A hasnyálmirigy-gyulladás kezelése

2003. február 25

Absztrakt

VOL: 99, SZÁM: 08, 26. OLDAL

Tracy Pinchbeck, RGN, Dip ápolási gyakorlat, a Newcastle-upon-Tyne Freeman kórház általános nőtestvére

A hasnyálmirigy, amely a gyomor alatt helyezkedik el, mind endokrin, mind exokrin szerv. Endokrin funkciója magában foglalja az inzulin és a glükagon termelését, míg exokrin funkciója fontos a fehérjék, keményítők és zsírok emésztéséhez enzimek előállítása révén.

A normálisan működő hasnyálmirigyben egy védelmi rendszer megakadályozza az emésztőenzimek aktiválódását, amíg el nem érik a beleket. Akut vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás akkor fordul elő, ha a hasnyálmirigy-enzimek még a hasnyálmirigyben aktiválódnak, ami a hasnyálmirigy-sejtek, a duktális struktúrák és más környező szövetek pusztulását eredményezi - és ezt követő gyulladás.

Előfordulás és mortalitás

Az állapot főleg a 40-50 év közötti férfiakat érinti. Az előrehaladott krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek várható élettartama 10-20 évvel rövidül (Bornman és Beckingham, 2001). Az akut hasnyálmirigy-gyulladás előfordulásának pontos értékelését nehéz megszerezni a földrajzi, etiológiai és diagnosztikai eltérések miatt. Az Egyesült Királyságban előforduló incidensek száma 21-283 eset/millió ember, míg az egyértelműen diagnosztizált esetek halálozási aránya az elmúlt húsz évben 10-15 százalékon maradt (BSG munkacsoport, 1998).

Okai és szövődményei

Ha az Egyesült Királyságban az akut hasnyálmirigy-gyulladás számos oka van, akkor az epekövek a leggyakoribbak (1. háttérmagyarázat). Az akut hasnyálmirigy-gyulladás hirtelen súlyos támadás a hasnyálmirigy ellen, amely általában önmagában megszűnik, és nem okoz hosszú távú problémákat, és nem ismétlődik meg, ha az okot megszüntetik. Néhány embernél több támadás érhető el, és mindegyik után teljesen felépülhet.

A szövődmények fő okai a bélrendszerben található baktériumok okozta fertőzések és a gyulladt hasnyálmirigy súlyos vérzése. Többek között sokk, légzési elégtelenség, nekrózis, pseudocysta, elektrolit-rendellenességek, pleurális folyadékgyülem és mélyvénás trombózis (DVT).

Az Egyesült Királyság krónikus hasnyálmirigy-gyulladásának fő oka az alkoholfogyasztás, bár más okai is lehetnek ennek az állapotnak, beleértve az étrendet, az akut hasnyálmirigy-gyulladást, a cisztás fibrózist, az öröklődést és az idiopátia.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás idővel a hasnyálmirigy progresszív pusztulásához vezet, amely a szöveti hegek okozta ismételt fájdalom-rohamokkal jár. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás nem oldódik meg önmagában. A hasnyálmirigy lassú pusztulását eredményezi, amely társulhat komplikációkkal, például diabetes mellitus, felszívódási zavar, epe- vagy nyombélelzáródás és egyes esetekben hasnyálmirigyrák.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás általában nem válik krónikus hasnyálmirigy-gyulladássá, kivéve, ha hegesedésből eredő szövődmények jelentkeznek. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedőknek azonban gyakran akut fellángolása van.

Jelek, tünetek és diagnózis

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás fő tünete a hátba sugárzó súlyos, tompa, epigasztrikus fájdalom, amely gyakran hányingerrel és hányással jár. Az epigasztrikus érzékenység szintén gyakori. Súlyos fogyás léphet fel, mivel az étkezés általában fájdalmat okoz. Ha a kiváltó ok az alkoholfogyasztás, a betegek már alultápláltak lehetnek. Steatorrhoea - sápadt, laza, sértő széklet, amelyet nehéz öblíteni - előfordulhat. Ez akkor fordul elő, ha a hasnyálmirigy exokrin szövetének több mint 90 százaléka megsemmisül. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás korai diagnosztizálása nehéz lehet, és általában tipikus tünetek alapján történő kizárással és az alkoholfogyasztás előzményeivel történik (Bornman és Beckingham, 2001).

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás általában fájdalommal jár a has felső részén is; lehet súlyos vagy állandó, nyúlhat a hátuljába. A tünetek súlyosbodhatnak akkor is, ha a beteg eszik, lefekszik vagy alkoholt fogyaszt. Enyhe esetekben a fájdalom néhány napig tart, ez az összes támadás 80% -át és a halálesetek kevesebb mint 5% -át teszi ki (BSG munkacsoport, 1998).

Súlyosabb esetekben a betegeknek duzzadt, gyengéd hasa, hipotenziója, tachycardia, láz, sárgaság és sötét habos vizelet lehet. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás szisztémás jelei - hiperglikémia, hipokalcaemia, megnövekedett fehérvérsejtszám és emelkedett szérum amilázszint (> 200 egység/l) jelentkeznek az első 24-72 órában (Schlapman, 2001). Ha az akut hasnyálmirigy-gyulladást nem kezelik, más életveszélyes szövődmények is kialakulhatnak. A betegek körülbelül 20% -ának lesz súlyos rohama, és a halálesetek 95% -a ebben az alcsoportban következik be (BSG munkacsoport, 1998).

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás helyes diagnózisa elengedhetetlen a teljes gyógyuláshoz. Mellkas- és hasi röntgent, klinikai kórtörténetet, szérum amilázt és ultrahang vizsgálatot kell végezni. Ha azonban ezek nem meggyőzőek, akkor számítógépes tomográfia (CT) vizsgálatot lehet jelezni.

Az Egyesült Királyság irányelvei (BSG munkacsoport, 1998) szerint a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságát minden betegnél a belépéstől számított 48 órán belül értékelni kell, egy többtényezős pontozási rendszer segítségével, amely 70-80 százalékra javítja a diagnózis pontosságát. A Glasgow-pontszám, a CRP (vér C-reaktív fehérje) és az akut fiziológiai és krónikus egészségi állapotértékelés (APACHE 11) ajánlott. Ezeket az orvosi személyzetnek kell elvégeznie.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelése magában foglalja a fájdalom hatékony kezelését, a kiegyensúlyozott étrend és az enzim-kiegészítők fogyasztását. A műtét olyan betegeknél javallt, ha a fájdalom kezelése nem hatékony, vagy ha krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szövődményei alakulnak ki. Az Egyesült Királyság akut hasnyálmirigy-gyulladásra vonatkozó irányelvei (BSG-munkacsoport, 1998) azt javasolják, hogy az enyhe rohammal küzdő betegeket az osztályon kell kezelni, alapmonitorozással, perifériás intravénás terápiával (IVT) és az étel korlátozásával. Bélhangok hiányában egy nasogastricus csövet kell mérlegelni a hasnyálmirigy pihentetésére.

Az epekövek, rendellenességek vagy daganatok kimutatására endoszkópos retrográd cholangio pantográfiát (ERCP) kell végezni. Azoknál a betegeknél, akiknél epekő hasnyálmirigy-gyulladás szövődmények nélkül szenved, két-négy héten belül kolecisztektómiát és epevezeték-eltávolítást kell végezni. Azonban azoknak a betegeknek, akiknél súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás alakul ki, multidiszciplináris megközelítéssel teljes újraélesztésre van szükség.

Ezt a komplex betegcsoportot nagy függőségű vagy intenzív osztályon kell kezelni, teljes monitorozással és a rendszer támogatásával. A nekrózis mértékének és súlyosságának felmérése, valamint a műtéti stratégia kidolgozása érdekében CT-vizsgálatot kell végezni a befogadástól számított három-tíz napon belül, nyomon követéssel a helyi szövődmények kialakulásának kimutatására.

Profilaktikus antibiotikumokat kell adni a szeptikus szövődmények megelőzésére. Az ERCP-t súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél kell elvégezni, ha 48 órán belül nincs válasz a kezelésre, emellett részesülhetnek az ERCP-ben a csatornaelvezetés és a clearance révén, ha emelkedő colangitis alakul ki. A tűvel történő aspirációval végzett CT-vizsgálat hasznos lehet a fertőzött nekrózis korai felismerésében. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) szintén felhasználható szilárd és folyékony gyulladásos gyűjtemények megkülönböztetésére, néha hatékonyabban, mint a CT. Kiterjedt nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladásban vagy egyéb szövődményekben szenvedő betegeknél szükség van szakirányításra vagy szakorvosi beutalásra, amelyekhez intenzív osztályon történő ellátás, intervenciós radiológiai, endoszkópos vagy sebészeti beavatkozások szükségesek (BSG munkacsoport, 1998).

Ápolási gondozás

A betegeket általában nulla szájon át jelölik, és a hasnyálmirigy enzimtermelésének csökkentése érdekében nasogastricus csövet helyeznek be, ezért fontos, hogy az ápolók rendszeresen gondoskodjanak a betegek szájápolásáról. Az ápolónak és a dietetikusnak együtt kell meghatároznia a beteg táplálkozási szükségleteit. A teljes szülői táplálkozást (TPN) gyakran alkalmazzák, ha az ételbevitel hosszú ideig korlátozott. A legújabb tanulmányok azonban azt mutatták, hogy az enterális táplálás jól tolerálható, nincs káros klinikai hatása és lényegesen kevesebb szövődménye van, mint a TPN-nek (Schlapman, 2001). Az ápolóknak a TPN beadása során be kell tartaniuk a helyi politikát, és gondoskodniuk kell arról, hogy a betegek kiegyensúlyozott étrendet fogyasszanak, amint állapotuk lehetővé teszi, általában amikor a hasi fájdalom alábbhagy, és az orvos utasítására.

Az ápolónőnek rendszeresen ellenőriznie kell a betegeket a tachycardia, a pyrexia, a hipotenzió jeleit illetően, és szigorú folyadékmérleg-táblázatot kell vezetnie, és óránként fel kell jegyeznie a vizeletmennyiséget (az optimális érték 30 ml/óra vagy annál magasabb), hogy megfigyelje a hemodinamikai állapotot, mint például hipovolaemia, sokk, szepszis vagy veseelégtelenség alakulhat ki. A hányinger és hányás csökkentése érdekében antiemetikumokat is kell adni a betegek kérésére. Meg kell figyelni a beteget az izomrángás, remegés és ingerlékenység jeleire, amelyek az alkohol megvonásával vagy az elektrolit egyensúlyhiányával kapcsolatosak. Figyelembe kell venni a betegeket a lábukon fellépő vörösség és duzzanat jeleire is, tekintettel a DVT kialakulásának kockázatára. Ezért az ápolóknak gondoskodniuk kell az antithrombus harisnya viseléséről és a betegek rendszeres mozgósításáról.

Az oxigéntelítettség szintjét négy óránként ellenőrizni kell, mivel a hasnyálmirigy-gyulladás okozta fájdalom vagy ascites miatt a légzés sekély lehet. Az alacsony oxigéntelítettségi szint (kevesebb, mint 95%) azt jelezheti, hogy a betegnek további oxigénterápiára van szüksége, vagy csökkenő légzési funkcióval rendelkezik. A gyógytornásznak oktatnia kell a beteget a köhögés és a mély légzésű gyakorlatok fontosságára.

Az ápolóknak hatékony fájdalomskálát kell használniuk a páciens felmérésére és a fájdalomcsapattal való kapcsolattartásra. Az akut fázisban a legtöbb betegnek morfium által kontrollált fájdalomcsillapításra van szüksége: néhány beteg hosszú ideig opiát fájdalomcsillapításban szenved, és támogatást és oktatást igényel. A vércukorszint ellenőrzése létfontosságú, mivel hiperglikémia alakulhat ki; szükség esetén inzulint kell adni. A súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél a sokáig tartó kórházi kezelés, valamint a gyógyulás fájdalma és bizonytalansága miatt kiterjedt érzelmi támogatásra van szükség (Aronson, 1999). Az ápolóknak szükség esetén további segítségért klinikai pszichológushoz kell irányítaniuk a betegeket.

Egészségfejlesztés

A kórházból történő leadáskor a betegeket meg kell ismerni azokról a tünetekről és tünetekről, amelyek a hasnyálmirigy-gyulladás kiújulására vagy szövődményeire utalhatnak. A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy hagyják abba az alkoholfogyasztást, még akkor is, ha ez nem a hasnyálmirigy-gyulladás oka, mivel serkenti a hasnyálmirigy-lé termelését. A betegeket arra is ösztönözni kell, hogy hagyják abba a dohányzást, mivel ez hangsúlyozza a szervezet természetes védekező mechanizmusát a gyulladás ellen, és hozzájárulhat a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásához. Oktatást kell adni a kiegyensúlyozott étrendről, és ha cukorbetegség kialakult, meg kell tanítani az inzulininjekciót és a vércukorszint ellenőrzését.