A kezelés felülvizsgálata és a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás prognózisát befolyásoló tényezők

Levelezés: Dr. Xie Ning Wu, Sanghaji Városi Első Népi Kórház Gasztroenterológiai Osztálya, Wujin Road 85. szám, Sanghaj 200080, Kína

Telefon: 0086-21-62473001 (H), 0086-21-63240090 (O)

BEVEZETÉS

Amint azt a szerző korábbi cikkeiben [1-5] megállapították, a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás egy sokrétű betegség, amelynek gyors és néha kiteljesedő kezdete van, és helytelen vagy késleltetett kezelés esetén számos súlyos szövődményt vagy akár halált is eredményezhet. Az optimális eredmények elérése érdekében a terápiás intézkedéseket egyidejűleg kell irányítani ezek ellen a multifaceták ellen. A következő rendszert 1990 óta sok éven át gyakorolták, és ismételten igazolták megfelelőnek és megfelelőnek.

SÚLYOS AKUT PANCREATITIS terápiás rendje

A korai diagnózis a kórelőzményen, a tüneteken és tüneteken, a szérum és/vagy a vizelet amilázszintjének emelkedésén és a hasnyálmirigy komputertomográfiáján (CT) alapul. Miután a diagnózist igazolták, a kezelést azonnal megkezdték, a kezelési rendet az 1. táblázat 1. táblázata tartalmazza .

Asztal 1

A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelési rendje

CT osztályozás	Kezelés
A-C fokozat	Oktreotid 0,1 mg, 8 óra (H) × 5-7 d
Bulpleurum bazsarózsa Cheng Qi főzet licit × 5-7 d
D-E fokozat	Oktreotid 0,1 mg/25% glükóz IV
0,5 mg/5% glükóz sóoldatban 1000 ml/24 óra
ezután 0,6 mg/5% glükóz sóoldatban 1000 ml/24 óra × 5-7 nap vagy annál több
vagy Stilamin 6 mg/5% glükóz sóoldatban 1000 ml/24 óra × 5-7 d
Bulpleurum Peony Cheng Qi főzet 150 ml ajánlott × 5-7 d
Plazma 400 ml-600 ml stat, 200 ml a 2. és 3. napon
Humán szérumalbumin 10-20 g/d
Kis molekulatömegű dextrán (-40) + Dan Shen folyadék 16-20 ml/glükóz víz
250 ml × 1-2 d, ezt követően Dan Shen folyadék glükózban sóoldatban × 3-5 d
Ciprofloxacin 0,2 g naponta + metronidazol 100 ml naponta × 4 hét
vagy Imipenum 0,5 g q8h × 4 hét
Összetett aminosavak 500-750 ml/nap, Intralipid: 10% 500 ml/nap
Böjt ételért, de nem a növényi gyógyszer
Omeprazol 40 mg iv. Gtt. qd × 7 d,
majd 20 mg per orális qd × 2-3 hét
Nincs atropin vagy gyomor dekompresszió
Kalcium, kálium sók alkalmi magnézium sóval egészítik ki

Az oktreotid (Sandostatin) és a növényi gyógyszer, a Bulpleurum Peony Cheng Qi főzet szinergikus hatású, hatásukat a 2. táblázat mutatja. 2 .

2. táblázat

Az oktreotid és a növényi gyógyszerek hatása

Drog	Hatások
Oktreotid	Gátolja a CCK és a hasnyálmirigy enzimjeinek felszabadulását
(Szandosztatin) [5]	Stimulálja és aktiválja a makrofágokat, csökkentve az endotoxin szintet [6]
Blokkolja a gyulladásos citokinek felszabadulását [7]
Újra elosztja az intrapankreatikus véráramlást
Csökkenti a neutrofilek és az endothel sejtek kölcsönhatását [8]
Gátolja az eikozanoidot és a termékeket, mint PGI2, leukotriének
Lazítja Oddi záróizomát
Bulpleurum	Gátolja a hasnyálmirigy enzimek szekrécióját és aktivitását
Pünkösdi rózsa	Stabilizálja a lizoszomális membránt
Cseng Csi	Gátolja a gyulladásos citokineket, IL-1, IL-6, IL-8 és TNF-a;
főzet [5]	Gátolja az érpermeabilitást [9]
Növelje a perisztaltikát tisztító hatással, a baktériumflóra kiűzésével
és az endotoxin
Védi a bél nyálkahártya-gátját, megakadályozva a baktériumok elmozdulását [10,11]
Lazítja Oddi záróizomát
Csökkenti a karbamid szintézist, elősegíti a karbamid és a vizelet kiválasztását
kreatinin
Széles antibiotikus spektruma van, beleértve a B. Fragilis-t is
Serkenti az endogén glükokortikoidok szekrécióját, amely gátolhatja
citokinek és gyulladásos mediátorok
Csökkenti a vér lipidjeit, gátolja a lipidek peroxidációját
Gátolja a TXA2 szintetázt, elősegíti a PGE1 PGE2 szintjét, gátolja
a fibrinogén átalakul fibrinné és megakadályozza az endotoxint
indukált DIC
Dan Shen	Gátolja a vérlemezkék aggregációját, csökkenti a vér viszkozitását, javítja
(Salvia	vérreológia és mikrocirkuláció
Miltiorrhiza)	Gátolja a lizoszomális enzimeket és a kemotaktikus neutrofileket
A kalcium beáramlásának blokkolása
Antioxidáns hatású, enyhíti a gyulladást és a szövetkárosodást

Balthazar D- és E-CT-besorolásában mindig peripankreatikusan és néha masszívan válnak ki a hashártya üregébe és a retroperitoneális térbe, a hipovolémia javításához mindig plazmára van szükség, a hipoalbuminémiához pedig humán albuminra van szükség akkor is, ha hipotenzió vagy sokk nincs. Amikor a hemodinamika stabilizálódik, intravénásan hiperalimentációt kell végezni. Az oktreotidot és a gyógynövény-keveréket az elején egyidejűleg adják be, a hasi fájdalom és a hasi duzzanat általában 1-3 napon belül enyhül. Általában a betegek egy-másfél hónap alatt simán lefutnak, sok ingadozás nélkül. Egy másik fontos szempont, hogy az ételeket csak egy hónappal később kell korlátozni, miután az összes tünet és jel enyhült.

A fenti rendszer szerint 20 D fokú és 10 E fokú eset gyógyult meg végtelenül, halálozás, szinte morbiditás és súlyos szövődmények nélkül, mint ARDS, gyomor-bélrendszeri elégtelenség és disszeminált intravaszkuláris koagulopathia (DIC).

SÚLYOS AKUT PANCREATITIS PROGNÓZISÁT HATÁLYOZÓ TÉNYEZŐK

A nekrózis mértéke és a kezelés kezdete a betegség kialakulása után

A nekrózis mértéke a hasnyálmirigy CT-ben mutatott felületének ≤ 30% -ára, 30% -50% -ára és> 50% -ára kategorizálható, ami releváns az adott kezelés ideje szempontjából. A nekrotikus folyamat dinamikus jellegű, ha a betegség kialakulását követő 24 h-48 órán belül diagnosztizálják, a nekrózis mértéke általában ≤ 30%, ha 72 óra után diagnosztizálják, 30% -50% -ra vagy akár> 50% -ra is előrehaladhat akkor is, ha a kezelés megfelelő és megfelelő, a patofiziológiai változások bonyolultabbak lehetnek, a bél eredetű fertőzések aránya is magasabb a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) bevezetésekor, akkor a kezelés nehezebb lehet rosszabb prognózis esetén. Amerikában ennek a betegségnek a halálozási aránya 17% -20% körül mozgott, mivel a CT-jelentés általában három napot vett igénybe, és ez a késés lehetővé tette a nekrózis progresszióját 30% -50% -ig, vagy akár> 50% -ig magasabbnál halálozási ráta.

Megfelelő, helytelen és/vagy nem megfelelő kezelés az elején

A betegség előrejelzésének meghatározása kulcsfontosságú elemnek számít a kezelés kezdetén, idiopátiás, súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén a kezelés főként orvosi, ha közönséges csatornakőelzáródás esetén a sürgősségi endoszkópos vagy műtéti eltávolítás szükséges.

Az átfogó orvosi kezelést az 1. táblázat 1. táblázata sorolja fel, az oktreotid folyamatos infúziója jobb eredményeket ad, mint 0,1 mg q8h, hypodermikusan adva, utóbbiban a szepszis 26% -ban, az ARDS pedig 37% -ban fordult elő [12]. Megfelelő plazma, albumin, alacsony molekulatömegű dextrán és Dan Shen helyreállítja a vér térfogatát és javítja a hasnyálmirigy és más létfontosságú szervek mikrocirkulációját. Ezzel egyidejűleg Blupleurum-bazsarózsa-Cheng Qi főzetet kapunk, amelynek hét alkotóeleme van: Bulpleurum, Fehér bazsarózsa, Scutellaria, Éretlen keserű narancs, Magnola kéreg, Finomított mirabilit és Rebarbara, mindegyik 10 g. 100-150 víz hozzáadásával készítjük az első öt alkotórészhez, és 20 percig melegítjük, a 18. percben, hozzáadunk rebarbart (ruhával csomagolva), csak két percig melegítjük, majd dekantáljuk a folyadékot és feloldjuk a finomított Mirabilitot ( Na2SO4) kristályok és inni. A keveréket naponta kétszer, ugyanazon eljárás megismétlésével vesszük. Ezt a növényi gyógyszert szájon át kell bevenni 5-7 napig. Sem atropin, sem gyomor dekompressziója nem megengedett.

Ezeknek az intézkedéseknek a kombinációja jelentősen enyhítheti a hasnyálmirigy autodemésztését, amelyet a hasnyálmirigy- és lizoszomális enzimek felszabadulása, valamint az ischaemia-reperfúziós károsodások okoznak, megállíthatja az exudációt, és elkerülheti a vese, a tüdő és a GI traktus szövődményeit. Ez a növényi keverék gátolhatja a makrofágok túlzott ingerlését; csökkenti a gyulladásos citokinek felszabadulását, csökkenti a neutrofil infiltrációt és annak kölcsönhatását a vaszkuláris endoteliális sejtekkel, fenntartva a bélgát funkciót, megakadályozva a SIRS-hez vezető második támadást.

A destruktív enzimek közül a foszfolipáz A2 (PLA2) és a lipáz a legfontosabb, a PLA2 képes elpusztítani a GI traktus, a tüdő és az agy sejtmembránjainak foszfolipid szerkezetét. A lipáz lebonthatja a zsírt, amely mérgező szabad zsírsavakat termel, károsítva a kapillárisokat, és fokozva a lipoperoxidációt [13]. A létfontosságú szerveket károsító citokinek közé tartoznak az IL-1, IL-6, IL-8, TNF-a, INF-y és PAF. Ezek közül a PAF és a TNF-a növeli az érpermeabilitást, amely nemcsak a hasnyálmirigyben játszik fontos patofiziológiai szerepet, hanem komplikációkat is okoz a tüdőben, az agyban és a GI traktusban. Az oktreotid (Sandostatin) és egyidejű növényi keverék adása esetén a fenti tényezők által okozott károk sokkal csökkenthetők. A szandosztatin és a gyógynövénykeverék szinergikusan befolyásolja az aktivált hasnyálmirigy enzimaktivitásainak gátlását és szekrécióját, komplementer hatást gyakorol a neutrofilek és az endoteliális sejtek kölcsönhatására, valamint gátolja a neutrofil infiltrációt a hasnyálmirigyben és a tüdőben, ezért kulcsfontosságú a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelése.

Ha Sandostatin-t vagy orális gyógynövény-keveréket adnak külön-külön, adott plazma, emberi szérumalbumin nélkül, de nagy mennyiségű egyensúlyi oldatot vagy glükózt adnak sóoldatba, ezek nemcsak egyszerre tudnak hatni, hanem szív- és tüdőelégtelenséghez is vezethetnek, ez lehet Az egyik oka a magas halálozási aránynak és a magas szövődmények arányának, amint azt az orvosi szakirodalomban ismerték belföldön és külföldön egyaránt.

A megelőző kezelést megkezdték-e?

A felvétel során az omeprazolt (Losec) intravénásan kell beadni az akut gyomornyálkahártya-vérzés megelőzése érdekében; ciprofloxacin és metronidazol vagy imipenum a fertőzés megelőzésére, emellett a Rhuberb és a Scutallaria is antibiotikus hatású. A Rhuberb megszünteti a paralitikus ileust is, a végbélnyíláson keresztül a baktériumflórát az endotoxinnal együtt kiűzi. A fent bemutatott antibiotikumok behatoló képességekkel bírnak a nekrotikus szövetbe vagy nekrotikus folyadékba, ha más antibiotikumokat használnak helyettük vagy rotáció útján, akkor nemcsak hatástalanok, hanem szuperfertőzéshez is vezetnek ezekben az immunhiányos betegeknél. Amint a hipovolémia korrekciója után a hemodinamikai változások normalizálódnak, teljes parenterális táplálást kell alkalmazni a pozitív nitrogénegyensúly fenntartása érdekében, SIRS esetén több kalóriát kell rendszeresen adni, legfeljebb 2500-3000 Kal/d-ig. Rendszeres inzulint is kell adni a normális vércukorszint fenntartása érdekében. A kalcium-, kálium- és magnézium-sók kiegészítései szintén szükségesek a hipokalcémia és a hipopotassemia szempontjából. A helyi folyadékgyűjtés a legjobb, ha aspiráció nélkül magára hagyjuk, ez a lábadozás során felszívódik.

A korai időszakban figyelni kell a szív- vagy veseelégtelenség, az ARDS elkerülésére, a középső időszakban észre kell venni és meg kell akadályozni a hasnyálmirigy-enkefalopátia előfordulását; a tanfolyam késői szakaszában tisztában kell lenni a fertőzéssel és a maradék fertőzéssel. Az étkezés böjtölése, de csak az orális gyógynövény-keverék megengedése egy hónapot igényelne, a korai táplálás újbóli kialakulást okozhat. Ha nincs tisztában a betegség bonyolult és sokrétűségével, és nem fordított nagy figyelmet a megelőző intézkedésekre, elkerülhetetlenek lennének a SIRS, a többszörös szervi diszfunkció szindróma (MODS) és végül a többszörös szervi elégtelenség (MOF). A SIRS esetében a Sanghaj Ruijin Kórház műtéti hasnyálmirigy-csoportja rövid távú hemofiltrálást alkalmazott a gyulladásos citokinek szintjének csökkentése és az anti-gyulladásos citokinek (IL-10) szintjének újraszabályozása érdekében, amely lerövidítheti a lefolyást és meggyorsíthatja a gyógyulást [14].

El lehet-e távolítani a kiváltó tényezőket vagy sem?

A kiváltó tényezőket, mint az epehólyag mikrolithiasisát vagy koleszterin kristályait, a magas zsírtartalmú, magas fehérjetartalmú étrendet és az alkoholfogyasztást, a kezelés és az éhezés után eltávolítottuk, a beteg általában klinikailag 1-1,5 hónap alatt felépült, a hasnyálmirigy pedig CT által normális textúrát mutatott. 1-1,5 hónap. De amikor a hiperlipidémia az indukáló tényező, akkor a lipoperoxidáció és a hasnyálmirigy-ischaemia különösen súlyos, az okot fentebb említettük, a lefolyás általában beteljesedik, mert az intravénás alkalmazásra szánt rövid hatású hipolipidémiás szer jelenleg nem érhető el, különösen azoknál, akiknek egyidejűleg zsírmájuk van, a májsejtek mitokondriumai által a zsírsav oxidációja nem fokozható, a súlyos ischaemia és a lipoperoxidáció kiterjedt hasnyálmirigy-nekrózist eredményezne, és mivel a szabad zsírsav ingerként továbbra is fennáll, számos szövődmény léphet fel, ami a kezelést még egyenletesebbé teszi nehezebb, szerencsére ez a kiváltó tényező itt ritka.