Agyi bénulásos és nyelési nehézségekkel küzdő gyermekek etetése

Tárgyak

Absztrakt

Az agyi bénulásban (CP) szenvedő gyermekeknél az orális táplálás esetén fennáll az aspiráció veszélye, ami tüdővel járó következményekkel járhat, és általában csökkent táplálkozási/hidratációs állapota és elhúzódó stresszes étkezési idő. Jelentősen változékony a nyelési problémák jellege és súlyossága ezeknél a gyermekeknél, akiknek az igényei az idő múlásával változnak. A generalizált súlyos motoros károsodásban szenvedő gyermekeknél (például spasztikus quadriplegia) valószínűleg nagyobb a nyelési hiány, mint a diplegiában szenvedőknél, de az oropharyngealis dysphagia még az enyhe CP-ben szenvedő gyermekeknél is elterjedt. Ez az áttekintés a CP-ben szenvedő gyermekek diszfágiájára összpontosít: hiánytípusok, klinikai és instrumentális értékelés, a vezetői döntéshozatal és a beavatkozások hatékonyságának bizonyítékai.

Bevezetés

Az agyi bénulásban (CP) szenvedő gyermekeknél általában táplálkozási rendellenességek és nyelési problémák (diszfágia) jelentkeznek, amelyek sok esetben a szájon át történő táplálkozás veszélyét jelentik a aspirációra, ami tüdőszervi következményekkel járhat. Emellett általában csökkent táplálkozási/hidratációs állapotuk és elhúzódó stresszes étkezési idejük van. A nyelési problémák sajátos jellege és súlyossága legalábbis bizonyos mértékben eltérhet a szenzomotoros károsodástól, a bruttó és finom motoros korlátoktól, valamint a kognitív/kommunikációs hiányoktól. A generalizált súlyos motoros károsodásban szenvedő gyermekeknél (például spasztikus quadriplegia) valószínűleg nagyobb nyelési hiány tapasztalható 1, 2-nél, mint a diplegiában szenvedőknél, de az oropharyngealis dysphagia még az enyhe CP-ben szenvedő gyermekeknél is elterjedt. 3 Az aggályok többtényezősek, és magukban foglalják a szájon át elfogyasztott ételek és folyadékok csökkentett mennyiségét, a táplálkozási hiányokat, a nem megfelelő hidratáltságot és a textúrák korlátozott tartományát, a szóbeli készségek lassú előrehaladásával.

A közepesen súlyos vagy súlyos dysphagia-ban szenvedő gyermekeket általában egy interdiszciplináris csoport kezeli a leghatékonyabban, amely lehetővé teszi több tényező összehangolt kezelését. Ezek a tényezők magukban foglalják, de nem kizárólag, a gyomor-bélrendszeri problémákat, a tüdő állapotát, a táplálkozást/hidratálást, az orális szenzomotoros készségeket, a viselkedési problémákat és a családi interakciókat. A strukturált megközelítés fontosságát hangsúlyozzák e többféle probléma kezelésében. 4 Kritikus, hogy a táplálkozási és nyelési problémák kezelésére vonatkozó valamennyi döntést a gyermek elsődleges szükségleteinek figyelembevételével hozzák meg, azaz a stabil légutak megfelelő táplálékkal és hidratációval. Ezenkívül minden etetési/nyelési beavatkozásnak kellemesnek és stressztől mentesnek kell lennie a betegek és az ellátók számára. Bizonyos esetekben ideiglenesen vagy hosszú távon is szükség lehet csövek etetésére. 5, 6, 7, 8 Ritka kivételtől eltekintve várható, hogy ezek a gyermekek képesek megbirkózni a legkevesebb örömérzéssel, ez a gyakorlat pozitív hatással lehet a nyál/váladék kezelésére, miközben fenntartja a szájfunkciót és a nyelést.

Ez az áttekintő cikk a diszfágia témájára összpontosít: a hiány típusai, a klinikai és instrumentális értékelés, a vezetői döntések meghozatala és a CP-vel rendelkező gyermekek beavatkozásainak hatékonyságát bizonyító tényezők.

A nyelési és táplálkozási problémák típusai CP-ben szenvedő gyermekeknél

A táplálkozási rendellenességek nem megfelelő növekedést, elhúzódó táplálkozási időket, a szájon át történő táplálkozási készség késleltetett fejlődését és/vagy visszatérő légzőszervi betegségeket mutathatják. A CP-ben szenvedő gyermekeknél a központi idegrendszeri rendellenesség okozta diszfágia, amelyben a passzív tónus változó (a spasztikus CP-vel közös hypertonia), az aktív tónus normális vagy enyhén csökkent, a primitív reflexek pedig erősek és tartósak lehetnek. Bár a neurológiai alapú diszfágia miatt szenvedő gyermekeknél a stimulálás során nem lehet öklendezés, megfelelőek lehetnek az orális tápláláshoz. A geg és a nyelési képesség között nincs közvetlen kapcsolat.

A krónikus aspiráció aggodalomra ad okot ebben a betegcsoportban, és nehéz lehet körülhatárolni, ha az aspirációs eseményekre nincs köhögési reakció. Hypoxemia fordulhat elő szájon át történő táplálás során. 13 A CP-ben szenvedő gyermekek aspirációs kockázata idővel csökkenhet a fejlődés növekedésével, bár nem szokatlan, hogy a gyermekek fokozott diszfágia jeleit mutatják a pubertáskor elérésekor, amikor a táplálkozási szükségletek változása a lehető legnagyobb mértékben megnő. scoliosis vagy kyphosis. Ezenkívül az aspirációs szövődmények kockázata részben a gyermek kezdeti állapotától függ.

Kulcsfontosságú kérdések, amelyeket fel kell tenni a szülőknek, hogy segítsenek az átfogó értékelés szükségességének meghatározásában

Négy kérdés releváns információt fog adni a szülőktől, amelyek segíthetnek az orvosok, ápolónők és/vagy terapeuták döntéshozatalának következő lépéseinek irányításában az értékelés és irányítás terén. Ezek a kérdések a lehetséges hiányosságok fő területeire terjednek ki (2. táblázat), hogy alapot szolgáltassanak a további vizsgálatokhoz. Nem feltétlenül határozzák meg a konkrét problémákat. A 30 percnél hosszabb táplálkozási idő és/vagy a 2–3 hónapos súlygyarapodás hiánya a kisgyermekek problémájának jele lehet, különösen az élet első 2 évében. A stresszes étkezések valószínűleg súlyosbítják az etetési/nyelési problémákat, és további stresszt okozhatnak az ellátóknak és a gyermekeknek. A gurgis hangminőség azt jelzi, hogy a gége előcsarnokában elválaszthatók a légzőszervi problémák. Nyilvánvaló, hogy a szájon át történő táplálkozással összefüggő légzőszervi megbetegedések története mélyreható feltárást igényel.

Klinikai táplálás értékelése

A nyelés instrumentális értékelése

A CP-ben szenvedő gyermekeknél végzett műszeres nyelési vizsgálat kritériumai a következők: (1) az aspiráció kockázata (anamnézis vagy megfigyelés alapján), (2) előzetes aspirációs tüdőgyulladás, (3) garat vagy gége problémájának gyanúja (például légzés vagy husky hangminőség), (4) gurgly hangminőség. A videofluoroszkópos fecskefelmérés (VFSS) a nyelés orális, garat- és felső nyelőcsőfázisainak dinamikus megjelenítését teszi lehetővé. A nyelés rugalmas endoszkópos értékelése (FEES) lehetővé teszi a garat fázis egyes aspektusainak közvetlen megjelenítését. A DÍJAK bizonyos esetekben hasznosak, különösen a felső légutak esetleges elzáródásával és/vagy a hanghajtás parézisével vagy bénulásával kapcsolatos aggályok esetén. A FEES előnyei közé tartozik a sugárzás hiánya, valamint az ágy melletti vizsgálatok elvégzésének lehetősége, a váladék kezelésének értékelése és az érzékszervi vizsgálatok elvégzése. A DÍJAK nem mindig határozzák meg a törekvési eseményeket. Minden vizsgálat „rövid időablak”, ezért nem tipikus étkezést jelent. Összességében a VFSS és a FEES közötti megállapításokban való egyetértés alacsony. 15 A garatmaradványokat a FEES-eknél nagyobb mértékben érzékelik, mint a VFSS-ből. 16 A VFSS azonban lehetővé teszi a nyelés összes fázisának vizualizálását, ami ezt a tanulmányt a legtöbb esetben átfogóbbá teszi.

Vezetői döntéshozatal

A vezetői döntéshozatal során minden egymással összefüggő tényezőt figyelembe kell venni, és nem pusztán terápiás programokat kell alkalmazni a szóbeli készségek fejlesztése érdekében. A gyermekek napról napra és egy nap folyamán változnak, ami bonyolítja a döntéshozatalt a pontos ajánlások érdekében. A gyermekek bizonyos esetekben biztonságosnak tűnhetnek az orális tápláláshoz, máskor viszont nem. Azok a tényezők, amelyek negatív hatást gyakorolhatnak, többek között a fáradtság, a letargia és a roham rendellenességei. Az egyéni döntéshozatal, szoros megfigyeléssel, idővel kritikus, mivel a gyermekek megváltoztatják a szóbeli készségeket és a nyelés biztonságát.

A teljes orális táplálás nem minden reális cél a CP-ben szenvedő gyermekek számára, de a fiziológiailag lehetséges, a gyermek és családja társadalmi helyzetéhez illő etetés bevezetésére kell törekedni. A legfontosabb prioritások mindig a megfelelő egészségi állapot, különösen a táplálkozás/hidratálás és a tüdőfunkció.

Etetési/nyelési beavatkozások: a hatékonyság bizonyítéka

Általános útmutatás

Kritikus, hogy az etető/lenyelő csoportokba olyan dietetikusok tartoznak, akik táplálkozással és hidratálással, növekedési szokásokkal, allergiákkal vagy ételérzékenységgel kapcsolatos ajánlásokat tesznek, amelyek hatással lehetnek a szájkészségre és a nyelésre irányuló beavatkozásokra. A gyermeknek részt kell vennie a családi étkezésekben, még akkor is, ha nem etetik szájon át. A beavatkozás (ok) tervezésénél fontos figyelembe venni az érzékszervi reakciókat, nem csak a motoros szempontokat. Úgy gondolják, hogy a nem tápláló orális lehetőségek megkönnyítik az orális táplálkozási készségeket, például koraszülöttek szívási lehetőségei, leggyakrabban cumival. 17, 18, 19 Azok az idősebb gyermekek, akik nem biztonságosak a szájon át történő táplálkozás során, lehetőséget kapnak arra, hogy szájjal játsszák a játékokat, vagy ujjaikat étellel tegyék, és egy csekély mennyiségű étellel szívják be az ujjaikat, és két-három cseppet fogadjanak el. vizet kanállal. Ritkán fordul elő, hogy a gyermek nem tud semmit szájon át bevenni (nulla szájon át). Fontos azonban, hogy a gyermekeket ne veszélyeztessék az aspirációval. A gasztrosztómia-csövek etetése javíthatja a növekedést, különösen a súlyosan érintett bruttó motoros funkcióval, és azoknál a gyermekeknél, akiknél súlyosan nőtt a súlyos táplálkozási és nyelési probléma. 20

Bizonyítékokon alapuló beavatkozások

A céltudatos fecskék előállításának lehetőségei fontosak az orális készségfejlesztés és az öröm szempontjából. Az „ízléssel” való stimulálás ritka kivételtől eltekintve része lehet a CP-ben szenvedő gyermekek napi rutinjának. A csövön keresztül táplálkozást és hidratálást kapó gyermekeknek megfelelőnek kell lenniük a napi 2–5 percen át tartó rövid „ízléses” foglalkozásokon.

A kanálos kiszerelések nagyon kis mennyiségű vízzel vagy ízesített vízzel tolerálhatók, anélkül, hogy veszélyeztetnék a tüdő állapotát. Néhány csepp citromlé vagy jeges víz kanál segítségével vonzó lehet a nyelés serkentésére és a gyönyör kiváltására anélkül, hogy fokozná a aspiráció és annak következményei kockázatát. A rendszeres és alapos szájápolás létfontosságú minden gyermek számára. Mindezek a javaslatok szisztematikus adatgyűjtéssel validálásra (vagy cáfolásra) szorulnak.

Összefoglalva: a CP-ben szenvedő gyermekek széles körű táplálkozási és nyelési problémákkal küzdenek, amelyeket átfogóan kell megvizsgálni és idővel ellenőrizni kell. Minden gyermek megérdemli az orális táplálás lehetőségét, amennyire csak lehetséges, a tüdő állapota és az oropharyngealis képességek fényében, a fejlődés szempontjából megfelelő módon. Reméljük, hogy minden szájíz és táplálékélmény nem okoz stresszt a gyermekek és szüleik számára. Nem számít, mennyire akarják az ellátók és a terapeuták, hogy a gyermekek teljes orális táplálók legyenek, a táplálkozási és hidratációs igényeknek mindig elsőbbséget kell élvezniük. A gyermekeket jól táplálni kell a globális fejlődési funkció és az általános egészségi állapot maximalizálása érdekében (ahol lehetséges).

Ezt a kiegészítést professzionális szolgáltatásként nyújtja a Nutricia Advanced Medical Nutrition Gyermekosztálya.

Hivatkozások

Calis EA, Vengelers R, Sheppard JJ, Tibboel D, Evenhuis HM, Penning C. Dysphagia súlyos generalizált agyi bénulásban és értelmi fogyatékosságban szenvedő gyermekeknél. Dev Med Child Neurol 2008; 50: 625–630.

Parkes J, Hill N, Platt MJ, Donnelly C. Oromotoros diszfunkció és kommunikációs zavarok agyi bénulásban szenvedő gyermekeknél: regiszteres vizsgálat. Dev Med Child Neurol 2010; 52: 1113–1119.

Benfer KA, Weir KA, Bell KL, Ware RS, Davies PSW, Boyd RN. Oropharyngealis dysphagia és durva motoros képességek agyi bénulásban szenvedő gyermekeknél. Gyermekgyógyászat 2013; 131: e1553 – e1562.

Schwarz ST, Corredor J, Fisher-Medina J, Cohen J, Rabinowitz S. Fejlődési zavarokkal küzdő gyermekek táplálkozási rendellenességeinek diagnosztizálása és kezelése. Gyermekgyógyászat 2001; 108.: 671–676.

Angharad V-R, Wells J, Grant H, Éger N, Vadamalayan B, Eltumi M et al. Gasztrosztóma táplálás agyi bénulás esetén: elég és nem több. Dev Med Child Neurol 2010; 52: 1099–1105.

Dahlseng MO, Andersen GL, DA, Graca Amdrada M, Arnaud C, Balu R, De la Cruz J et al. Agyi bénulásban szenvedő gyermekek gasztrosztómia tubusos táplálása: eltérés hat európai országban. Dev Med Child Neurol 2012; 54.: 938–944.

Szán G, Brocklehurst P. Gasztrosztómiás táplálás agyi bénulás esetén: szisztematikus áttekintés. Arch Dis Child 2004; 89: 534–539.

Szán G, Sullivan PB, Thomas AG. Gasztrosztómiás táplálás versus egyedüli szájon át történő adagolás agyi bénulásban szenvedő gyermekek számára. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2, CD003943.

Arvedson JC, Brodsky L (szerk.) Gyermekek lenyelése és etetése: értékelés és kezelés 2nd edn, Singular Publishing Group, a Thomson Learning, Inc. részlege, jelenleg Cengage, Albany, NY, USA, 2002.

Arvedson JC, Lefton-Greif MA (szerk.) Gyermekgyógyászati videofluoroszkópos nyelési vizsgálatok: Szakmai kézikönyv gondozói irányelvekkel. Kommunikációs készségépítők., Jelenleg Pearson, San Antonio, TX, USA, 1998.

Santos MT, Batista R, Previtali E, Ortega A, Nascimento O, Jardim J. Orális motoros teljesítmény spasztikus agyi bénulás esetén: összefüggenek-e a hidratáció és a táplálkozási állapot? J Oral Pathol Med 2012; 41: 153–157.

Arvedson J, Rogers B, Buck G, Smart P, Msall M. Diszfágia esetén kiemelkedő a csendes törekvés. Int J Ped Otorhinolaryngol 1994; 28.: 173–181.

Rogers B, Arvedson J, Buck G, Smart P, Msall M. Hipoxémia súlyos agyi bénulásban szenvedő gyermekek orális táplálása során. Diszfágia 1994; 9.: 69–74.

Sitton M, Arvedson J, Visotcky A, Braun N, Kerschner J, Tarima S et al. A fecske endoszkópos értékelése a lenyelésről gyermekeknél: a diagnosztikai csoportokhoz kapcsolódó etetési eredmények és az endoszkópos leletek. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011; 75: 1024–1031.

da Silva AP, Lubianca Neto JF, Santoro PP. A videofluoroszkópia és a nyelés endoszkópos értékelése közötti összehasonlítás a gyermekek diszfágia diagnosztizálásához. Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 143: 204–209.

Kelly AM, Leslie P, Beale T, Payten C, Drinnan MJ. A nyelés és a videofluoroszkópia fibreoptikus endoszkópos értékelése: befolyásolja-e a vizsgálati típus a garatmaradvány súlyosságának észlelését? Clin Otolaryngol 2006; 31: 425–432.

Arvedson J, Clark H, Lazarus C, Schooling T, Frymark T. Bizonyítékokon alapuló szisztematikus áttekintés (EBSR): az orális motoros beavatkozás hatása koraszülöttek táplálására és nyelésére. Am J Beszéd Lang Pathol 2010; 19.: 321–340.

Bingham miniszterelnök, Ashikaga T, Abbasi S. Koraszülöttek nem tápláló szopási és etetési készségének jövőbeni vizsgálata. Arch Dis gyermek magzati újszülött szerk 2010; 95: F194 – F200.

Pinelli J, Symington A. Nem tápláló szopás a koraszülöttek fiziológiai stabilitásának és táplálkozásának elősegítése érdekében. Cochrane Database Syst Rev 2005; 4, CD001071.

Rogers BT, Arvedson J, Msall M, Demerath RR. Hipoxémia súlyos agyi bénulásban szenvedő gyermekek orális táplálása során. Dev Med Child Neurol 1993; 35: 3–10.

Snider L, Majnemer A, Darsaklis V. Takarmányozási beavatkozások agyi bénulásos gyermekek számára: a bizonyítékok áttekintése. Phys Occup Ther Pediatr 2011; 31: 58–77.

Morgan AT, Dodrill P, Ward EC. Oropharyngealis dysphagia beavatkozásai neurológiai károsodásban szenvedő gyermekeknél. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10., CD009456.

Rogers B. Agyi bénulásban szenvedő gyermekek etetési módszere és egészségügyi eredményei. J Pediatr 2004; 145: S28 – S32.

Scianni A, Butler JM, Ada L, Teixeria-Salmela LF. Az izomerősítés nem hatékony agyi bénulásban szenvedő gyermekeknél és serdülőknél: szisztematikus áttekintés. Austr J Gyógytornász 2009; 55: 81–87.

Gisel E. Diszfágiás gyermekek beavatkozásai és eredményei. Dev Disabil Res Rev 2008; 14: 165–173.

Gisel EG. Az orális szenzomotoros kezelés hatása az étkezés növekedésének és hatékonyságának mérésére közepesen evészavaros, agyi bénult gyermeknél. Diszfágia 1996; 11.: 48–58.

Gisel EG, Applegate-Ferrante T, Benson JE, Bosma JF. Az orális szenzomotoros kezelés hatása a növekedés, az étkezési hatékonyság és az aspiráció mértékére az agyi bénulásban szenvedő diszfág gyermekben. Dev Med Child Neurol 1995; 37: 528–543.

Arvedson J, Clark H, Lazarus C, Schooling T, Frymark T. Az orális-motoros gyakorlatok hatása a gyermekek nyelésére: bizonyítékokon alapuló szisztematikus áttekintés. Dev Med Child Neurol 2010; 52: 1000–1013.

Croft RD. Milyen állagú étel van a legjobban agyi bénulásban szenvedő gyermekek számára, akik nem tudnak rágni? Arch Dis Child 1992; 67: 269–271.

Morton RE, Bonas R, Fourie B, Minford J. Videofluoroszkópia neurológiai problémákkal küzdő gyermekek táplálkozási rendellenességeinek értékelésében. Dev Med Child Neurol 1993; 35: 388–395.

Banerdt B, D tégla. Képzési program a mozgássérültek kiválasztott önellátási készségeihez. AAESPH Szemle 1978; 3: 222–229.

Pinnington L, Hegarty J. A következetes ételmegjelenítés hatása az étkezés hatékonyságára és a súlyos neurológiai károsodásban szenvedő gyermekek táplálékértékére. Diszfágia 1999; 14: 17–26.

Pinnington L, Hegarty J. A következetes ételmegjelenítés hatása az orális-motoros készségek elsajátítására súlyos neurológiai károsodásban szenvedő gyermekeknél. Diszfágia 2000; 15: 213–223.

Clark H, Lazarus C, Arvedson J, Schooling T, Frymark T. Bizonyítékokon alapuló szisztematikus áttekintés: a neuromuszkuláris elektromos stimuláció hatása a nyelésre és az idegi aktiválásra. Am J Beszéd Lang Pathol 2009; 18.: 361–375.

Christiaanse ME, Mabe B, Russell G, Simeone TL, Fortunato J, Rubin B. A neuromuszkuláris elektromos stimuláció a szokásosnál nem hatékonyabb a gyermekek primer dysphagia kezelésében. Pediatr Pulmonol 2011; 46: 559–565.