AMA Journal of Ethics

Az orvostudomány művészetének megvilágítása

A gyógyszerek elutasítása skizofrénia esetén: megelőző és reaktív etikai megfontolások

Absztrakt

A visszatérő pszichózisban szenvedő betegeket kezelő klinikusoknak ösztönözniük kell a készenléti terveket a betegekkel és a családokkal annak érdekében, hogy miként reagáljanak a lehetséges kiújulásokra. Függetlenül attól, hogy a betegek hivatalos pszichiátriai előzetes irányelvet készítenek-e vagy sem, a betegek, a családok és az orvosok jobban felkészültek lesznek a vészhelyzetek kezelésére, ha a folyamatos klinikai ellátás részeként „forgatókönyvtervezést” is tartalmaznak. A tárgyalt esetben ez nem történt meg, ami etikai nézeteltérést eredményezett abban, hogy etikailag indokolt-e felülbírálni a meghatalmazott döntéshozójának a gyógyszeres elutasítását. Erről a kérdésről szóló törvény rendezetlen, de a szerző azt állítja, hogy az etika szempontjából olykor etikailag megengedett a gyógyszerek elutasításának nyomasztása.

Charlie, egy 55 éves, skizofréniában szenvedő férfi több mint egy évtizede stabil és működőképes volt. Az antipszichotikus gyógyszerek káros hatásait érintő jelentős aggályai miatt két évvel ezelőtt pszichiáterével szoros együttműködésben abbahagyta a farmakológiai kezelést. Egészen a közelmúltig képes volt gyógyszerek nélkül jól működni, és összességében sokkal egészségesebbnek érezte magát, annak ellenére, hogy pszichiátriai tünetei kissé súlyosbodtak. Különösen jelentős súlyt tudott lefogyni, és már nem szenvedett lipid- és vércukor-rendellenességektől, amelyeket az antipszichotikus gyógyszerek során tapasztalt. Ebben az időszakban továbbra is rendszeresen találkozott pszichiáterével, felesége, Reina és felnőtt lánya, Laura támogatásával pedig pszichiáterével közösen kidolgozták a gyógyszermentes életmód lehetővé tételének tervét, amely kéthetente meglátogatta a terapeutát. és rendszeres kapcsolatfelvétel egy közösségi támogató csoporttal. Többször kifejezte vágyát, hogy a jövőben elkerülje az összes gyógyszeres kezelést.

A felnőtt fekvőbeteg pszichiátriai osztályon Charlie gyakran cselekszik téveszmeire reagálva, ordibál az alkalmazottakkal, és nem hajlandó elfogyasztani étkezésének nagy részét, mert attól tart, hogy az ételt megmérgezik. Tartózkodása alatt többször is megszakította a csoportterápiás foglalkozásokat kitöréseivel. Egyik elhivatott nővér, Sheni, egyre frusztráltabb. Aggodalmaival felkeresi a jelenlévő pszichiátert, Dr. Naobit, és azt mondja: „Nem hiszem, hogy igazságos Charlie vagy az osztály többi betegével szemben, ha nem kezeljük megfelelően a tüneteit. Hogyan kezelhetjük őt együttérzéssel és tisztelettel, ha nem kezeljük olyan élesen a tüneteket, melyektől szenved? Csak nem jó ellátni, ha a tüneteit kezeletlenül hagyják, és a többi beteg szenved, mert annyi időt kell töltenünk Charlie tüneteinek kezelésére. "

Dr. Naobi nagyon konfliktusosnak érzi magát, de sikerül nyugodtan válaszolnia. Folytatja: „Én is úgy gondolom, hogy Charlie kívánságai tiszteletet érdemelnek. Fejezzük be ezt a találkozót ezen a közös alapon, és szánjunk még egy napot arra, hogy ezt együtt gondoljuk át. ” Dr. Naobi tudja, hogy Reinának jogi felhatalmazása van Charlie kezelési döntéseinek meghozatalára, de gyanítja, hogy talán befolyása kiterjedt az orvosi irányítás területére, amelynek a klinikus előjogának kell lennie. Kíváncsi arra, hogyan lehet a legjobban közölni ezt az aggodalmat Reinával. Kíváncsi arra is, hogy mik lehetnek a legjobb stratégiák, ha szolidárisan cselekszünk Shenivel és más ápoló kollégáival.

Kommentár

Mielőtt megvitatnánk a Charlie jelenlegi helyzete által felvetett klinikai és etikai kérdéseket, át kell gondolnunk a fontos különbséget megelőzőetika (vagyis az etikai problémák előrejelzése és megelőzése, mielőtt azok felmerülnének) és reaktív etika (vagyis etikai problémák kezelése, miután azok felszínre kerülnek) [1, 2]. Amióta Charlie megismétli a paranoid pszichózis súlyos epizódját, az ő gondozásában lévő etikai problémák a rajongót sújtották, és nehéz kérdéseket vetettek fel Reinának, Laurának és a klinikai csapatnak. Nekik muszáj reagál. De ha a megfelelő típusú, a következőkben ajánlott megbeszélésre akkor került volna sor, amikor Charlie két évvel ezelőtt abbahagyta az antipszichotikus gyógyszerek alkalmazását, akkor Charlie gondozásának mostani etikai összetettségét megakadályozhatták volna.

A pszichózis megismétlődésének tervezése

Az eset forgatókönyve elmondja, hogy Charlie "szoros együttműködésben pszichiáterével" abbahagyta a gyógyszeres kezelést. Semmi sem szól azonban arról, hogy Charlie-val és családjával megvitatták a készenléti terveket, hogy mit tegyenek, ha visszaesés következik be. Noha Charlie pszichiátere optimista módon szeretné megközelíteni a gyógyszerek abbahagyását, a skizofrénia jellege olyan, hogy a pszichózis megismétlődésének lehetősége valós, és ezt meg kell tervezni [3]. A pszichiáternek meg kell találnia a módját, hogy kombinálja Charlie erősségeinek felismerését, az antipszichotikus gyógyszerek szedésének abbahagyásának nagyon érthető vágyának tiszteletét és támogatását, valamint a remény ösztönzését a visszaesés lehetőségének felismerésével. Ennek elvégzése nem egyszerű, de megtehető. A pszichiáter mondanivalójának lényege:

Charlie, nagyon jó volt látni, milyen jól mennek a dolgok az elmúlt nyolc évben! A gyógyszer szedése a szerencsétlen mellékhatások ellenére is sok erőt igényelt az Ön részéről. A szűkülés és leállítás kiváló lépés a számunkra. Nagyon optimista vagyok a jövőt illetően, és örülök annak, amit csinálunk. De tudjuk, hogy az olyan epizódok megismétlődhetnek, mint amelyeket évekkel ezelőtt tapasztaltál. Beszéljünk arról, hogyan kellene kezelnünk a dolgokat, ha a paranoia visszatérne…

A folyamatnak, amelynek történnie kellett volna, sokat tárgyaltak „Ulysses-szerződésként”, vagy formálisabban pszichiátriai előzetes irányelvként [4]. Ulyssesre való hivatkozás Homérosz epikus költeményében A Odüsszea ez: Ulysses tudta, hogy a Sziréna éneke halálra csábíthatja a tengerészeket, de hallani akarta elbűvölő dalukat. Megoldotta a dilemmát azzal, hogy legénysége viaszt tett a fülükbe, az árbochoz kötözte, és semmilyen körülmények között nem engedte el, amíg a hajó túl nem volt a veszélyen. A dal hallatán ideiglenesen elvesztette okát, és könyörgött, hogy oldják fel, de mivel a legénység nem hallotta a könyörgését vagy a Szirénákat, betartották a parancsát, és a hajó biztonságba hajózott. A történet folyamán Ulyssest előre tervezve megmentették az előrelátható okok elvesztésétől.

Érdemes megjegyezni, hogy Charlie pszichiáterének nem kell hivatalos dokumentum aláírására kérnie Charlie-t. Ami fontos, hogy megvitassák Charlie-val az értékeit és gondozási céljait, valamint a készenléti terveket, ha pszichotikus tünetei visszatérnek. Az ilyen megbeszélések alapvető fontosságúak az életvégi gondozás tervezésében is.

A klinikusok attól tarthatnak, hogy a „mi lenne, ha” kérdések felvetése arról, hogy miként lehet a lehető legjobban kezelni a visszaesést, elidegenítheti vagy elrettentheti a betegeket. A bizonyítékok azonban ennek ellenkezőjét sugallják - a páciens értékeinek feltárásának folyamata a jövőbeni kezelés tekintetében megerősítheti a betegek, a családok és a klinikusok közötti szövetséget [5]. Ezen megállapítások fényében Virginia az egész országra kiterjedő erőfeszítéseket tett arra, hogy a pszichiátriai előzetes irányelv elkészítését beépítse a súlyos mentális betegségben szenvedők rutinszerű ellátásába az állami mentálhigiénés rendszerben [6]. Sajnos úgy tűnik, hogy Charlie nem részesült ilyenfajta előzetes tervezésben, ennek eredményeként Reina, Laura és a klinikai csoport most nehéz etikai kérdésekkel néz szembe, amelyeket potenciálisan meg lehetett volna akadályozni. Ha Charlie, Reina és Laura megbeszélték volna, hogy "hogyan kell kezelnünk a dolgokat, ha a paranoia visszatér", amint azt a fentiek javasolták, Charlie esetleg jóváhagyta a gyógyszerek újrakezdését, aminek eredményeként Reina nem érezhette úgy, hogy elárulja, ha beleegyezik antipszichotikus gyógyszerek alkalmazásához.

A konfliktus etikai kezelése Ha a pszichózis megismétlődik

Charlie döntési alkalmatlanságának jelenlegi helyzetében Reina az ő proxy-döntéshozója. Azt mondja nekünk, hogy Charlie „újra és újra elmondta nekem, mit akar” - mégpedig azért, hogy a jövőben elkerülje az összes gyógyszeres kezelést. A gyógyszeres kezelés során Charlie súlygyarapodást tapasztalt, és mi hangzik az eset forgatókönyvéből, mint például a II. Típusú cukorbetegség. Amikor elhagyta a gyógyszeres kezelést, ezek a mellékhatások javultak, és sokkal jobban érezte magát. Amellett, hogy Charlie-nak van egy jobb hogy megtagadja a kezelést (közvetlenül vagy meghatalmazottján keresztül), erős, könnyen érthető indoklás előnyére. Reina kötelességének érzi, hogy kövesse kívánságait.

Az eset arról árulkodik, hogy amikor Reina megtagadja a Charlie gyógyszeres kezelését, Dr. Naobi „gyanítja”, hogy „belépett az orvosi menedzsment területére, amelynek a klinikus előjogának kell lennie”. Gyanúja téves. A döntésképes páciensnek - vagy Charlie-hoz hasonló meghatalmazottnak - a kezelés megtagadásának joga jól megalapozott. Annak ellenére, hogy Reina álláspontja ellentmond a csapat jó ellátásának, etikailag indokolt követni Charlie kívánságait.

De vajon Charlie kijelentései valóban azt jelentették-e, hogy semmilyen körülmények között nem fogadta el az antipszichotikus gyógyszereket? Így értelmezi Reina kívánságait, és ezért továbbra sem hajlandó engedélyezni, hogy antipszichotikus gyógyszereket kapjon. Értelmezése azonban nem biztos, hogy helytálló. Íme, hogyan tehet fel kérdést Dr. Naobi és az ápolónő, Sheni Charlie valódi szándékaival kapcsolatban a holnapi Reinával való találkozón:

Reina, mindannyian megértjük, miért beszélt Charlie olyan határozottan a gyógyszeres kezelés ellen. Ez meghízta és cukorbetegséget okozott neki, és sokkal jobban érezte magát, amikor abbahagyta. Ha lenne tapasztalata, akkor sem szeretnék gyógyszert szedni. Megpróbáltuk követni a kívánságait, és segítettünk abban, hogy gyógyszer nélkül gyógyuljon, de ez nem működik. Itt van a kérdés, amin gondolkodtam: Ha Charlie elképzelte volna, hogy annyira paranoid lesz, hogy megtámadja Laurát, akkor ilyen abszolút álláspontot képviselne a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatban? Abból, amit te és Laura szerető apa és férjként mondtál róla, azt hiszem, hogy nyitott lenne a lehető legalacsonyabb dózisú gyógyszerek alkalmazására, hogy a paranoiát kordában tartsuk és biztonságossá tegyük számára a visszatérést. itthon. Mit gondolsz?

Dr. Naobi rámutathat arra, hogy az életvégi gondozás tervezésének területén nem szokatlan, hogy az emberek olyan globális kijelentéseket tesznek, mint „soha nem akarok életben tartani egy gépen”, mert ezt szem előtt tartják. egy gyenge, demenciában szenvedő ember képe, aki soha nem fogja helyreállítani a szellőzőn „vegetáló” kognitív képességet. Ha egy későbbi időpontban ez a személy egyébként egészséges, de súlyos tüdőgyulladása alakul ki, amely rövid távú lélegeztetőgép használata nélkül végzetes lesz - és valószínűleg visszatér a teljes egészségi állapotához, ha a lélegeztetőgépet alkalmazzák -, akkor minket kötne-e az érzelmi kijelentés nem gépen élsz? Az emberek néha konkrét beavatkozásokkal beszélnek, amikor valódi szándékuk a mögöttes értékek és célok közvetítése. Ha egy olyan embert kérdeznek, aki azt mondja: „Soha nem akarom, hogy életben maradjak egy gépen”, „azt kifogásolná, hogy pár napig használna lélegeztetőgépet, ha olyan tüdőgyulladása van, amelyből teljesen felépülne?” árnyaltabb útmutatást adhat, például: "Úgy értettem, hogy ha az állapotom nem javul, akkor nem akarok gépen vegetálni ..."

Gondolom, hogy ez Charlie helyzete, mivel jó oka volt utálni az antipszichotikus gyógyszerek szedését, és ezt a hozzáállását hevesen kifejezte. Reina és a csapat számára az a kihívás, hogy eldöntsék, vajon Charlie szó szerint és abszolút értette-e ezeket a kijelentéseket, vagy valami olyasmit fejezett ki, hogy „utálom a gyógyszeres kezelést, ezért ha egy olyan helyzet ismétlődne, mint ami évekkel ezelőtt történt, akkor szeretném használja a legkevésbé valószínű mellékhatásokat okozó gyógyszert a legalacsonyabb effektív dózisnál ...

Ha Reina arra a következtetésre jut, hogy Charlie valóban erre gondolt, akkor engedélyezi az antipszichotikus gyógyszerek alkalmazását. De tegyük fel, hogy nem. Akkor mit?

Az Egyesült Államokban elkötelezettek vagyunk az egyéni autonómia iránt. Rendkívüli értéket tulajdonítunk a személyek azon jogának, hogy maguk dönthessenek az egészségügyről. De ahogy John Donne csaknem négyszáz évvel ezelőtt írta: „Senki sem sziget, önmagában egész; minden ember a földrész egy darabja, a fő része ”[7]. Az állami törvények általában megengedik azoknak a személyeknek az önkéntelen elkötelezettségét, akik mentális betegség miatt veszélyesek önmagukra vagy másokra [8]. Így akkor is, ha Charlie azt mondta: „Soha többé nem akarok kórházba kerülni”, amikor paranoiája veszélyt jelentett Laura számára, az irányelvét felülbírálhatták.

De mi van azzal, hogy Reina nem hajlandó gyógyítani Charlie-t most, amikor kórházba kerül? Erről a kérdésről szóló törvény rendezetlen [9], de az etika szempontjából Dr. Naobi és a kórház ésszerűen megtámadhatja Charlie vágyát a gyógyszerek elkerülésére. Kívánságai tiszteletet érdemelnek, de nem feltétlenül adják tiszteletben a többi beteget, a személyzetet és a lányát, Laurát, akiket paranoiája veszélyeztet. És ha a gyógyszerek elutasítása egyébként elkerülhető, hónapokig tartó kórházi kezelést eredményezett, indokolt megkérdezni, hogy a Charlie-hoz hasonló betegeknek joguk van-e állami vagy magánbiztosításból finanszírozni pénzeszközöket, hogy teljesítsék a gyógyszerek elkerülésének vágyát [10].

Az eset azt mondja nekünk, hogy Dr. Naobi „nagyon konfliktusosnak érzi magát, de higgadtan tud reagálni”, és hogy a vitás találkozót Reinával egy ajánlással fejezi be, hogy igyekezzenek megtalálni a „közös pontot, és szánjanak még egy napot arra, hogy ezt együtt gondolják át. . ” Az etikai konfliktusok általában erős érzelmeket váltanak ki, és Dr. Naobi kiváló ítélőképességet mutat felindultsága felismerésében, önmagának megnyugtatásában, valamint további tanácskozás és elgondolkodási időszak javaslásában. Charlie előzetes irányelveinek felülbírálását lehetőség szerint kerülni kell, és csak végső megoldásként kell választani. De ha klinikai állapota továbbra is jelentős kockázatot jelent másoknak a lehető legjobb kezelés ellenére, amely nem tartalmazza a gyógyszeres kezelést, az etikai bizottsággal és jogi tanácsadóval folytatott megfelelő konzultációt követően antipszichotikus gyógyszereket kell adni.

Olvass tovább

Hivatkozások

Fox E, Bottrell MM, Berkowitz KA, Chanko BL, Foglia MB, Pearlman RA. Integrált etika: innovatív program az egészségügyi ellátás minőségének javítására. Innov J. 2010; 15 (2): 1-36.

Emsley R, Chiliza B, Asmal L, Harvey BH. A skizofrénia visszaesésének jellege. BMC Pszichiátria. 2013; 13: 50. http://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-244X-13-50. Hozzáférés: 2016. április 19.

Az előzetes pszichiátriai irányelvek hatékonyságának értékeléséhez lásd például Campbell LA, Kisele SR. Előzetes kezelési irányelvek súlyos mentális betegségben szenvedők számára. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1): CD005963.

Donne J. Áhítatok felmerülő alkalmakkor és a halál párharca. New York, NY: Vintage könyvek; 1999: 103.

Kezelés Érdekképviseleti Központ. Állami szabványtáblázatok a támogatott kezelés polgári elkötelezettségének kritériumairól és az államok szerinti kezdeményezési eljárásokról. http://www.treatmentadvocacycenter.org/storage/documents/State_Standards_Charts_for_Assisted_Treatment_-_Civil_Commitment_Criteria_and_Initiation_Procedures.pdf. Megjelent 2011. júniusban. Hozzáférés: 2016. április 19.

Idézet

Az emberek és az események ebben az esetben kitaláltak. A valós eseményekhez vagy élő vagy holt emberek nevéhez való hasonlóság teljesen véletlen. A cikkben kifejtett nézetek a szerző (k) véleményét tükrözik, és nem feltétlenül tükrözik az AMA nézeteit és politikáit.

Szerző információk

James Sabin, orvos klinikai professzor a Massachusettsben, a bostoni Harvard Medical School népi orvoslás és pszichiátria tanszékén, valamint a non-profit egészségügyi terv, a Harvard Pilgrim Health Care etikai programjának igazgatója. Kutatási területe az egészségügyi források elosztásának etikája.

Művészeti Galéria

Meghívjuk az egészség etikai dimenzióit feltáró vizuális médiumok beküldését.

COVID-19 YouTube-csatorna

Hozzáférés az új koronavírusról szóló multimédiás tartalomhoz.