A gyomor maradványának csavarodása a laparoszkópos hüvelyes gyomoreltávolítást követő közvetlen műtét utáni időszakban

Levelezés: Gokulakkrishna Subhas, MD, Általános sebészeti rezidens, Sebészeti Osztály, Providence Kórház és Orvosi Központok, 16001 W. Nine Mile Road, Southfield, MI 48075, Egyesült Államok. moc.oohay@lukogsrd

Telefon: + 1-248-8498902 Fax: + 1-248-8495380

Absztrakt

Alap tipp: A gyomor maradványának csavarodása a gasztrektómia után ritka. A laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia utáni gyomorcsavar esetéről számolunk be. Ezt konzervatív módon, hosszú sztenttel 7 napig sikerült kezelni. A laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia során a gyomrot csővé alakítják, és nincs támasza, így hajlamos a csavarodásra. Az ilyen csavarodás elkerülhető a tűzőkapcsok megfelelő igazításával és a tapadó varratok elhelyezésével az omentumhoz. Ez a csavar inkább funkcionális akadály, mint szigorítás; így endoszkópiával és stent elhelyezéssel kezelhető.

BEVEZETÉS

A laparoszkópos hüvelyes gastrectomia korlátozó bariatrikus sebészeti stratégia. A többi bariatrikus műtéthez képest ennek az eljárásnak viszonylag alacsonyabb a műtéti kockázata a rendkívül elhízott betegeknél. A hüvelyes gasztrektómiának azonban vannak szövődményei, amelyek szivárgást, vérzést, léptraumát, hüvelyszűkületet és gyomor-nyelőcső refluxot tartalmaznak [1].

A gyomor volvulus ritka állapot, amely magában foglalja a gyomor egészének vagy egy részének az anatómiai tengelyek körüli elfordulását [1]. Szeretnénk beszámolni a gyomormaradvány csavarodásának esetéről a laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia utáni időszakban, kóros elhízás esetén. Ezt stent elhelyezésével nem operatív módon sikerült kezelni.

ESETLEÍRÁS

Egy 38 éves, betegesen elhízott, 54 testtömeg-indexű hölgy laparoszkópos hüvelyes gasztrektómián esett át. Hüvelyes gasztrektómia, amelyet harminckét francia bougie-n hajtottak végre, Endo-GIA tűzőgéppel, három kapcsos lila terheléssel (Covidien Tri-Staple ™, Mansfield, MA). A tűzőgép felvétele után műtéti úton a középső gyomor tűzősorából vérzés lépett fel, amelyet egyetlen imbrikáló öltés kezelt. A műtét utáni 1. napon a beteg tartósan hányingere és nem epés hányása volt. A felső gasztrointesztinális (GI) gasztrografin-vizsgálat során a gyomor fundamentális területén kontraszt gyűlt össze, disztálisan gyenge áramlással; az eljárás után azonnal kihányta a gasztrografint (ábra (1. ábra). 1). Null per os (NPO) állapotban tartottuk, és a felső GI gasztrografin vizsgálatot megismételtük a műtét utáni 2. napon. Hasonló eredményeket találtunk a kontraszt gyűjtésében a gyomor fundamentális régiójában, disztálisan nagyon kevés töltéssel. Ez felvetette a gyomor szűkületének gyanúját. A gyomor közepén található imbrikáló öltés gyanúja miatt a beteget feltáró laparoszkópiára és intraoperatív endoszkópiára vitték vissza.

Az orális gasztrografinos fecske disztálisan rossz áramlást mutat.

A feltáró laparoszkópia során úgy tűnt, hogy az öltés nem okoz szűkületet. Az öltést elvágták, és nem észleltek vérzést. Az intraoperatív endoszkópia azt mutatta, hogy a középső gyomorban teljes elzáródás van, és képtelenség meghaladni az obstrukciót. A gyomor laparoszkópos manipulációjával, egyidejű hatótávolságú manipulációval volt szükség a beszűkült középgyomor megegyezéséhez. Diagnosztizálták a gyomor csavarodását a tubuláris maradvány hosszú tengelye mentén. NPO-t tartották, és teljes parenterális táplálkozással kezdte.

A műtét utáni 6. napon hosszú, 18 mm × 15 cm hosszú, teljesen szilikon borítású nyelőcsövet (WallFlex ™, Boston Scientific, Natick, MA) helyeztünk el endoszkóposan (2. ábra. 2. ábra). Képes volt elviselni a folyékony étrendet, és hazaengedték. A sztentet endoszkóposan eltávolítottuk egy héttel az elhelyezése után. 2 hétig folyékony étrendet folytattak, és ezt követően haladéktalanul lágy étrenddé vált, amit jól tolerált. Úgy látták, hogy a beteg jól teljesít egy 6 hónapos utólátogatáson.

A hasi röntgen mutatja a stent elhelyezését.

VITA

A hüvelyes gasztrektómia biztonságos, reprodukálható technika, viszonylag alacsony szövődményszámmal. A hüvelyes gasztrektómia előnyei közé tartoznak az alacsonyabb szövődmények, a normális gyomor-bélrendszeri folytonosság fenntartása, a rossz felszívódás hiánya és az a képesség, hogy több más műveletre váltson át. A ghrelin-termelő gyomortömeg kivágása jelentős szerepet játszik más gyomor-korlátozó eljárásokkal összehasonlítva [2]. A laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia továbbra is szövődményekkel társul, ezek többek között, de nem kizárólag: a tűzővonal szivárgása (1,17%), a műtét utáni vérzés (3,57%) és a gastrectomia visszafordíthatatlansága [3].

A gyomor volvulus egy ritka állapot, amely magában foglalja a gyomor forgását az anatómiai tengelyek körül. A gyomor volvulusának két formája van: organo-axiális (a tengely hosszanti és átmegy a pyloruson és a gastroesophagealis kereszteződésen) és a mesentericus-axiális (a tengely keresztirányú és átmegy a gyomor közepén). A gasztroplénikus, gasztrofrén, gasztrokóliás és gasztrohepatikus szalagok a gyomrot anatómiai helyzetben tartják. A gyomor hajlamos lehet a volvulusra, ha a gyomor rögzítésében lazaság van, vagy a gyomor helytelen elhelyezése műtéti manipuláció után [1]. A gyomor maradványának csavarodása az organo-axiális gyomor volvulusához hasonló állapot.

Hüvelyszűkület, amely jelenleg a laparoszkópos hüvelyes gasztrektómiák 0,2–4% -ánál jelentkezik, a gyomor keskeny csövének szándékos létrehozása miatt fordulhat elő [4]. A tűzővonal progresszív elfordulása által az elülső és a hátsó síkban kialakuló csavart vagy spirális hüvely funkcionális szűkülethez vezethet a meglehetősen normális luminális átmérő ellenére, és a tüneti szűkület másik oka. Ez a funkcionális szűkület megnehezíti a gyomortartalom átjutását, annak ellenére, hogy az endoszkóp vagy a ballon tágító könnyen áthalad a szűkített területen. Ezt fel lehet egyenlíteni egy egyenes léggömb megcsavarásával, ahol a metszésnél csavarodás van (3. ábra). Az endoszkóp áthaladható az azonos irányba történő csavarással, ami visszavonja a csavart. Hacsak sztent nem támasztja alá, a csavar az endoszkóp visszahúzásakor megismétlődik. A hematomák okozta hegesedés szintén hüvelyszűkülethez vezethet. A rövid szakaszú mechanikus szűkület sikeresen kezelhető egyetlen vagy többszörös endoszkópos ballon dilatációval. De a hosszú szakaszú mechanikus szűkület végső esetben megkövetelheti az átalakulást a Roux-en-Y gyomor bypass-ra [4].

A volvulus animált diagramja.

A hüvelyes gasztrektómia során végzett boncolás, ideértve a nagyobb omentum elválasztását a gyomor nagyobb görbületétől, a maradék gyomrot hajlamossá teszi a volvulusra, mivel a teljes nagyobb görbület mentén nincsenek rögzítések [1]. Organoaxiális gyomor volvulus esetekről számoltak be laparoszkópos gyomor sávosodás után, a gyomor hátsó falának túlzott disszekciója miatt, amely mozgásképessé teszi [5,6]. Ajánlott a gyomor megfelelő hátsó boncolását végezni a hüvelyes gastrectomiában annak érdekében, hogy a hátsó és az elülső fal szimmetrikusan tűzzön meg, elkerülve a maradék gyomorcső megcsavarodását [7]. Az omentum pexyje a gyomormaradványhoz szintén segíthet elkerülni a maradék gyomor ilyen jellegű csavarodását a hüvelyes gastrectomia után.

Rugalmas fedett sztentek alkalmazását írták le azoknál a betegeknél, akiknél a varratsor szivárgása és szűkülete következett be a hüvely gyomor eltávolítását követően [4,8]. A stent elhelyezését követően a betegek hányingert, hiperszialízist, korai jóllakottságot és enyhe retro-sternalis kellemetlenségeket tapasztalhatnak, amelyek általában az első napokban megszűnnek. A stent eltávolítása nem mindig egyszerű, a stent körüli hegesedés miatt, és az eltávolítás után gyakran észlelhető nyálkahártya sérülés és vérzés. Egy másik komplikáció a sztent migráció, amely az esetek legfeljebb egyharmadánál mutatható ki [8].

Betegünknél a műtét utáni 1. napon a maradék gyomor hosszú tengelye mentén kialakuló torzió miatt obstrukció alakult ki. Lehetséges, hogy aszimmetrikus kapcsok vezetnek a csavarodás megindulásához, de a csavarodás teljes mértékű obstrukcióhoz vezet, mint egy volvulus esetében. hosszú, csőszerű maradvány, támaszok nélkül. Úgy érezzük, hogy ebben a páciensben egy hosszabb gyomorcső létrehozása a szalagok eltávolítása után, nevezetesen a gasztro-szlénikus és a gasztrofrén hatására a csőszerű gyomor nem volt támasztva, amely aztán hajlamos lett a torzióra. A laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia után minden gyomorban bizonyos fokú csavarodás tapasztalható, de ezek egyike sem okoz funkcionális szűkületet. Ezeket a csavarokat nem operatív módon, fedett stent elhelyezésével lehet kezelni. Emellett a mozgósított omentum a kapcsos oldalon a gyomorcsőhöz tapadhat, és súlya miatt ez segíthet a forgás megakadályozásában.

A tubuláris gyomormaradványok nélkül vannak a támaszok, és hajlamosak a volvulusra. Ebben a jelen esetben úgy gondoljuk, hogy egy csavarást aszimmetrikus kapcsok indíthattak el, amelyek az anatómiai támaszték nélküli hosszú csőmaradvány miatt funkcionális szűkítéssel az organo-axiális tengely teljes funkcionális torziójává váltak. Jelenleg a mobilizált omentumot a gyomorcső tűzött oldalára ragasztjuk, hogy megakadályozzuk a műtét utáni csavarodást. Ez az állapot nem operatív módon kezelhető fedett stent elhelyezésével. Mindig van lehetőség átalakítani Roux-en-Y gyomor bypass-ra, ha a nem operatív kezelés sikertelen.

HOZZÁSZÓLÁSOK

Az eset jellemzői

Egy 38 éves, betegesen elhízott, 54 testtömeg-indexű hölgy laparoszkópos hüvelyes gasztrektómián esett át, és műtét utáni gyomor maradvány csavarral jelentkezett.