszintje is megváltozott, ami viszont befolyásolta a vércukorszintjét. Például, ha egy nap nem sokat mozgott és tápláléka változatlan maradt, akkor a vércukorszintje emelkedett. Így kezelési módját vissza kellett állítani, hogy megfeleljen változó életmódjának.

Megállapítottuk, hogy a betegekkel folytatott megbeszélések betegségükről és más problémákról hasznosnak bizonyultak. A dicséretet sem fogtuk vissza, mert amikor a betegnek jó volt a vércukorszintje, néhány biztató szó büszke és magabiztos lett. Nagyon valószínű volt, hogy onnantól kezdve még többet fog tenni betegségének kordában tartása érdekében, és még együttműködőbb lesz. Biztosítottuk a pácienseket is, hogy bármikor segítséget vagy információt kérjenek tőlünk, bármikor szabadon megtehetik. Neveket és telefonszámokat kaptak a betegek, ami megnyugtatta őket abban, hogy a segítség ígérete valódi. Így jött létre a terápiás szövetség. Végül a betegek meg voltak győződve arról, hogy az orvosok a legjobbat akarják nekik. A betegek értékelték és nagyra értékelték erőfeszítéseinket. Nem csak szóban fejezték ki ezt, hanem az összes közösen meghozott tanácsot és terápiás döntést is követve.

A FELELŐSSÉG KIVÉTELE

HK, 34 éves férfi, szakképzetlen építőipari munkás, akit gyermekkora óta cukorbetegség diagnosztizáltak. Terápiájának megalapozása nem volt egyszerű, mert nehéz fizikai munkája közben nem tartotta be étrendjét. Amikor csökkent a vércukorszintje, ahelyett, hogy többet evett volna, csak kihagyta az inzulint. Egyenesen kijelentette, hogy nem érdekli a vércukorszintje. Két gyermek apja óta folytatni kellett a munkát, felesége pedig munkanélküli volt. A probléma akkor kezdődött, amikor bizonyos napokon a munkája nem volt olyan megterhelő, de akkor sem figyelt étkezési szokásaira. Zsíros ételeket fogyasztott anélkül, hogy odafigyelt volna a szénhidrátszintjére.

Ha szükséges, az orvosnak fel kell vonulnia a beteg felelősségtudatához, de soha nem szabad kényszerhez folyamodnia. Azt állítják, hogy a kényszerítés csak akkor helyes és szükséges, ahol a közegészségügyet veszélyeztetik. 3 Ebben az esetben annak érdekében, hogy segítsünk a betegnek és elnyerjük az együttmûködést, fel kellett merülnünk abban, hogy apa. Valahogy úgy kellett eljuttatni egy üzenetet, hogy az a beteg felelősségére vonatkozzon, ha nem önmagával, akkor a saját gyermekeivel szemben. Emlékeztetni kellett rá, ha ezt elmulasztotta volna figyelembe venni, hogy feleségének nincs munkája és képesítése, ezért a családban egyedül ő tud kenyeret biztosítani gyermekeinek. Feleségének és kisgyermekeinek nagyon szüksége volt rá. Ha kockáztatná betegségének szövődményeit, akkor nem tudná elvégezni a munkáját, és így nem tudná eltartani a családját. Úgy tűnt, meggyőzi őszinte aggodalmaink és nyitottságunk az ő és családja jövőjével kapcsolatban, mert egyre inkább hajlandó volt megfelelni, és kapcsolatunk valódi partnerséggé változott.

Úgy gondoljuk, hogy az egészségügyi szakembereknek legalább néhány kísérletet meg kell tenniük a meg nem felelés okainak feltárására, és bizonyos erőfeszítéseket kell tenniük a helyzet orvoslása érdekében. Ha nem az orvosok, ha nem az egészségügyi szakemberek, akkor ki segít a beteg életben maradásában? Vagy csak akkor szolgálják a beteg érdekeit, ha együttműködő, és nagyon nagyra értékeli életét és egészségét? Néhány beteg azt állítja, hogy nem rendelkezik anyagi lehetőségekkel diétázni. Néha ez nem igaz, de csak ürügy. Ha megkérdezik tőlük, hogy mit nem tudnak megvenni, általában cukorbeteg csokoládéra utalnak, ami a mindennapi táplálkozásukhoz nem igazán szükséges. Mindazonáltal a munkanélküliség és/vagy a nagyon alacsony fizetések miatt sok cukorbeteg számára rendkívül nehéz, ha nem is lehetetlen egészséges ételt vásárolni.

AZ EMBER KÖRNYEZETÉNEK HATÁSA

AT, 74 éves, nyugdíjas nőbeteg, akinek 16 éve diagnosztizálták a cukorbetegségét. Vércukorszintje kiegyensúlyozott, fizikai és laboratóriumi vizsgálatok szerint nem szenved semmilyen más betegségtől. Semmiféle panasza nem volt. Hirtelen azonban ő, aki egyébként meglehetősen sovány, panaszkodott a vércukorszint gyakori csökkenésére. Kihallgatása után kiderült, hogy nagyon keveset eszik, mert nem akarja, hogy a cukorbetegsége rosszabbodjon, pedig folyamatosan szedi a tablettáit. Az is nyilvánvalóvá vált, hogy hasonló korú barátai és ismerősei befolyásolják viselkedését. Ahelyett, hogy meghallgatott volna minket és követte volna terápiás rendszerünket, tudomásul vette kortársainak „csak egyszer élünk” életfilozófiáját. Barátai és szomszédai rossz tanácsokkal látták el, mit szabad enni és mit nem. Azt mondták például, hogy főleg húst kell ennie, és soha nem szabad szénhidrátot fogyasztania.

Ez természetesen komplikációkat eredményezett, mert az ilyen tanácsok, amelyek sok fehérje fogyasztására ösztönzik az embert, nyilvánvaló káros hatásokhoz vezetnek. Ezenkívül a javasolt, és a gyógyszertárakban étrend-kiegészítőként kapható különféle teák nem szerepelhetnek minden cukorbeteg étrendjében. Barátai tanácsai nyomán ivott ilyen teákat. Ideális körülmények között a beteg kikérdezi orvosának véleményét, mielőtt elmegy és mindenféle étrend-kiegészítőt vásárol. A fenti esetben az orvosnak szinte a kezdetektől el kellett kezdenie, meg kellett határoznia a megfelelő terápiát és újra normalizálnia kellett a testtömeget. Sokat kellett elmagyarázni, hogy meggyőzze a beteget a megfelelőbb étrend alapvető összetevőiről. A beteg bizalmának és együttműködésének elnyerésére fordított idő azonban megtérült. A megfelelés sikerült, betegségét kordában tartották.

KIVÁLÓ KAPCSOLAT

TJ, 54 éves férfi, festő, akinek nyolc éve diagnosztizálták a cukorbetegségét. Tablettákkal kezelik. Munkája kemény fizikai aktivitást igényel. Cukorbetegségének felfedezése után a látása romlott, és csak az antidiabetikus terápia és a megfelelő étrend után kezdett javulni. Miután a beteg hasi fájdalomra panaszkodott, ultrahangvizsgálatot végeztek, és a jobb oldalon vese daganatot diagnosztizáltak. Az orvos azonnali műtét kérésére a daganatot időben eltávolították. Azóta a beteg jól van, cukorszintje normális, cukorbetegsége kontroll alatt áll.

A daganat eltávolítását követően a beteg átértékelte helyzetét, szívesebben fogadta el krónikus betegségét, és a megfelelősége annyira „jó” lett, hogy öröm volt vele együtt dolgozni, és látni a közös erőfeszítések jó eredményét. Kétségtelen, hogy még az orvosoknak és az ápolóknak is pozitív visszajelzésekre van szükségük: olyan sikerélményre, amelyet akár jutalomnak, akár valamiféle kompenzációnak is fel lehet venni az alacsony magyar fizetésekért. A Harvard professzora, Francis Peabody régen azt mondta:

A jó orvos keresztül-kasul ismeri a páciensét, és a tudását drágán megvásárolják. Az időt, az együttérzést és a megértést pazarlóan kell elosztani, de a jutalom abban a személyes kötelékben keresendő, amely az orvostudomány legnagyobb megelégedését jelenti. A klinikus egyik alapvető tulajdonsága az emberiség iránti érdeklődés, mivel a beteg gondozásának titka a beteg gondozása. 4

Ebben az esetben az információt empátiával és magánéletben adták át. A beteg meg volt győződve arról, hogy nem hagyják el, és hogy az orvosi dolgok szorosan figyelemmel kísérik a műtéti eljárásokat, és készen állnak segíteni. Természetes, hogy miután megismerte a diagnózist, a páciensnek sok kérdése lesz, hogy feltegye magát és az egészségügyi személyzetet egyaránt. Elmélkedik a diagnózison, a műtét esélyein és azon, hogy mi vár még rá a jövőben. Ezért szükséges, hogy a beteg a lehető legnagyobb mértékben nyugodt legyen, hamis remény és megbízhatatlan információk nélkül. Ennek elérését nyilvánvalóvá tette a beteg őszinte, elismerő és kedves hozzáállása az orvosával szemben.

Általában kerülni kell az olyan közhelyes kifejezések használatát, mint „látod, én mondtam neked”. Valami szelídebbet és hatékonyabbat kell mondani azoknak, akik nem tartják be az alapos orvosi útmutatást. A „mondtam” helyett a „sajnálom, hogy nem tudta betartani orvosi tanácsunkat” sokkal jobb hatással lehet. Legtöbben nem szeretjük, ha úgy szidják őket, mintha iskolás lennénk, főleg, ha saját egészségünk romlásával kell szembenéznünk. Annak érdekében, hogy valóban segítsen a betegnek, az orvosnak nem szabad erkölcsi bíró szerepébe kerülnie, aki egyszerűen azt sugallja, hogy „neked mondták, most viselned kell a következményeket”. Igen, elmondták a betegnek, de lehet, hogy nem emberségesen vagy meggyőzően mondták neki. Vagy több száz ok miatt előfordulhat, hogy a beteg nem tudta megváltoztatni az életmódját. Például nem minden ember rendelkezik mindenható akaraterővel, és nem mindenki képes tökéletesen vagy akár jól kezelni a stresszes helyzeteket. Könnyű a beteget hibáztatni azért, mert nem érte el a terápiás célt. Az orvos célja azonban a páciens kezelése és jólétének elősegítése, ahelyett, hogy megtudná, ki, mikor és hogyan volt hibás.

Ezért úgy gondoljuk, hogy a betegek iránti valódi elkötelezettség, valamint az orvostudomány iránti elkötelezettség arra kényszerít bennünket, hogy ritkán mondjunk le a páciensről, és továbbra is kihívásként kezeljük a be nem tartást, mintha küldetésünk szerves része lenne. A legtöbb esetben erőfeszítéseink sikeresek lesznek, és ennek eredményeként nemcsak a pácienseink, hanem mi is jobban fogjuk érezni magunkat. Igaz, a fizetésünk nem lesz magasabb, és mások sem feltétlenül fognak jobban értékelni minket erkölcsi integritásunk miatt, de önértékünk és szakmai büszkeségünk olyan szintre emelkedhet, hogy több kiteljesedést találunk életünkben.