Az anyai antibiotikumok hatása a szoptató csecsemőkre posztgraduális orvosi folyóirat

Megjósolhatatlan sajátos reakciók.

(A) Az antibiotikum molekulák fizikai-kémiai tulajdonságai

Az antibiotikumok csak unionizált állapotban mozoghatnak a biológiai membránokon; ez a mozgás függ a molekula pKa-jától, a plazma pH-jától és az anyatej pH-jától. Mint minden hasonló rendszer esetében, ezt a Henderson-Hasselbach-egyenlet szabályozza: pH = pKa + log (bázis/sav). Mivel az anyatej pH-ja alacsonyabb, mint a plazma (7,2, szemben a plazma 7,4-jével), 8 gyengén savas gyógyszermolekula, mint például a szulfonamidok és a penicillinek, nagyobb koncentrációban halmozódnak fel a plazmában, 9 míg a gyengén bázikus gyógyszerek, például az eritromicin, a linkomicin és a metronidazol általában koncentráljuk a tejben. Így a gyógyszer ionizációjának mértéke nagymértékben meghatározza annak hajlandóságát a plazmában vagy az anyatejben való jelenlétre.

Az antibiotikum molekulák fehérjéhez való kötődése a második legfontosabb tényező, amely meghatározza a tejbe történő transzfert. A transzfer az anya alacsony plazmafehérje-kötődésének jelenlétében a legnagyobb. Néhány gyógyszer rosszul kötődhet a plazmafehérjékhez, de megkötődik az anyatejfehérjékkel, amelyek minőségileg különböznek a plazmafehérjéktől. Ennélfogva bár az ilyen antibiotikumok eljutnak a csecsemőhöz, ezeknek csekély következménye van. 10–12 Az antibiotikumok felezési ideje meghatározza a plazma koncentrációját is; a hosszabb felezési idővel rendelkezők nagyobb valószínűséggel halmozódnak fel és szállulnak át, mint a gyorsan ürülő molekulák. A gyógyszermolekula molekulatömege és a lipidekben való oldhatóság viszonylag kisebb mértékben járul hozzá a gyógyszerátadás általános folyamatához. 13.

Elméletileg meg lehet számítani az anya plazmájából az anyatejbe átvitt gyógyszer mennyiségét; ezt szokásosan a tej koncentrációjának és a plazma koncentrációjának arányában fejezik ki (M/P arány). Az M/P arányt számos általánosan használt gyógyszerre számították 12; általában az alacsonyabb M/P arány kisebb tejmennyiséget jelent a magasabb arányú gyógyszerekhez képest. 14 Az M/P arány azonban gyakran nem korrelál pontosan a gyógyszer tényleges tejmennyiségével. Értéke javul, ha a hatóanyag koncentráció-idő görbe alatti területéből számítjuk ki a tejben és a plazmában. A szoptató csecsemő által kapott gyógyszer dózisát ezután kiszámítják az anyai plazmakoncentráció, a görbe alatti terület/M/P arány és a bevitt tej térfogata alapján. A csecsemő dózisát ezután az anyai dózis százalékában fejezhetjük ki. Hagyományosan a 10% -os határértéket használták durva mutatóként a gyógyszer laktáció alatt történő felírására.

(B) Anyai tényezők

Mint fent említettük, az anyatej összetétele és pH-ja befolyásolja a plazmából történő gyógyszerátadás mértékét. Az anyatejben figyelemre méltó az egyének közötti eltérés, ami arra késztetheti a különböző anyákat, akik ugyanazt az antibiotikumdózist kapják, hogy különböző mennyiségeket vigyenek át csecsemőikbe. Ezenkívül jelentős intraindividuális változások vannak az idővel, különösen a pH-ban. A tej hajlamosabbá válik az érleléssel; a kolosztrum pH-ja 7,4 körül lehet, míg az átmeneti tejé 7,05. Hasonlóképpen, a koraszülött anyák tejének fehérjetartalma magasabb. 15 A szopás során később a mellből kinyert tej (hátsó tej) pH-ja és zsírtartalma magasabb 16, 17, és koncentrálhatja a zsírban oldódó gyógyszereket. Azt is feltételezték, hogy a megnövekedett emlővéráramlás nagyobb mennyiségű gyógyszer bejuttatását eredményezheti a tejbe, 13 de jelentőségét nem sikerült megállapítani. Az emlőszövet képes bizonyos gyógyszerek, például szulfonamidok, 18 metabolizálására, amelyek megváltoztathatják a szoptató csecsemő expozícióját attól függően, hogy a metabolitok aktívak-e vagy sem.

(C) Csecsemőtényezők

A csecsemők gyógyszer-átadási képessége a biokémiai molekulák abszorpciójának, eloszlásának, anyagcseréjének és eliminációjának változása miatt változik. A terhességi életkor valószínűleg a legfontosabb tényező, amely ezt meghatározza, és a koraszülöttek ebben a tekintetben jelentősen korlátozottak. Ennek oka elsősorban az éretlen vese- és májtisztító rendszerek. A csecsemők csak a csecsemőkor vége felé érik el a felnőttek anyagcserét. Hasonlóképpen, az enzim által közvetített metabolikus folyamatok, például az oxidáció, a glükuronidáció stb. A felszívódást megváltoztató egyéb tényezők közé tartozik a gyomor-bél kiürülési ideje, a gyomor-nyelőcső refluxjának mértéke és a viszonylag kisebb bélfelület. Ezen okok miatt a fogant babák és a „fogantatás utáni születésű” babák teljesen másképp viselkednek.

Végül emlékeztetni kell arra, hogy a gyógyszerek mellékhatásai és mellékhatásai nem mindig függnek össze az adaggal. Gyakran előfordulnak nem kiszámítható idioszinkratikus reakciók, amelyek során két azonos mennyiségű drogot kapó csecsemő másként viselkedik.

AZ ANYAGBAN ÁTADOTT ANTIBIOTIKUMOK KLINIKAI JELENTŐSÉGE

Általában minden antibiotikum három lehetséges problémát okozhat az ápoló csecsemőknél. Először is módosíthatják a bélflórát és megváltoztathatják a bélvédő mechanizmusokat; ez hasmenést és a tápanyagok felszívódási zavarát eredményezheti. Másodszor, közvetlen hatása lehet, amely lehet vagy nem függ a dózistól. Végül, és gyakran figyelmen kívül hagyják, hogy az antibiotikumok megváltoztathatják és befolyásolhatják a mikrobiológiai tenyészetet, és ennek eredményeként a csecsemőket szepszis miatt vizsgálják. Ezen elvek alapján az antibiotikumok három kategóriába sorolhatók: (1) azok, amelyek biztonságosak a szoptató anyáknak, (2) azok, amelyeknek hatása a szoptató csecsemőknél nem ismert, és körültekintően kell alkalmazni, és (3) azok, amelyek nem ajánlottak szoptató anyák számára (3. háttérmagyarázat).

3. rovat: Antibakteriális antibiotikumok és szoptatás

Biztonságos az adminisztrációhoz:

Nem ismert/óvatosan alkalmazandó hatások:

- Metronidazol (alacsony dózis).

- metronidazol (egyszeri nagy dózis).

Általános szabály, hogy az azonos osztályba tartozó gyógyszerek várhatóan hasonlóan viselkednek a csecsemőknél, bár egy szer biztonságossága nem mindig jelenti ugyanezt az osztály többi tagjának. Hangsúlyozni kell, hogy az anyai gyógyszerek mellékhatásairól gyakran nem számolnak be; ezért az információk hiánya nem jelenti a biztonságot a szoptató csecsemő számára. Másrészt a mellékhatások előfordulása elszigetelt jelentésekben nem feltétlenül indokolhatja a szoptatás leállítását vagy az anyai antibiotikum-recept megváltoztatását. Különböző tudományos testületek próbáltak információkat gyűjteni a csecsemőket érintő valószínű kockázatokról; ezek az információk irányíthatják az antibiotikumok használatával kapcsolatos döntéseket.

Az antibakteriális antibiotikumok közül a cefalosporinok tűnnek a legbiztonságosabb osztálynak. Úgy tűnik, hogy ez az általánosítás minden generáció számára érvényes, függetlenül az adagolás módjától. Noha a harmadik generációs cefalosporinok nagyobb mértékben képesek megváltoztatni a bélflórát, és az egyes szerek eltérnek az M/P aránytól, csoportként biztonságosnak tekintik őket. Hasonlóképpen, a makrolidok is „biztonságos” antibiotikumok, bár hátrányosan megváltoztathatják a csecsemők bélflóráját.

Teljesen különböző okokból a gyógyszerek egy másik viszonylag biztonságos osztálya az aminoglikozid csoport. Ennek oka, hogy bár átkerülnek az anyatejbe, orális biológiai hozzáférhetőségük gyenge, és a csecsemő nem szívja fel őket. Mindazonáltal fennáll néhány közvetlen hatás potenciális kockázata, amelyet egy véres hasmenésről szóló esetjelentés bizonyít egy csecsemőben, akinek az anyja gentamicint és klindamicint kapott. 19 Mindkét kábítószert jelentős mennyiségben találták az anyatejben, és a hasmenés megszűnt, amikor a szoptatás átmenetileg megszűnt.

A szulfonamidok kiválasztódnak az anyatejbe, de ez nem jelent kockázatot az egészséges koraszülöttek számára. Mindazonáltal ajánlott kerülni őket beteg, stresszes vagy koraszülött csecsemőknél, valamint hiperbilirubinémiás vagy glükóz-6-foszfáthiányos (G6PD) hiányban szenvedő csecsemőknél. Ezen kivételektől eltekintve az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia a szulfonamidokat kompatibilisnek tartja szoptatás alatt történő alkalmazásra. 20 A trimetoprimmal való kombináció szintén biztonságos.

Bár úgy tűnik, hogy a penicillineket általában szoptató anyáknak írják fel, 3 nincs szilárd bizonyíték a biztonságosságukról a szoptatás alatt. Megváltoztathatják a csecsemő bél mikroflóráját és hasmenést okozhatnak. Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia azonban összeegyeztethetőnek tartja őket a szoptatás alatt történő használatra. 20

Ezzel szemben a kinolonok alkalmazása nem ajánlott szoptató anyáknál 20, mivel az állatkísérletek során feltárt artropátia feltételezett kockázata van. Ezenkívül fototoxicitást figyeltek meg egyes kinolonok esetében ultraibolya fény vagy túlzott napfény hatására. Csak egyetlen jelentés van a ciprofloxacinról, amelyet szoptató anya adott be, és ez nem eredményezett káros hatásokat a csecsemőre. 21 A gyártó azonban azt javasolja, hogy a ciprofloxacin utolsó dózisa után hagyjanak 48 órát a szoptatás folytatása előtt. Két olyan ciprofloxacinnal kezelt újszülöttnél szokatlan esemény fordul elő a fogak zöldes festésében, amelyek oka nem volt megtalálható. Ennek - ha van ilyen - klinikai jelentősége szoptató anyáknál nem egyértelmű. 22 A laktáció ideje alatt kerülni kell a tetraciklineket a fogfestés lehetséges kockázatai és a csontfejlődésre gyakorolt káros hatások miatt. A metronidazol egyetlen nagy dózisban nem ajánlott szoptató nők számára, bár a hagyományos dózisok körültekintően alkalmazhatók.

Különösen a fejlődő országokban fontos gyógyszerek csoportja lehet az antituberkuláris terápia. Sajnos sok ilyen gyógyszerről nem sokat tudni, bár az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia a szoptatással összeegyeztethetőnek minősíti őket. Az izoniazid azonban potenciálisan interferálhat a nukleinsav anyagcseréjével, és hepatotoxicitást okozhat a csecsemőben. 23, 24 Ezért az izoniazidot szedő anyáknál javasoljuk, hogy a csecsemőket rendszeresen vizsgálják meg perifériás ideggyulladás és hepatotoxicitás szempontjából. A sztreptomicin nem hordozza az ototoxicitás kockázatát a szoptató csecsemőknél, mert rosszul szívódik fel a bélből. Kevés adat áll rendelkezésre az etambutolról, a rifampicinről és a pirazinamidról, de használatukat kompatibilisnek tekintik a szoptatással. 20

Az antivirális antibiotikumok közül az aciklovir jelentős mennyiségben kerül át az anyatejbe, de orális úton történő gyenge felszívódása kompatibilis a szoptatással. Mivel az aciklovir a valaciklovir aktív metabolitja, ez utóbbi biztonságosnak is tekinthető, bár humán vizsgálatok nem állnak rendelkezésre. A Betegségellenőrzési és Megelőzési Központ jelenlegi ajánlása korlátozza a fejlett országokban élő HIV-fertőzött nők szoptatását; ezért nincs információ az anyai antiretrovirális antibiotikumok csecsemőhatásairól. Hasonlóképpen, a ganciklovirra vonatkozóan sem áll rendelkezésre információ. Noha a famciklovir és a foszkarnet jelentős mennyiségben kimutatható az anyatejben, nincs adat a szopó csecsemők hatásairól.

Az amfotericin B egy gombaellenes szer, amelyet csecsemőknél jól tanulmányoztak, azonban az anyai úton átvitt gyógyszerre gyakorolt hatás nem ismert. Hasonlóképpen, a flukonazol átkerül a tejbe, de a csecsemőkre gyakorolt hatásokat nem dokumentálják. A flucitozin, az itrakonazol, a ketokonazol és a terbinafin más gombaellenes antibiotikumok, amelyek változó mennyiségben kerülnek át az anyatejbe, de az ápoló csecsemőkre gyakorolt lehetséges hatása nem ismert.

A maláriaellenes szerek közül a klorokin, a hidroxi-klórokin és a kinin változó mennyiségben található az anyatejben, de mindhármat kompatibilisnek tekintik a szoptatással. A kinint azonban tanácsos abbahagyni a G6PD-hiányos csecsemőknél. Jelenleg nem áll rendelkezésre elegendő információ a pentamidin, a proguanil, a primaquin és a mefloquine alkalmazásával kapcsolatos konkrét ajánlások megfogalmazásához. A pirimetamin súlyos mellékhatásokat eredményezhet, például csontvelő-elnyomást; ugyanakkor kompatibilisnek tekinthető a szoptatással. 20

A szokásos antihelmintikus gyógyszerek közé tartozik a mebendazol, a pirantel-pamoát, a praziquantel, a tiabendazol és a piperazin. Nincs információ a gyógyszerek csecsemő hatásairól szoptató anyáknál; azonban kimutatták, hogy a mebendazol egyes nőknél csökkenti a tejtermelést. A 4. háttérmagyarázat ezen antibiotikumok állapotát mutatja szoptatás alatt.