JOP. A hasnyálmirigy folyóirata

Rebecca A Levine, Matthew A Bank

Sebészeti Osztály, Trauma és Surgery Kritikus Gondozás Osztály, North Shore-Long Island zsidó egészségügyi rendszer. Manhasset, New York, USA

* Levelező szerző: Rebecca A Levine
505 West 54. St. # 313; New York, NY 10019; USA
Telefon: +1-347.351.7439
Fax: +1-248.541.1791
Email: [e-mail védett]

Megkapta 2010. szeptember 30 - Elfogadott 2010. november 22

Absztrakt

Háttér A hasnyálmirigy elszigetelt traumás sérülései rendkívül szokatlanok, és a diagnózis nehézségekbe ütközhet a késleltetett megjelenés és a tünetek finomsága miatt. Esettanulmány Olyan beteget írunk le, aki tompa hasi trauma után 24 órával jelentkezett, és a számítógépes tomográfián teljes hasnyálmirigy-nyaki átmetszést tapasztaltak, egyéb sérülés nélkül. A beteg disztális pancreatectomián és splenectomián esett át, amelyet a posztoperatív tályog bonyolított a 15. napon. Ezt perkután vízelvezetéssel kezelték, és jól felépült. Következtetés A hasnyálmirigy transzkciója társult sérülések nélkül ritkán fordul elő tompa trauma után, de pusztító kimenetelű lehet, ha nem ismerik fel. A gyanú és a korai beavatkozás magas indexe kritikus.

Kulcsszavak

Tályog; Hasnyálmirigy-eltávolítás; Sebek és sérülések

BEVEZETÉS

A tompa trauma következtében a hasnyálmirigy elszigetelt sérülései ritkák. Retroperitoneális elhelyezkedése miatt a szerv jelei és tünetei finomak lehetnek, és kihívássá tehetik az azonnali diagnózist. Míg a műtéti beavatkozás gyakran kötelező, a posztoperatív következmények gyakoriak, különösen a kezelés késleltetésével szembesülő diffúz gyulladásos és vérzéses változások esetén [1]. Beszámolunk egy olyan páciens esetéről, aki huszonnégy órával a sérülés után teljes hasnyálmirigy-nyaki átmetszést kapott. A posztoperatív tályog kiterjedt gyulladása és szövődményei ellenére jól felépült, kiemelve a korai felismerés és a gyors kezelés fontosságát ennek a szokatlan problémának.

ESETLEÍRÁS

Egy 22 éves kereskedelmi tengerész súlyosbodó hasi fájdalommal jelentkezett az ügyeleten, miután előző nap egy futballmeccs alatt erős ütést szenvedett az ellenfél térdétől. Abban az időben elhalasztotta az orvosi ellátást, de a következő 24 órában súlyos fájdalom jelentkezett, és képtelen volt elviselni az ételt vagy a vizet. Bemutatáskor a beteg normális életjelekkel volt lázas, de a vizsgálat során közepes szorongásban jelentkezett. A hasa puha volt, és diffúz érzékenységgel kissé elterjedt, a legkiemelkedőbb az epigastrium felett, lokalizált visszapattanással és őrzéssel. A laboratóriumi vizsgálatok szignifikánsak voltak 12 500 μL-1 (referencia tartomány: 3500-10 100 μL-1), emelkedett transzaminázszintek (AST 76 U/L, referencia tartomány; 19-45 U/L; ALT 127 U/L, referencia) tartomány; 9-47 U/L), valamint kifejezetten abnormális amiláz (997 U/L, referencia tartomány; 60-180 U/L) és lipáz (1971 U/L, referencia tartomány; 7-60 U/L).

A has és a medence komputertomográfiája nagy hasnyálmirigy-mentes folyadékkal és a hasnyálmirigy nyakán végzett transzkciót mutatott ki, és egyéb sérülés nélkül (1. és 2. ábra). A beteget a műtőbe vitték sürgős laparotómiára. A hasba történő belépéskor kiterjedt gyulladásos és vérzéses reakció lépett fel, amely felölelte az egész omentumot és a kisebb zsákot, eltakarva a normál anatómiát. Lehetetlennek ítélték a sérülés helyének közvetlen elülső megközelítéssel történő feltárását. Ezért a hasnyálmirigy lépét és farkát anteromediálisan mozgósítottuk, a transzplantáció helyét a felső mesenterialis erek bal oldalán tettük közzé, a disztális maradványok kiterjedt devitalizációjával együtt. A fő hasnyálmirigy-csatorna nem volt látható. Albumin-glutáraldehid műtéti ragasztót (BioGlue®; Cryolife Inc., Kennesaw GA, USA) vittünk fel a proximális csonk vágott felületére, és befejeztük a disztális pancreatectomiát és a splenectomiát. Két zárt szívócsatornát helyeztek el.

1.ábra. A has és a medence kontrasztanyaggal javított CT-vizsgálata, amely a hasnyálmirigy nyaka és a test találkozásánál mutatja a transzekciót (nyilak).

2. ábra. Nagy mennyiségű magas csillapító folyadék a kisebb zsákban és a hasnyálmirigy körül, ami vérzéses reakciónak felel meg (nyilak).

A páciens kórházi folyamata eseménytelen volt, és a műtét utáni ötödik napon hazaengedték, tolerálva az étrendet egy hasi lefolyással.

Tíz nappal később a beteg visszatért az ügyeletre, enyhe hasi fájdalom, hányás és hasmenés miatt panaszkodva 24 órán keresztül. A fennmaradó csatornát néhány nappal azelőtt eltávolították az irodában. A munka során ismételt számítógépes tomográfia során szignifikáns leukocytosis (WBC 41 600 μL-1) és többszörös peripancreaticus és subphrenicus folyadékgyülem mutatkozott. A beteget perkután vízelvezetéssel kezelték, és két hónapos követés után jól felépült.

VITA

A hasnyálmirigy sérülései ritkák, a tompa hasi traumában szenvedő betegek körülbelül 5% -ánál és a behatoló sebekkel rendelkező betegek 2-6% -ánál fordulnak elő [2]. A mechanizmustól függetlenül az izolált sérülés különösen szokatlan jelenség, mivel a hasnyálmirigy több fogékony szerkezet közelében helyezkedik el. A tompa trauma leggyakrabban az epigastriumra adott közvetlen ütés következtében következik be, mint ebben a páciensben, és ennek következtében a hasnyálmirigy nyaka a gerinchez szorul, éppen a kapu vénájától és a felső mesenterialis erektől balra. Retroperitoneális elhelyezkedése miatt a kezdeti tünetek finomak lehetnek, ami késleltetett vagy elmulasztott diagnózishoz vezethet.

A spirális kontrasztot fokozó CT-vizsgálat a kezdeti képalkotó vizsgálat a hasnyálmirigy sérülésének kimutatására stabil páciensnél. A jelentett érzékenység és specificitás aránya eléri a 80% -ot, gyanús megállapításokkal, beleértve a peripancreaticus haematomát, a folyadékot a kisebb tasakban vagy a retroperitoneumban, valamint az elülső Gerota fasciájának megvastagodását [2, 3]. Az ERCP egyértelmű képletű CT esetén javallt a fő hasnyálmirigy-csatorna folytonosságának megerősítésére vagy a sztentek gondosan kiválasztott betegeknél történő elhelyezésére.

Míg a kis zúzódások megfigyelésre alkalmasak lehetnek, a legtöbb sérülés operatív feltárást igényel, különösen a peritonitis vagy a hemodinamikai instabilitás hátterében. A kezelést három tényező szabja meg: a sérülés anatómiai helye, a fő csatorna állapota és a parenchymás károsodás mértéke. Kizárólag külső vízelvezetés ajánlott kisebb hasadások, valamint a hasnyálmirigy fejének sérülései esetén, amikor az ampulla megmaradt. Ha ampullás zavar van kiterjedt devitalizációval, általában hasnyálmirigy-duodenectomia szükséges [4].

A nyak, a test vagy a farok sérüléseit, amelyeknél a csatorna megszakad, vagy a hasnyálmirigy szélességének több mint a fele átmetsződik, mint ebben az esetben, leggyakrabban distalis pancreatectomiával kezelik [2, 4]. Míg egyes szerzők a lép megőrzésének kísérletét javasolják stabil betegeknél [5, 6], mások ezt a feladatot túl időigényesnek tartják, bizonyított haszon nélkül a felnőtt traumában [3, 7, 8]. Ezenkívül a késleltetett kezelés esetén tapasztalt kiterjedt gyulladás, amint azt leírtuk, ezt még nehezebbé teszi, és a splenectomia elvégzésének gyakran hivatkozott oka [1, 2, 5].

A hasnyálmirigy farokának megőrzését primer csatornajavítással vagy distalis pancreaticojejunostomiával szintén leírták [9, 10]. Ez a legmegfelelőbb a mesenterialis erek jobb oldalán sérült betegeknél, ahol a teljes reszekció a betegek akár 50% -ában is endokrin kompromisszumhoz vezethet [2]. Ezek az alternatívák nem voltak kivitelezhetők páciensünknél a disztális maradvány devitalizációja, valamint a csatorna elvágott végeinek azonosításának képtelensége miatt. Ezenkívül a hasnyálmirigy farokának megőrzése valószínűleg felesleges volt, mivel a transzekció az erek bal oldalán történt, és megfelelő proximális maradvány maradt.

A hasnyálmirigy csonkjának kezelése disztális reszekció után ellentmondásos. Számos technikát írtak le az irodalomban, ideértve a csatorna ligálását, a kézi varrást vagy a kapcsokat, az ultrahangos boncolást, a hálót és az omentális tapaszokat, valamint a biológiai ragasztókat és más tömítőanyagokat. Egyetlen módszer sem bizonyult jobbnak a posztoperatív fistulák vagy szivárgások megelőzésében [11, 12, 13, 14]. A Roux-en-Y pancreaticoenterostomia egy másik lehetőség, de sokan úgy vélik, hogy ennek az eljárásnak a bonyolultsága, valamint az állítólagosan magasabb szivárgási ráta miatt alkalmatlan ez traumás sérülésre [1, 3, 15]. Betegünknél a csatorna közvetlen lekötése nem volt lehetséges, és egyes szerzők megkérdőjelezik ennek a lépésnek a kezdethez való szükségességét [7, 16]. Ezenkívül úgy éreztük, hogy a bezárási módszerek többsége nem lesz életképes az ebben az esetben látható diffúz gyulladás és ödéma közepette, ezért egy kereskedelemben kapható, kedvező kimenetelű szövettömítő alkalmazását választottuk.

A posztoperatív szövődmények a betegek körülbelül 20-40% -ában fordulnak elő, de általában önmagukban korlátozottak és könnyen kezelhetők [3]. A leggyakoribb fertőző szövődmény az intraabdominális tályog, amely főként magasabb fokú sérüléseknél fordul elő, és szinte mindig perkután vízelvezetéssel oldódik meg, ahogy ebben az esetben is. További lehetséges következmények a hasnyálmirigy-sipoly, az álciszta és ritkán a posztraumás hasnyálmirigy-gyulladás [2]. A fő hasnyálmirigy-cső integritása az eredmény legfontosabb meghatározója. A diagnózis és a kezelés időzítése azonban szintén jelentős, mivel bármely késedelem a halálozás magasabb kockázatával és a posztoperatív morbiditás közel hatszoros növekedésével járhat egy jelentés szerint [1, 17]. Az itt leírt esetben a munkát és a kezelést azonnal megkezdték, de az előadás 24 órás késése komplex gyulladásos változásokat eredményezett, amelyek korlátozták műtéti lehetőségeinket, és valószínűleg hajlamosították a beteget a későbbi szövődményekre. Ennek ellenére teljesen felépült, bizonyítva a korai felismerés és beavatkozás kritikus fontosságát e szokatlan típusú sérülés esetén.