Gyermekkori elhízás: a megelőzés jobb, mint az ellátás

Absztrakt

A gyermekkori elhízás a múlt század egyik legfontosabb egészségügyi problémája. Az elhízással kapcsolatos rövid és hosszú távú következmények jelentős gazdasági költségeket jelentenek. Ezenkívül a különböző terápiás stratégiák, például az életmód korrekciója, a gyógyszeres és a bariatrikus műtétek alacsony hatékonyságot mutattak. Ezeket a bizonyítékokat figyelembe véve a megelőzés ígéretesebbnek tűnik, mint a kezelés az elhízási járvány ellentétében. Ebben az áttekintésben az elhízás patogenezisét foglaljuk össze azzal a céllal, hogy kiemeljük azokat a fő elhízási kockázati tényezőket, amelyek a megelőző beavatkozások célpontjaként kezelhetők. Ezenkívül beszámolunk a családot, az iskolát és a közösséget célzó különféle beavatkozások hatékonyságáról. Többkomponensű, különböző célokat és beállításokat célzó beavatkozás lehet kívánatos, azonban további vizsgálatokra van szükség a hosszú távú hatékonyság megerősítéséhez és a politikai beavatkozások irányításához.

Bevezetés

Az Egészségügyi Világszervezet a gyermekkori elhízási járványt „a 21. század egyik legsúlyosabb közegészségügyi kihívásának” írja le [1].. A WHO legújabb becslései azt mutatták, hogy az elhízás prevalenciája háromszorosára nőtt 1975-től 2016-ig [2], és hogy mintegy 41 millió 5 év alatti gyermeket és 340 millió 5–19 éves gyermeket és serdülőt érint túlsúly vagy elhízás [3]. Olaszországban az iskoláskorú gyermekek körülbelül 21,3, illetve 9,3% -a túlsúlyos és elhízott [4].

Az elhízással kapcsolatos egészségügyi költségek rövid és hosszú távú társbetegségeikből is származnak. Először is, az elhízott gyermekeknél nagyobb a glükóz-intolerancia [5], az alkoholmentes zsírmájbetegség [6], a dyslipidaemia [7] és a magas vérnyomás [8] kockázata. Ezenkívül a gyermekkori elhízás általában felnőttkorban is fennáll. Becslések szerint a súlyos elhízott, 2 éves korú gyermekek körülbelül 80% -a felnőttkorban elhízik [9]. Ezenkívül számos bizonyíték kapcsolja össze a gyermekkori elhízást a nem fertőző betegségek terhével a felnőtt lakosság körében [10,11,12,13,14]. Az elhízás felelős a 2-es típusú cukorbetegség [10], a szív- és érrendszeri betegségek [11, 12] fokozott kockázatáért, ami végül megnövekedett morbiditáshoz és mortalitáshoz vezet [13, 14].

A tudományos és klinikai erőfeszítések ellenére az elhízás csökkentése érdekében a jelenlegi terápiák, beleértve az oktatást, az étrendet, a testmozgást, a drogot és a bariatri műtétet, nem eredményeznek hosszú távú eredményeket [15].

E bizonyítékokra tekintettel nagy szükség van az elhízás főbb kockázati tényezőinek azonosítására és az elhízási járvány és annak hosszú távú következményeinek megelőzésére irányuló hatékony beavatkozások támogatására. Ebben az áttekintésben összefoglaljuk a gyermekkori elhízás kockázati tényezőiről és a prevenciós vizsgálatokról szóló jelenlegi ismereteket.

Az elhízás patogenezise

Az elhízás összetett betegség, és a kalóriabevitel és a ráfordítás közötti krónikus eltérést a súlygyarapodás fő mechanizmusaként ismerték el [16].. Az elhízás-járvány fő mozgatórugói a nyugati étrend és az olyan kereskedelmi érdekek, amelyek olcsó, energiatartalmú és alacsony tápanyagtartalmú ételek és italok fogyasztását, valamint az egyidejű mozgásszegény életmódot idézik elő [17]. Ezenkívül a társadalmi egyenlőtlenségek fokozzák annak kockázatát, hogy az elhízás alacsony társadalmi-gazdasági helyzetben legyen, ami az elhízás nagyobb gyakoriságával jár [18, 19]. Az obesogén környezetnek kitett alanyok közül azonban nem mindennél alakul ki elhízás, ezért az elmúlt évtizedekben az elhízás genetikai alapjait vizsgálták.

A genetika szerepe

A genomra kiterjedő asszociációs vizsgálatok (GWAS) összefüggést jelentettek több egyes nukleotid polimorfizmus (SNP) és a súlygyarapodás között [20, 21]. Több génvariáns hajlamosíthatja az alanyokat a hízásra obesogén környezetben, ezt a genetikai formát poligénes elhízásnak nevezik [22, 23]. A poligénes elhízás mellett az elhízás monogén formáit írták le. A leptin-melanokortin hipotalamusz útvonalának egyetlen gén-variációja felelős a korán kialakuló súlyos elhízásért, amelyet hiperfágia, gyors súlygyarapodás és egyéb lehetséges endokrin diszfunkciók jellemeznek [24,25,26,27,28,29]. Azonban a monogén elhízások az elhízási esetek kis hányadáért felelősek, és még akkor sem tudják megmagyarázni az elhízás járványát, ha növelik az obesogén környezetre való hajlamot [30].

Az epigenetika szerepe

Az elmúlt években a gének és a környezet kölcsönhatása iránti nagy érdeklődés rámutatott az epigenetika szerepére az elhízás patogenezisében. A környezeti tényezők a DNS-szekvencia megváltoztatása nélkül befolyásolhatják a génexpressziót és az aktivitást, befolyásolva mind a transzkripciót, mind a transzlációt, mind a poszttranszlációs folyamatokat [22]. A DNS-transzkripciót olyan DNS-metilációval lehet szabályozni, amely gátolja a transzkripciós faktorok kötődését a gén promoterhez. Ezenkívül a hisztonok acetilezése a kromatin szerkezetének megváltoztatásával megzavarhatja a génexpressziót. Végül a hosszú, nem kódoló RNS (lncRNS) és a mikroRNS (miRNS) befolyásolhatja az RNS messenger szintjét és a fehérjék termelését [31]. A DNS-metiláció a leginkább vizsgált epigenetikus változás.

Az epigenetikus módosítások szövetspecifikusak, és idővel fennmaradhatnak [32]. A méhen belüli életet és az élet első 2 évét a metabolikus programozás szempontjából döntő időszaknak nevezik, mivel az epigenóm folyamatok aktívabbak és rugalmasabbak [32]. Megalapozott bizonyítékok rámutattak az anyai súlygyarapodás, az egészségi állapot és a dohányfüst közötti összefüggésre az utódok elhízásával. [31, 33] Az elhízás kockázatának transzgenerációs átvitelének egyik legfontosabb példája az 1944-es holland éhségtél. A holland éhínség körül született gyermekek, akik anya alultápláltságának voltak kitéve, és később az életükben nagyobb volt az elhízás, a glükóz-intolerancia és a szív- és érrendszeri betegségek előfordulása [ 34]. Hasonlóképpen, az anyák elhízása, valamint az ebből következő glükóz-, zsírsav- és aminosav-plazmaszint emelkedése befolyásolhatja az étvágy kialakulását és szabályozását, a neuroendokrin funkciót és az elhízást elősegítő energiaegyensúlyt [35].

Ezeket a bizonyítékokat figyelembe véve az epigenetikus változások jellemzése és a gyermekkori elhízásban betöltött szerepük lehetővé teheti a kockázat korai markereinek, terápiás célpontok és megelőzési stratégiák azonosítását.

A mikrobiota szerepe

Az elhízás megelőzése

Az elhízás genetikai hajlamának kivételével egyértelmű, hogy különböző módosítható célok léteznek a gyermekkori elhízás megelőzésére. Emellett támogatni kell a többkomponensű megközelítést, beleértve a politikai, társadalmi és oktatási programokat. Ezenkívül alkalmazható egy többszintű beavatkozás a gyermektől kezdve a családon át, az iskoláig és a közösségig (1. táblázat). A beavatkozás típusának a gyermekek életkorához való igazítása (2. táblázat).

Családi beavatkozások

Tekintettel a szülők központi szerepére a gyermekek étkezési szokásainak, fizikai aktivitásának és alvásának ellenőrzésében és befolyásolásában, a családi alapú prevenciós programok ígéretes eszköznek számítanak az elhízási járvány korlátozásában. Mint fentebb említettük, az élet korai szakaszai, a fogantatástól a 2 éves korig, összefüggenek a későbbi elhízás kockázatával [41]. Ösztönözni kell a szülők súlykontrollját a fogantatás előtt és a terhesség alatt, valamint a dohányfüst elkerülését [41]. Ezért az egészséges táplálkozásra, az aktív életmódra és a terhesség alatti testsúly-figyelésre összpontosító oktató foglalkozásokat kell végrehajtani. Számos bizonyíték rámutatott a szoptatás elhízás elleni védőhatására a tápszeres tápláláshoz képest [42, 43]. Ezenkívül kerülni kell a túlzott fehérjebevitelt az élet első évében [44,45,46,47]. Következésképpen ösztönözni kell az exkluzív szoptatást 6 hónapig és az elválasztás utáni ellenőrzött fehérjebevitelt [48, 49].

Számos tanulmány vizsgálta az élet első 1000 napjára összpontosító prevenciós programok hatékonyságát vegyes eredményekkel. Különösen korlátozott hatást figyeltek meg az antropometriai eredményeknél, de számos viselkedésbeli javulásról számoltak be az étrend, az életmód és az alvási szokások tekintetében. Az eredmények heterogenitása a beavatkozás típusának és a korlátozott számú vizsgálatnak tulajdonítható [50,51,52]. Ezért további kutatásokra van szükség a specifikus prevenciós programok ajánlásához.

A családi dinamika döntő jelentőségű a későbbi korokban is. Az óvodáskorban elengedhetetlen az egészséges táplálkozási magatartás elősegítése. Következésképpen az étkezési időnek nagy jelentősége van, mivel a szülők példaképként, oktatóként és gyermekeik egészségének előmozdítójaként működnek. A szülőknek sokféle ételt kell kínálniuk, a gyümölcsök és zöldségek mellett, és korlátozniuk kell a cukorral édesített italok fogyasztását [53, 54]. Ezenkívül a szülőknek gondoskodniuk kell az étkezés közbeni táplálkozásról, és pozitív modelleket kell kínálniuk a gyermek utánzását kiváltó új és egészséges ételek elfogadásában [55]. Egy nemrégiben készült metanalízis arról számolt be, hogy több szülő oktatási gyakorlata, például a verbális dicséret, a modellezés, az elérhetőség és az aktív, jelentősen összefügg a gyermek egészséges étkezési magatartásával. Ezzel szemben a gyermekek étkezésre való nyomása, az ételfogyasztás jutalmazása és a korlátozó útmutatás negatív kapcsolatban állt az egészséges ételfogyasztással [53].

A táplálkozással párhuzamosan a családi nevelési gyakorlatnak csökkentenie kell a tömegtájékoztatás miatti expozíciót, mivel a gyermekeket nagy kalóriatartalmú ételeknek teszik ki [56]. Ezenkívül a táblagépek és videojátékok televíziós nézése, használata növeli az ülő viselkedést, és csökkenti az aktív játékokban és sportokban töltött időt. Ezért a képernyőidő a túlsúly vagy elhízás kockázatának jelentős növekedésével jár [57].

A családi alapú intervenciós programok az adipozitási mérések és a kardiometabolikus kockázati profil jelentős javulásával jártak. Ezenkívül az intervenciós csoport gyermekei egészségesebb étkezési szokásokat mutattak a kontroll csoporthoz képest [58,59,60,61].

Iskolai beavatkozások

Az iskoláknak kulcsszerepe van a gyermekoktatásban, ezért a gyermekkori elhízás megelőzésének egyik legfontosabb helyzete. Az iskolák oktatást, étkezést biztosítanak, és népszerűsíthetik az egészséges életmódot.

Szakirodalom arról számol be, hogy a hallgatók egészségesebb iskolai környezetben részesülnek [62,63,64,65,66,67]. Az intervenciós programok hossza, a beavatkozás típusa (azaz táplálkozás és/vagy fizikai aktivitás) és a cél (azaz a diákok és/vagy a családok) tekintetében különböznek, azonban ígéretes eredményekkel rendelkeznek. A célok között értékelték a cukorral édesített italok csökkentését. Az ingyenes vízadagolók iskolai ebédsorokra történő felszerelésén alapuló költséghatékonysági elemzés a gazdasági költségek jelentős csökkenését mutatta a gyermekkori elhízás csökkentése révén [64]. Más intervenciós programok az étkezési oktatásra és a tudás népszerűsítésére összpontosítottak. Az intervenciós csoport kimutatta a BMI csökkenését és az egészségtelen ételek és cukorral édesített italok alacsonyabb fogyasztását [63, 68]. Hasonlóképpen, a fizikai aktivitás iskolai környezetben történő megelőzése jelentős javulásról számolt be az adipozitási intézkedések és az egészséges viselkedésbeli változások tekintetében [69].

Összegzésképpen a jelenlegi szakirodalom azt sugallja, hogy az elhízás prevalenciája kissé csökkenthető az iskolai beavatkozások révén, többkomponensű megközelítéssel (táplálkozás és fizikai aktivitás). A vizsgálatok széles heterogenitása korlátozhatja a jól meghatározott program pontos azonosítását. További kutatásokra van szükség ezen beavatkozások hatékonyságának és hosszú távú eredményeinek a megvizsgálásához.

Közpolitikai beavatkozások

Bár a család és az iskola kulcsfontosságú szerepet játszik a gyermekek oktatásában, a gyermekeket egy szélesebb társadalmi környezet befolyásolja. Ezért ösztönözni kell a közösségi prevenciós programokat. Számos különböző célkitűzéssel foglalkoztak, mint például a cukros édesített italok fogyasztása, társadalmi egyenlőtlenségek, urbanizáció, a szolgáltatásokhoz való egyenlő hozzáférés, a pozitív események és a közösségi hálózat használata [70]. Különösen az urbanizáció az egyik oka a gyermekkori elhízásnak, mivel összefüggésbe hozható az ócska étel nagyobb mértékű fogyasztásával és az ülő magatartással [71]. Valójában a városi közösségek számára a leginkább rangsorolt ajánlások a nyilvános nyitott terek megvalósítása és a sportlétesítmények költségeinek csökkentése [72]. Mindazonáltal a városi környezet ugyanakkor megvalósíthatóbb hozzáférést biztosít a közösségi prevenciós programokhoz [73, 74]. Valójában a vidéki térségekben élő gyermekeknél nagyobb az elhízás kockázata, mint a városi társaknál [75]. A vidéki közösségekre vonatkozó tanulmányokat is magában foglaló szisztematikus áttekintés beszámolt arról, hogy hatékony a politikai beavatkozás, fokozva a külső fizikai tevékenység lehetőségét [76].

Az elmúlt években a cukorbevitel csökkentésével foglalkoztak. Számos nemzetközi társaság javasolja a cukros italok feltételezése ellen, különösen az élet első éveiben [77]. Ezért elősegítették a cukorral édesített italok fogyasztása elleni beavatkozások körét. Különösen számos nemzeti politika vállalta a cukros italok megadóztatását [78,79,80,81,82,83]. Szisztematikus áttekintés szerint a cukros italok árának minden 10% -os emelkedése esetén a becslések szerint a cukros italok fogyasztása 7% -kal csökken [84]. A cukros italok adózása a modellező tanulmányok szerint az egyik legígéretesebb prevenciós programként jelenik meg, és nagyobb hatással lehet, ha más, az egészséges élelmiszerekhez való hozzáférést lehetővé tevő beavatkozásokkal társítják [85, 86]. Egy másik megközelítés alacsony kalóriatartalmú édesítőszerek használata, amelyek nem tartalmaznak vagy csak kevés hozzáadott cukrot tartalmaznak, és amelyek ellentétes eredményekkel jártak [87].

Bár ígéretes bizonyítékok vannak a közösségen alapuló egyetlen beavatkozás hatékonyságáról, korlátozott adatok és ismeretek állnak rendelkezésre a többszintű beavatkozásokról és arról, hogyan lehet kombinálni a különböző beavatkozásokat az elhízás megelőzésére.

Következtetések

A megelőzés tűnik az elhízás-járvány elleni legígéretesebb eszköznek. Az egészséges táplálkozásra és az aktív életmódra való nevelés minden típusú beavatkozási program alapját képezi. A többkomponensű és többszintű megközelítés, amely magában foglalja a közösséget, az iskolát és a családot, hatékonyabb lehet, mint az egykomponensű programok. Több kutatásra van azonban szükség a leghatékonyabb protokoll jellemzéséhez és egységesítéséhez a megvalósíthatóság, a fenntarthatóság, a költséghatékonyság és a hosszú távú eredmények szempontjából.